李 強(qiáng) 曹梅娟

我國(guó)老年人口2020年末突破2.6億,人均預(yù)期壽命提高至77.9歲,人口老齡化已成為我國(guó)顯著的社會(huì)特征[1]。雖然人均預(yù)期壽命有所提高,但健康壽命的改善速度未能匹配壽命增長(zhǎng)速度,導(dǎo)致延長(zhǎng)的生命中更多是不健康壽命[2]。在以疾病為導(dǎo)向轉(zhuǎn)向以功能和生命過(guò)程為導(dǎo)向的健康老齡化策略的背景下,打破傳統(tǒng)疾病診療模式轉(zhuǎn)而維持與恢復(fù)老年人的功能狀態(tài)成為當(dāng)前老年醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織(WHO)提出內(nèi)在能力的概念,其定義為一個(gè)人可以利用所有身體和心理能力的總和[3]。證據(jù)表明,內(nèi)在能力損傷早于年齡相關(guān)疾病或癥狀的出現(xiàn),是未來(lái)生活中后續(xù)護(hù)理依賴和不良健康事件的有效預(yù)測(cè)因子[4]。本文對(duì)老年人內(nèi)在能力現(xiàn)狀及影響因素研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以促進(jìn)健康老齡化的進(jìn)一步發(fā)展。

1 內(nèi)在能力的內(nèi)涵及發(fā)展

1.1 內(nèi)在能力的提出

2015年WHO在《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》中闡述了健康老齡化的新愿景,報(bào)告將健康老齡化定義為:發(fā)展和維持老年人健康生活所需的功能發(fā)揮的過(guò)程[3],功能發(fā)揮是指人們能夠按照自身偏好和觀念來(lái)行動(dòng)和生活的健康相關(guān)屬性,其核心取決于個(gè)體的內(nèi)在能力、相關(guān)環(huán)境特征及它們之間的相互作用。WHO認(rèn)為,社會(huì)各個(gè)層面的行動(dòng)對(duì)于促進(jìn)健康老齡化至關(guān)重要,但重新調(diào)整衛(wèi)生系統(tǒng)以建立和維持成年人在生命后半期的內(nèi)在能力已被確定為當(dāng)務(wù)之急[5]。

1.2 內(nèi)在能力的內(nèi)涵

既往對(duì)老年人健康的研究更多是關(guān)注于衰老的易損性及能力的喪失等負(fù)性因素。如對(duì)衰弱的研究,雖然促進(jìn)了以人為中心的護(hù)理計(jì)劃的發(fā)展,助力制定針對(duì)性的護(hù)理健康策略,以減緩或阻止機(jī)體功能喪失,但因聚焦于老年人的缺陷,被描述為與健康相關(guān)的消極屬性,賦予了老年人更多的與年齡相關(guān)的個(gè)人疾病恥辱感。在新的健康老齡化模式下,我們必須摒棄使用實(shí)際年齡或疾病為切入點(diǎn),以一個(gè)變革性的框架來(lái)考慮老年人的健康狀況,肯定老年人功能和價(jià)值實(shí)現(xiàn)等積極屬性,WHO為此提出內(nèi)在能力的新概念。Cesari等[6]以《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》框架為基礎(chǔ),結(jié)合現(xiàn)有證據(jù),確定了五個(gè)內(nèi)在能力維度(運(yùn)動(dòng)、活力、認(rèn)知、心理和感覺)作為控制和維持老年人內(nèi)在能力的關(guān)鍵;Beard等[7]在老齡化縱向研究中評(píng)估步行速度、握力、用力呼氣容積、生物標(biāo)志物、感覺、心理、認(rèn)知功能和睡眠等與工具性日?；顒?dòng)能力及日?；顒?dòng)能力之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)由心理、感覺、認(rèn)知、活力和運(yùn)動(dòng)組成的多維度模型,可以準(zhǔn)確有效評(píng)價(jià)老年人的功能能力;WHO在進(jìn)行專家會(huì)議、文獻(xiàn)綜述和實(shí)證試驗(yàn)研究后[8]提出,認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、感覺、心理和活力可作為構(gòu)成內(nèi)在能力的五個(gè)維度。目前,對(duì)內(nèi)在能力內(nèi)涵的實(shí)證分析及其可能結(jié)構(gòu)的清晰理解仍然不足,需在更多的實(shí)證研究下探索與完善。

