孫芳鳴 馮麗萍 童云鳳 武麗娟

食管癌是臨床常見惡性腫瘤,發(fā)病率位居國內惡性腫瘤的第5位,臨床治療以手術為主的綜合療法,實現對腫瘤及區(qū)域淋巴結的有效切除[1-2]。術后護理是影響食管癌手術療效的重要因素,而氣道管理是術后護理重點,有效氣道護理可降低肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率,加快術后康復進程[3-4]。目前,臨床根據護理規(guī)范評價食管癌術后氣道護理質量,暫未形成針對性氣道護理質量評價體系。本研究基于德爾菲法建立食管癌術后氣道護理質量評價體系,并檢驗其應用效果,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1月-12月我院收治的食管癌手術患者50例設為對照組,2021年1月-12月我院收治的食管癌手術患者50例設為觀察組。納入標準:符合食管癌臨床診斷標準[5],經病理學、影像學等檢查確診;ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級;確定行手術治療,且建立人工氣道;術前檢查無心肺功能異常。排除標準:伴有嚴重的心腦血管病變;合并肺部疾病及其他重要臟器功能異常;術中出血及休克;術后病情惡化或其他原因退出研究。對照組男性28例,女性22例;平均年齡(65.76±4.41)歲;臨床分期:Ⅰ期14例,Ⅱ期26例,Ⅲ期10例;手術時間(2.69±0.34)h;住院時間(19.56±4.98)d。觀察組男性30例,女性20例;平均年齡(67.36±3.69)歲;臨床分期:Ⅰ期12例,Ⅱ期27例,Ⅲ期11例;手術時間(2.74±0.30)h;住院時間(21.74±5.98)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求,患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1設計食管癌術后氣道護理質量評價體系初稿 (1)文獻回顧:中英文檢索數據庫包括中國知網、萬方數據庫、維普中文期刊數據服務平臺、中國期刊網、中國指南網、PubMed、美國指南網、Embase、Cochrane Library等;中文檢索樣式為“(食管癌/食管癌手術/食管癌根治術)and(呼吸道/氣道/人工氣道)and(護理/管理/護理方案/護理計劃)”,英文檢索樣式為“(esophageal cancer/esophageal cancer surgery/esophageal cancer radical resection) and (airway/airway/artificial airway) and (nursing/management/nursing program/nursing plan)”。檢索時限:建庫至2020年4月。(2)文獻篩選及資料提取:文獻納入標準,以食管癌手術患者為研究對象、研究內容以氣道護理/氣道管理為主或涉及相關內容、文獻語言為中英文,文獻有明確結論或結果,且有數據或其他證據支持、支持全文下載。排除標準,內容重復或相似文獻、質量評價為C級文獻、結論或內容明顯與臨床不符文獻。研究人員采用自制的文獻資料量表收集資料,量表包括標題、作者、護理證據、發(fā)表時間、發(fā)表文獻、下載途徑等;研究人員2人1組,獨立閱讀文獻并提取文獻資料、錄入量表,經雙人核查,如不一致,則重新閱讀、修正;根據護理指標或證據設計食管癌術后氣道護理質量評價體系,包含一級指標3個、二級指標14個、三級指標55個。

1.2.2設計專家函詢問卷 研究人員于2020年9月啟動首輪函詢問卷設計,根據同類研究確定函詢問卷結構,分為卷首語、函詢主體部分、專家情況調查3部分。(1)卷首語:介紹研究背景、目的、內容,詳細說明問卷填寫方法及注意事項;(2)函詢主體部分:護理質量評價體系中各級指標重要性評價,采取5級評分法,有“非常不重要～非常重要”5級,分值1～5分,并在對應條目后附加修改意見;(3)專家情況調查:包括一般情況調查、函詢情況調查,一般情況調查包括專家年資、職稱、學歷、研究領域等。函詢情況調查包括函詢內容熟悉程度、判斷依據,函詢內容熟悉程度分為非常不熟悉、不熟悉、一般、熟悉、非常熟悉5級,分值1～5分[6-7];函詢判斷依據有理論知識分析、同行了解、直觀判斷、實踐經驗,每項依據對函詢判斷的影響分為大、中、小3級[8-9]。

1.2.3確定專家函詢 (1)函詢專家基本資料:研究共納入18名專家組成專家組,納入標準:食管癌術后護理、人工氣道護理等相關領域工作;工作年限超過15年;副高級及以上職稱;本科及以上學歷;對研究內容感興趣并全程參與;函詢經歷≥1次。(2)開展專家函詢:于2020年10月開展專家函詢,通過電子郵件或微信向專家發(fā)送函詢問卷,單輪函詢周期為7d,發(fā)放后第6d電話或微信提醒未返回問卷專家,第7d統(tǒng)計、整理回收問卷,剔除重要性評分<3.5分、變異系數>0.25分的指標[10-11],再結合專家意見對指標進行修訂,形成第2輪函詢問卷,繼續(xù)實施函詢;通過2輪函詢后專家意見基本趨于一致,可終止函詢。

