黃霖彥，鄧雪芬，張素如

中山大學附屬第一醫(yī)院惠亞醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 516081

婦科宮腔鏡檢查是一項微創(chuàng)性婦科診療技術，是用于子宮腔內(nèi)檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)窺鏡，以直觀、準確成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法，具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，已廣泛應用于婦產(chǎn)科患者[1]。由于該類手術多為日間手術，術前準備和住院時間較短，安全、舒適化醫(yī)療的需求高[2]。面對該類型手術安全、舒適化醫(yī)療的需求，現(xiàn)常采用全憑靜脈麻醉下行宮腔鏡檢查術。丙泊酚作為一種起效及代謝清除迅速的靜脈麻醉藥物，具有良好的可控性，患者清醒質(zhì)量佳，是靜脈麻醉中常用的麻醉藥物[3]。但是，其鎮(zhèn)痛效果較差，在操作疼痛刺激較為明顯時，單純泵注丙泊酚效果不佳，患者常有體動，影響手術。為減少術中患者因疼痛刺激引起的體動，常推薦聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物使用[4]。隨著阿芬太尼在中國的上市，其廣闊的應用前景為日間宮腔鏡手術患者帶來了福音[5]。阿芬太尼具有起效快、作用時間短、呼吸抑制發(fā)生率低等優(yōu)點，與丙泊酚聯(lián)合應用于宮腔鏡檢查手術是一種不錯的選擇。本研究選取2022 年9 月—2023 年9 月中山大學附屬第一醫(yī)院惠亞醫(yī)院惠亞醫(yī)院實施無痛宮腔鏡檢查術的患者150 例為研究對象，探究阿芬太尼復合丙泊酚在無痛宮腔鏡檢查術實施靜脈全身麻醉的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院實施宮腔鏡檢查手術的150 例患者，通過隨機數(shù)表法分為A1、A2 和F 組，各50 例。3 組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過，同時患者及家屬在詳細了解本研究的內(nèi)容之后自愿加入研究。

表1 3 組患者基線資料對比

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡20～45 歲；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；BMI≤30 kg/m2；術前血常規(guī)、心電圖、出凝血時間均無異常；近期無上呼吸道感染病史。

排除標準：存在麻醉禁忌者；對本研究所用藥物過敏者；既往有鎮(zhèn)痛藥、乙醇濫用史者；合并嚴重肝腎功能不全者；合并精神類疾病者；不能配合研究或中途退出者。

1.3 方法

所有患者進行手術前需要首先進行禁食禁飲?；颊哌M入手術室后為患者開放上肢靜脈通道，輸注復方乳酸林格氏液（國藥準字H19983144；規(guī)格：500 mL）5 mL/min，面罩給氧3 L/min，監(jiān)測生命體征[血壓（blood pressure, BP）、經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation, SpO2）、心電圖（electrocardiogram, ECG）和心率（heart rate,HR）]。3組分別靜注鹽酸阿芬太尼注射液（國藥準字H20203056；規(guī)格：按C21H32N6O3計，10 mL∶5 mg）5 μg/kg（A1 組）、鹽酸阿芬太尼注射液 10 μg/kg（A2 組）和枸櫞酸芬太尼注射液[國藥準字H20003688；規(guī)格：10 mL∶0.5 mg（按C22H28N2O 計）]1 μg/kg（F 組）,其中阿芬太尼和芬太尼輸注時間均＞30 s，配合丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20051842；規(guī)格：20 mL∶200 mg）把控輸注系統(tǒng)（target control infusion，TCI）3.5 μg/mL 直至改良警覺-鎮(zhèn)靜（Modified Observer's Assessment of Alertness/Sedation, MOAA/S）評分為0 分為止并以該濃度維持鎮(zhèn)靜。MOAA/S 評分標準為：5 分—用正常語調(diào)呼喚姓名反應靈敏；4 分—用正常語調(diào)呼喚姓名反應遲鈍；3 分—大聲呼喚或反復呼喚姓名才有反應；2 分—對輕微的推動和振動有反應；1分—僅對疼痛刺激有反應；0 分—對疼痛刺激無反應。補救方案：①術中患者若有明顯體動，則根據(jù)體動情況調(diào)整丙泊酚TCI 劑量至4～6 μg/mL；②若SpO2＜90%，則予托下頜，面罩加壓給氧處理。

1.4 觀察指標

分析3 組患者注藥前（T1）、睫毛反射消失時（T2）、手術開始時（T3）、手術開始1 min 時（T4）、手術結(jié)束時（T5）、恢復清醒時（T6）的平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）、HR、SpO2；丙泊酚的總用量、起效時間、意識恢復時間及手術時間；術中體動情況、呼吸抑制發(fā)生率（R＜8 次/min 或吸氧時SpO2＜93%）、術后惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)；計數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者T1～T6 時生命體征對比

T1 時，3 組患者的MAP、HR、SpO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T2～T6 時，3 組SpO2、HR 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A2 組MAP 高于其余兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3 組患者T1～T6 生命體征對比(±s)

表2 3 組患者T1～T6 生命體征對比(±s)