1.3 內(nèi)在能力作為新測(cè)評(píng)指標(biāo)的發(fā)展

2017年和2019年,WHO相繼發(fā)布了老年人整合照護(hù)(ICOPE)手冊(cè):《社區(qū)采取干預(yù)措施處理老年人內(nèi)在能力下降問(wèn)題指南》[9]和《初級(jí)保健中以人為本的評(píng)估和路徑指南》[10]。指南為衛(wèi)生和保健工作者提出了13項(xiàng)基于證據(jù)的維持和改善內(nèi)在能力建議,推薦成熟的量表或問(wèn)卷作為測(cè)量?jī)?nèi)在能力各維度水平的工具。通過(guò)ICOPE篩查檢測(cè)可能由內(nèi)在能力下降而造成不良健康結(jié)局的老年人,再經(jīng)由社區(qū)層面的健康和社會(huì)關(guān)懷干預(yù),可改善或維持支持健康老齡化的內(nèi)在能力和功能能力,降低不良健康結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2019年,Ma等[11]將ICOPE篩查在我國(guó)老年人群中進(jìn)行應(yīng)用驗(yàn)證,證實(shí)是檢測(cè)中國(guó)樣本內(nèi)在能力水平的可靠工具,有望大規(guī)模使用。

2 內(nèi)在能力的流行病學(xué)研究

2.1 橫斷面研究

目前,由于缺乏統(tǒng)一性與可操作性的內(nèi)在能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系與最佳內(nèi)在能力的關(guān)鍵界值,導(dǎo)致內(nèi)在能力研究在工具的選擇、指標(biāo)的判定及內(nèi)在能力水平上存在較大的差別。Chew等[12]研究發(fā)現(xiàn),老年人內(nèi)在能力在認(rèn)知、心理、運(yùn)動(dòng)和活力維度的損傷率分別為25%、14%、33% 和 30%;Leung等[13]對(duì)304名≥60歲老年人的研究顯示,內(nèi)在能力損傷率為72.7%;在INSPIRE ICOPE-CARE項(xiàng)目中的755名≥60歲老年患者中[14],92.6%的個(gè)體至少有一種內(nèi)在能力損傷;Gutiérrez-Robledo等[15]應(yīng)用全球老齡化與成人健康研究(SAGE)數(shù)據(jù)描述墨西哥老年人的內(nèi)在能力水平,在12459名≥50歲老年人中,87.8% 的個(gè)體出現(xiàn)內(nèi)在能力損傷;王海妍等[16]采用ICOPE工具對(duì)北京236 名≥60歲社區(qū)老年人進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示內(nèi)在能力較好的占55.9%;Ma等[17]基于中國(guó)老年綜合評(píng)估研究數(shù)據(jù)的二次分析表明,5823名≥60歲社區(qū)老年人的內(nèi)在能力損傷率為39.9%。通過(guò)對(duì)內(nèi)在能力的研究,發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)老年人的內(nèi)在能力水平存在一定差距。