1.2.4指標權重分配 研究于2020年11月基于層次分析對護理質量評價體系中各級指標實施權重分配。先建立與方案相適應的三級層次模型,根據函詢指標重要性評分進行賦值,分值1～9分,其中1、3、5、7、9分對應“同樣重要”“稍微重要”“比較重要”“非常重要”“極為重要”,而2、4、6、8分則是中間等級[12];據此形成指標間判斷矩陣,經幾何平均法計算,確定護理質量評價體系中各指標的權重系數,并根據層次單排序、總排序確定指標權重、組合權重,如權重一致性系數<0.1,則分配合理。

1.3 應用食管癌術后氣道護理質量評價體系

1.3.1對照組采用常規(guī)護理模式 護理人員根據“食管癌診療指南”[12]及相關護理規(guī)范或要求開展護理;護理管理人員觀察臨床護理操作,記錄護士臨床護理中存在問題,并經護理會議討論確定護理改進策略,督促護士規(guī)范臨床護理操作;定期組織開展護理培訓,根據臨床護理評價及護士培訓需求確定培訓內容、方式,包括術后快速康復護理、術后氣道護理、術后并發(fā)癥預防等,以規(guī)范、統(tǒng)一護理操作;培訓結束后,開展隨堂考核,考核方式有“知識點問答”“護理操作演示”,分別為10題、4題,如護士能全部答對或正確演示操作,則考核合格。

1.3.2觀察組在對照組的基礎上采用氣道護理質量評價體系

(1)規(guī)范護理培訓:組織開展氣道護理專項培訓,根據食管癌術后氣道護理質量評價體系確定護理培訓內容,包括患者評估、氣道固定、氣道濕化、氣道吸痰及風險管理等,并根據護理質量評價體系中要求規(guī)范護士護理操作。培訓形式為思維導圖教學、現場演示教學,培訓時長為6課時;培訓結束后,現場命題考核;(2)開展護理:護理人員根據食管癌術后氣道護理質量評價體系開展氣道護理,包括氣道評估、氣道固定、氣道濕化、氣道吸痰等,并做好氣道護理記錄,對護理執(zhí)行情況進行自評,堅持“一患一表”,結束后護理管理人員收回自評表;(3)評價臨床護理:護理管理人員對照“食管癌術后氣道護理質量評價體系”評價護士操作,包括操作執(zhí)行情況、操作規(guī)范情況。如護理操作執(zhí)行且規(guī)范,以“△△”表示;護理操作執(zhí)行但不規(guī)范,以“△○”表示;護理操作未執(zhí)行,以“×”表示。間隔兩周召開一次“氣道護理總結會議”,根據護理評價、護士自評明確階段性氣道護理工作中存在的問題,并提出改進對策,督促護士落實。

1.4 評價指標

(1)氣道風險事件發(fā)生率:食管癌術后常見氣道風險事件包括肺部感染、氣管堵塞、呼吸困難、相關壓瘡[13-14],統(tǒng)計發(fā)生氣道風險事件的患者例數,并計算發(fā)生率。(2)氣道護理質量:應用2個月,采用自制的食管癌術后氣道護理質量評價量表實施評價,該量表包括氣道固定管理、氣道濕化管理、氣道吸痰管理、氣道風險管理4個維度,共25個條目。每條目采用4級評分法,分值1～4分,總分100分,分值越高表明氣道護理質量越好。該量表Cronbach's α系數為0.827。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 專家函詢結果

2.1.1函詢專家情況 (1)專家基本資料:研究共有函詢專家18名,平均年齡(46.32±7.30)歲;工作年限(18.39±3.01)年;職稱:副高級13名,正高級5名;學歷:本科8名,碩士10名;工作領域:臨床護理9名,護理管理9名。(2)專家積極性與權威性:根據函詢問卷回收率分析專家積極性,第1、2輪發(fā)放問卷分別為18、18份,回收有效問卷18、18份,有效回收率為 100%、100%;函詢專家權威系數(Cr)=[判斷依據(Ca)+熟悉程度(Cs)]/2[15],研究第1、2輪函詢中Ca分別為0.873、0.884,Cs分別為0.911、0.908,Cr分別為 0.892、0.896。(3)專家意見協(xié)調度:采用肯德爾和諧系數W、變異系數(CV)評價函詢專家意見協(xié)調程度,第1、2輪函詢肯德爾和諧系數W分別為0.368(χ2=75.392,P<0.05)、0.352(χ2=91.308,P<0.05)。