注：*與A1 組、F 組比較，P＜0.05。

組別A1 組（n=50）A2 組（n=50）F 組（n=50）MAP（mmHg）T1 100.1±22.7 99.8±23.2 99.6±22.9 T2 84.2±11.3（91.4±10.6）*82.7±13.7 T3 81.4±9.8（88.7±8.8）*80.5±10.3 T4 77.6±11.5（87.9±9.1）*78.2±10.8 T5 85.1±13.2（92.3±11.9）*84.6±12.4 T6 84.8±10.1（89.1±12.3）*83.3±11.6續(xù)表2組別A1 組（n=50）A2 組（n=50）F 組（n=50）續(xù)表2組別A1 組（n=50）A2 組（n=50）F 組（n=50）SpO2（%）T1 99.1±1.6 99.3±1.2 98.9±1.5 T2 97.4±2.5 97.9±1.9 97.2±1.8 T3 97.6±3.4 98.1±2.6 97.7±2.9 T4 97.7±3.2 97.9±3.0 97.7±2.9 T5 98.1±2.7 98.0±2.3 97.8±2.6 T6 97.8±3.7 98.2±2.9 98.1±2.2 HR（bpm）T6 78.5±6.1 80.3±5.9 77.7±5.8 T1 79.4±3.7 81.1±2.3 80.9±3.2 T2 70.5±5.1 73.2±4.9 71.7±4.5 T3 71.3±4.1 75.6±3.9 72.5±4.2 T4 74.5±6.1 78.3±4.9 74.4±5.2 T5 72.1±4.8 76.6±3.3 75.1±4.1

2.2 3 組患者丙泊酚總用量、起效時間、意識恢復時間及手術時間的比較

A2 組丙泊酚總用量相比于A1、F 組，用量更少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；相比于A2 組，A1 組及F 組在起效時間、意識恢復時間方面的時間較長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 3 組患者丙泊酚總用量、起效時間、意識恢復時間及手術時間比較(±s)

表3 3 組患者丙泊酚總用量、起效時間、意識恢復時間及手術時間比較(±s)

注：a與A1 組、F 組比較，P＜0.05。

組別A1 組（n=50）A2 組（n=50）F 組（n=50）手術時間（min）22.8±3.1 22.2±3.4 23.2±2.9丙泊酚總用量（mg）247.2±22.86（203.1±20.2）a 258.6±21.4起效時間（s）45.2±6.4（35.7±4.3）a 47.2±5.6意識恢復時間（min）2.6±1.1（1.2±0.6）a 2.3±1.8

2.3 3 組患者術中不良事件發(fā)生情況的比較

A2 組術中體動發(fā)生率較其余兩組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 3 組患者術中不良事件發(fā)生情況比較（n）

3 討論

如今，纖維宮腔鏡和各種連續(xù)灌流式宮腔鏡顯著降低了診斷的侵襲性，已成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法[6]。但該手術一些相關操作特別是牽拉宮頸和吸刮子宮內(nèi)膜時常引起患者較為明顯的疼痛不適，導致患者術中生命體征的波動及應激反應，從而影響機體的免疫功能，導致術后恢復緩慢[7]。因此，在進行宮腔鏡檢查術時，為保證手術安全順利進行，并降低患者因組織損傷、內(nèi)臟痛以及炎癥等因素引起的術后疼痛，術中選擇合適的麻醉藥物至關重要[8]。丙泊酚作為常用的靜脈麻醉藥物，其具有起效快，代謝迅速，蘇醒快等特點，常用于短小手術的麻醉[9]。但是，由于其鎮(zhèn)痛效果弱，需要使用較大劑量，易引發(fā)術中呼吸抑制，且術后疼痛明顯。為達到更好的麻醉效果，丙泊酚聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物使用可更好地保證手術安全順利進行[10-11]。阿芬太尼為芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，其起效快，持續(xù)時間短（1 min 起效，單次給藥效果可維持15 min），呼吸抑制發(fā)生率低，另外，阿芬太尼可減少由丙泊酚引起的血流動力學波動，保持血流動力學平穩(wěn)，在宮腔鏡手術中，與丙泊酚聯(lián)合使用可達到更好的麻醉效果。

本研究中，3 組患者均使用丙泊酚TCI 泵注，聯(lián)合使用阿芬太尼10 μg/kg 的患者在睫毛反射消失時、手術開始時、手術開始1 min 時、手術結(jié)束時以及恢復清醒時A2 組的MAP 高于其余兩組，且丙泊酚總用量為（203.1±20.2）mg 明顯低于其余兩組，術中體動發(fā)生率及意識恢復時間也同樣優(yōu)于其余兩組（P＜0.05），考慮與A1 組（阿芬太尼5 μg/kg）及F 組（芬太尼1 μg/kg）鎮(zhèn)痛不足而丙泊酚需求量增加有關。當單獨使用丙泊酚時，必要的劑量增加會導致認知功能障礙和呼吸暫停發(fā)生率的增加，而阿芬太尼作為一種半衰期短的藥物，聯(lián)合丙泊酚使用可顯著減少丙泊酚用量從而可減少認知功能障礙的發(fā)生，加快復蘇。Eberl S等[12]提出，阿芬太尼可有效抑制手術刺激引起的應激反應并呈劑量依賴性，隨著阿芬太尼劑量的增加，丙泊酚的用量[（200.1±10.2）mg]相應減少，與此同時，更高劑量組的術中體動發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。阿芬太尼聯(lián)合丙泊酚使用時，二者存在協(xié)同效應，在減少丙泊酚用量的同時發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛作用，此外，阿芬太尼還能減輕丙泊酚引起的呼吸抑制。

綜上所述，阿芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于宮腔鏡檢查術安全有效，10 μg/kg 阿芬太尼復合丙泊酚麻醉其鎮(zhèn)痛效果佳，起效時間及蘇醒時間短，丙泊酚用量少，患者術中血流動力學平穩(wěn)，術后不良反應發(fā)生率低，值得臨床推廣。