2.2 縱向研究

國(guó)內(nèi)外對(duì)內(nèi)在能力的縱向研究集中于對(duì)內(nèi)在能力與不良健康結(jié)局間關(guān)系以及對(duì)內(nèi)在能力損傷模式、變化軌跡和功能狀態(tài)的研究,為實(shí)現(xiàn)透過(guò)生命歷程的視角縱向觀察個(gè)人的內(nèi)在能力,并在關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)采取針對(duì)性干預(yù)措施提供了參考基礎(chǔ)。Pages等[18]通過(guò)對(duì)693名≥70歲老年患者的動(dòng)態(tài)評(píng)估去探索醫(yī)療保健成本與內(nèi)在能力間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)和心理維度的損傷與高額醫(yī)療保健成本顯著相關(guān)(OR=1.48、1.27、1.28);Locquet等[19]在探究?jī)?nèi)在能力與死亡風(fēng)險(xiǎn)間關(guān)系的研究中,通過(guò)5年隊(duì)列觀察,證明較好的活動(dòng)和心理能力與低死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)(HR=0.45、0.56);Yu等[20]在利用潛在類別分析756名≥60歲老年人內(nèi)在能力時(shí),發(fā)現(xiàn)了三種內(nèi)在能力損傷模式;Salinas-Rodríguez等[21]利用生長(zhǎng)混合模型對(duì)2735名≥50歲老年人內(nèi)在能力進(jìn)行縱向研究,最終確定了急劇下降的低基線軌跡、略微下降的中等基線軌跡及適度增加的高基線軌跡三種內(nèi)在能力變化軌跡。

3 內(nèi)在能力的影響因素

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素

年齡和文化程度是影響內(nèi)在能力的重要因素,國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明,內(nèi)在能力損傷率隨年齡的增長(zhǎng)而增加,低文化水平人群更容易發(fā)生內(nèi)在能力損傷。墨西哥學(xué)者對(duì)以往數(shù)據(jù)的二次分析發(fā)現(xiàn)[16],不同內(nèi)在能力水平老年人的年齡、受教育年限存在差異;Beard等[7]對(duì)社區(qū)老年人研究顯示,相對(duì)于其他人群,不存在內(nèi)在能力損傷的老年人年齡更小、文化程度更高;Lu等[22]在香港開展的內(nèi)在能力流行病學(xué)研究顯示,隨著時(shí)間的推移,老年人的內(nèi)在能力逐漸下降且文化程度較低的老年人內(nèi)在能力下降的幅度更快。多數(shù)研究表明,不同內(nèi)在能力水平的人群在性別上存在差異,女性內(nèi)在能力損傷率高于男性。Gutiérrez-Robledo等[23]研究顯示,在相同年齡段的老年人中,女性內(nèi)在能力評(píng)分較低的幾率比男性高72%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;中國(guó)老年綜合評(píng)估研究[17]和中國(guó)臺(tái)灣老齡化縱向研究[24]的數(shù)據(jù)也表明,女性內(nèi)在能力損傷率較男性高;此外,Yeung等[25]研究顯示,男性比女性更容易觀察飲食模式與內(nèi)在能力間的相關(guān)性。Zhao等[26]在對(duì)社區(qū)老年人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),未婚/喪偶的老年人更容易出現(xiàn)內(nèi)在能力的損傷;但研究發(fā)現(xiàn)不同內(nèi)在能力水平的人群在婚姻狀況方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13];此外,種族、居住地、經(jīng)濟(jì)狀況也是健康狀況中很重要的因素,但較少研究報(bào)道對(duì)內(nèi)在能力的影響。研究指出[23],社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件水平與內(nèi)在能力呈顯著正相關(guān);基于六個(gè)國(guó)家老年人握力的研究顯示[27],平均握力存在巨大的跨國(guó)差異,印度和墨西哥老年人的握力遠(yuǎn)低于中國(guó)、加納、俄羅斯和南非。握力作為內(nèi)在能力重要的預(yù)測(cè)因子且作為各維度相互關(guān)聯(lián)的重要標(biāo)志,較弱的握力反映了較差的內(nèi)在能力,并導(dǎo)致老年人功能能力的下降[28]。