2.1.2食管癌術后氣道護理質量評價體系函詢結果,表1 通過2輪函詢對指標進行了增、刪、修訂,第1輪函詢結合指標重要性評分、變異系數刪除二級指標2個、三級指標8個,無增加指標,修訂二級指標2個、三級指標4個;第2輪函詢結合指標重要性評分、變異系數刪除二級指標1個、三級指標5個,修訂二級指標3個、三級指標6個。最終形成的氣道護理質量評價體系中包括一級指標3個、二級指標11個、三級指標42個。指標重要性評分3.84～4.32分,變異系數均<0.25。

表1 食管癌術后氣道護理質量評價體系指標內容、重要性評分及變異系數

2.2 食管癌術后氣道護理質量評價體系應用

2.2.1兩組氣道風險事件的比較,表2

表2 兩組氣道風險事件的比較

2.2.2兩組氣道護理質量評分的比較,表3

表3 兩組氣道護理質量評分的比較 (分,

3 討論

3.1 食管癌術后氣道護理質量評價體系可靠性較強

研究通過文獻檢索、德爾菲法建立食管癌術后氣道護理質量評價體系,經文獻檢索獲取其他研究護理證據,能為研究開展提供基礎保障。而專家函詢能獲取領域內專業(yè)意見,確保氣道護理質量評價體系與臨床實踐的契合度。研究選擇18名函詢專家其工作時間長、職稱高,熟悉食管癌術后氣道護理,在專業(yè)領域內具有較強的代表性,其意見能反映領域主流觀點,保證了函詢結果的可靠性。本研究結果顯示,第1、2輪函詢問卷有效回收率均為100%,提示專家在函詢中表現積極,能積極提出意見;專家權威系數分別為0.892、0.896,均大于0.8,提示專家對函詢內容熟悉,且能根據相關依據做出客觀評價,保證了函詢結果的可靠性;肯德爾和諧系數W分別為0.368(χ2=75.392,P<0.05)、0.352(χ2=91.308,P<0.05),提示函詢中專家給出意見分歧小,最終形成的護理方案可靠。

3.2 食管癌術后氣道護理質量評價體系應用效果較好

3.2.1食管癌術后氣道護理質量評價體系的應用可改進護理質量 本研究結果顯示,觀察組氣道護理質量評分高于對照組(P<0.05)。根據食管癌術后氣道護理質量評價體系規(guī)范護理培訓,確定護理培訓內容,能引導護士了解食管癌術后氣道護理的重點及難點,確保氣道護理的全面性,有助于提升護士護理操作技能,促進護理質量改進。根據食管癌術后氣道護理質量評價體系評價臨床護理工作,及時發(fā)現臨床護理中存在的問題,并據此提出改進策略、督促護士落實,形成完善的護理質量持續(xù)改進機制,可實現對食管癌術后氣道護理質量的持續(xù)改進,有助于提高護理質量。

3.2.2食管癌術后氣道護理質量評價體系的應用可降低氣道風險 本研究結果顯示,觀察組氣道風險事件發(fā)生率為2.00%,低于對照組的18.00%(P<0.05)。根據食管癌術后氣道護理質量評價體系開展護理工作,護理方案涉及臨床評估、氣道濕化、氣道吸痰、壓瘡管理、堵管管理等,能促使氣道濕化、氣道吸痰、壓瘡管理、堵管管理等相關護理措施切實執(zhí)行,督促護士按方案規(guī)范開展護理操作,不僅可優(yōu)化臨床護理質量,還能降低氣管堵塞風險,減少肺部感染、相關壓瘡的發(fā)生。黨新臣等[16]研究顯示,食管癌患者術后肺部感染發(fā)生率為29.19%,且其發(fā)生的危險因素有年齡、BMI、糖尿病、吸煙史、手術時間等。本研究建立的食管癌術后氣道護理質量評價體系提出要“正確選擇吸痰管、把握吸痰最佳時機、選擇合適的吸痰方法、加強痰液觀察”,并強調及時拔管,以確保氣道內痰液及時排出,降低肺部感染危險因素的影響,減少肺部感染事件。此外,本研究設計的食管癌術后氣道護理質量評價體系通過“監(jiān)、管一體”實施壓瘡、氣管堵塞管理,提出了風險評估、癥狀監(jiān)測方法,明確了相應護理措施,有助于盡早發(fā)現風險并及時干預,將風險控制在最小范圍內。

綜上所述,本研究建立的食管癌患者術后氣道護理質量評價體系內容全面、結構完整,且方案可靠性表現出色。其在食管癌患者術后護理中的應用,能規(guī)范臨床護理、提高護理質量,減少氣道風險事件發(fā)生。