3.2 軀體健康因素

老年人身體機(jī)能減退,慢性病、握力、生物標(biāo)志物的出現(xiàn)均可對(duì)內(nèi)在能力產(chǎn)生影響。Leung等[13]研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)在能力損傷的人群更有可能出現(xiàn)日常生活能力缺陷,且更易合并高血壓;Ramírez-Vélez等[29]調(diào)查發(fā)現(xiàn),握力是老年人內(nèi)在能力、功能能力和死亡率下降的有力預(yù)測(cè)指標(biāo),具有最佳握力的老年人具有更好的內(nèi)在能力;英國(guó)老齡化縱向研究[7]表明,患有慢性病老年人的內(nèi)在能力顯著降低,且不同慢性病對(duì)內(nèi)在能力的影響不同,其中癡呆癥的影響最大。生物標(biāo)志物作為正常生物學(xué)過(guò)程、致病過(guò)程或?qū)χ委煾深A(yù)的藥理反應(yīng)指標(biāo),相對(duì)于其他外部因素,對(duì)內(nèi)在能力的影響更為直接且更早、更客觀地識(shí)別內(nèi)在能力損傷的高危人群。Lin等[30]通過(guò)對(duì)老年人的血清同型半胱氨酸(Hcy)含量與內(nèi)在能力間的研究,發(fā)現(xiàn)內(nèi)在能力隨著Hcy的升高而降低;臺(tái)灣社會(huì)環(huán)境和衰老生物標(biāo)志物研究[24]數(shù)據(jù)表明,高白細(xì)胞介素-6、高E-選擇素、低血清白蛋白和低葉酸與內(nèi)在能力顯著負(fù)相關(guān);此外,長(zhǎng)壽和健康老齡化研究[23]發(fā)現(xiàn),隨著異常生物標(biāo)志物種類的增加,老年人的內(nèi)在能力逐漸惡化。

3.3 心理社會(huì)因素

孤獨(dú)感和社會(huì)脆弱嚴(yán)重影響老年人內(nèi)在能力水平及生活質(zhì)量。一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)[13],自我感覺孤獨(dú)和社交活動(dòng)較少的老年人具有顯著降低的內(nèi)在能力;一項(xiàng)縱向調(diào)查結(jié)果顯示[31],社會(huì)脆弱與內(nèi)在能力緊密相關(guān),特別是對(duì)于認(rèn)知、心理和活力維度,且男性的內(nèi)在能力較女性更容易受到社交脆弱的影響;Stephens等[32]研究表明,適老化設(shè)計(jì)的居住環(huán)境和年齡友好的社區(qū)氛圍,為老年人的出行、鍛煉、社會(huì)參與等創(chuàng)造了便利條件,對(duì)內(nèi)在能力的活動(dòng)、認(rèn)知能力等有促進(jìn)作用。

3.4 飲食模式

飲食模式與健康結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)已被廣泛探索,但尚未展開針對(duì)營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)與內(nèi)在能力間的研究。一項(xiàng)針對(duì)666名≥60歲老年人飲食模式與內(nèi)在能力軌跡之間的研究顯示[33],水果、蔬菜和富含蛋白質(zhì)的飲食模式與內(nèi)在能力評(píng)分呈正相關(guān),糖和脂肪飲食模式與內(nèi)在能力呈負(fù)相關(guān)。在富含蛋白質(zhì)的飲食模式中,動(dòng)物蛋白攝入量的百分比與內(nèi)在能力呈顯著正相關(guān);一項(xiàng)針對(duì)3730名≥65歲老年人飲食模式與內(nèi)在能力關(guān)聯(lián)的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)[25],男性內(nèi)在能力與沖繩飲食及肉和魚飲食模式呈正相關(guān),而未觀察到飲食模式與女性內(nèi)在能力間的相關(guān)性。因此,在改善飲食和內(nèi)在能力的策略時(shí)應(yīng)考慮性別差異,識(shí)別和促進(jìn)老年人的健康飲食模式。

4 思考與展望

4.1 多領(lǐng)域的內(nèi)在能力研究視角有待拓展

目前,對(duì)國(guó)內(nèi)外內(nèi)在能力的研究尚未成熟,國(guó)外研究主要關(guān)注內(nèi)在能力的流行病學(xué)特征及對(duì)不良健康結(jié)局的影響,缺乏對(duì)內(nèi)在能力損傷病因及病理生理機(jī)制的研究,也未對(duì)五維內(nèi)在能力間的動(dòng)態(tài)相互作用及最佳內(nèi)在能力的關(guān)鍵界值達(dá)成共識(shí)。國(guó)內(nèi)對(duì)內(nèi)在能力研究主要是基于先前的大型研究數(shù)據(jù)的二次分析和對(duì)部分地區(qū)老年人的研究分析,數(shù)據(jù)時(shí)效性和普適性存在一定的局限,尚缺乏廣泛及不同地區(qū)的相關(guān)研究的開展,豐富和完善該領(lǐng)域的研究顯得尤為迫切。今后需要在開展針對(duì)內(nèi)在能力的大型流行病學(xué)研究基礎(chǔ)上,探索內(nèi)在能力損傷的根本機(jī)制與病理生理基礎(chǔ),了解老年人內(nèi)在能力水平及其照護(hù)需求,深化內(nèi)在能力領(lǐng)域的探索研究以制定合理的個(gè)體化內(nèi)在能力干預(yù)護(hù)理措施。將內(nèi)在能力的概念納入社區(qū)和醫(yī)院環(huán)境中作為常規(guī)健康評(píng)估的一部分,為實(shí)現(xiàn)健康老齡化,提供更加積極的策略。

4.2 標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)在能力測(cè)量工具有待開發(fā)

掌握內(nèi)在能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法,構(gòu)建內(nèi)在能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)在能力動(dòng)態(tài)變化掌控的基礎(chǔ)。盡管早期研究?jī)?nèi)在能力概念構(gòu)建的健康老齡化框架有一定指導(dǎo)性,但對(duì)于已有的用于測(cè)量單一維度的評(píng)估工具如何計(jì)算分?jǐn)?shù)以得出具有代表性的內(nèi)在能力綜合指數(shù),人們?nèi)狈沧R(shí)。Koivunen等[34]研究表明,內(nèi)在能力各維度范疇并非孤立存在,而是相互作用和相互影響,特定維度的權(quán)重需從基于證據(jù)和概念的綜合共識(shí)中獲得。今后,內(nèi)在能力的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量工具和各維度的權(quán)重系數(shù)尚待進(jìn)一步研究,需要進(jìn)一步驗(yàn)證內(nèi)在能力概念,建立標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)在能力量化程序,可采用患者自我報(bào)告、基于性能的測(cè)試和生物標(biāo)志物結(jié)合的方式開展內(nèi)在能力流行病學(xué)、護(hù)理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等多領(lǐng)域的研究。

4.3 充分發(fā)揮內(nèi)在能力干預(yù)在健康管理中的作用

內(nèi)在能力這一概念尚處于發(fā)展中,國(guó)內(nèi)外對(duì)于內(nèi)在能力的干預(yù)性研究較少,但以改善老年人內(nèi)在能力為指導(dǎo)的健康干預(yù)措施在提高老年人健康狀況方面已取得了良好的效果。因此,將維持與提高老年人內(nèi)在能力[35-36]作為健康管理的新方案,將特定時(shí)間點(diǎn)疾病診斷轉(zhuǎn)移到監(jiān)測(cè)個(gè)體生命過(guò)程中內(nèi)在能力的軌跡,基于細(xì)化測(cè)量和定期監(jiān)測(cè)在出現(xiàn)不良健康結(jié)果及功能衰退前及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)在能力損傷,并進(jìn)行早期個(gè)體化干預(yù),以延緩甚至逆轉(zhuǎn)發(fā)生功能下降和照護(hù)依賴的進(jìn)程。內(nèi)在能力的研究為老年人健康管理提供了新思路與新理念,是實(shí)現(xiàn)“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展提出的積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、實(shí)現(xiàn)健康老齡化的關(guān)鍵。