丁 麗 樂(lè) 云 程建蘭 萬(wàn)小微 于曉明

腦卒中患病率及死亡率逐年上升,其發(fā)生主要由于腦組織的梗死,梗死部位不同,癥狀也有所差異。腦卒中患者常出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、認(rèn)知功能等障礙,其功能障礙嚴(yán)重影響患者的日常生活[1-3]。衰弱是指生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)。其涉及多系統(tǒng)病理、生理變化,包括神經(jīng)、肌肉、代謝及免疫系統(tǒng)等。衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程,且是可逆的[4-5]。因此,有效識(shí)別腦卒中患者衰弱的影響因素并早期、及時(shí)進(jìn)行干預(yù)對(duì)患者的預(yù)后具有積極影響。Nomogram是將多因素回歸分析結(jié)果,采用圖形方式表現(xiàn),將多個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行整合,并采用帶有刻度的線段,按照一定的比例繪制在同一平面上,以表達(dá)預(yù)測(cè)模型中各個(gè)變量之間的相互關(guān)系[6]。本研究構(gòu)建腦卒中后衰弱的Nomogram預(yù)測(cè)模型及驗(yàn)證預(yù)測(cè)效果,旨在為臨床提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年1月-2023年1月我院收治的腦卒中患者132例,根據(jù)衰弱篩查Frail量表分為衰弱組83例和非衰弱組49例。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)年齡40～85歲;(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病前存在衰弱;(2)患有精神疾病;(3)合并惡性腫瘤;(4)伴營(yíng)養(yǎng)吸收障礙。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

通過(guò)查閱病歷、面對(duì)面交流、問(wèn)卷調(diào)查等方式收集兩組患者一般資料,包括年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、多重用藥、首發(fā)腦卒中、高血壓、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、入院NIHSS評(píng)分、抑郁情緒。NIHSS包括感知功能、意識(shí)水平、視力及專(zhuān)注力、語(yǔ)言功能、肢體功能協(xié)調(diào)性等,總分0～42分,分值越低表明神經(jīng)功能越好[8]。采用衰弱篩查Frail量表[9]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表包含生理、環(huán)境、認(rèn)知、心理、社會(huì)5個(gè)維度,共26個(gè)條目?；卮稹笆恰睘?分,“否”為0分,總分為0～26分。≥9分為存在衰弱,反之為不存在衰弱。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腦卒中后患者發(fā)生衰弱影響因素的單因素分析,表1

表1 腦卒中患者發(fā)生衰弱影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,兩組年齡、首發(fā)腦卒中、高血壓、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、入院NIHSS評(píng)分及抑郁情緒比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 腦卒中后患者發(fā)生衰弱影響因素的多因素Logistic回歸分析,表2～3

表2 變量賦值

表3 腦卒中后患者發(fā)生衰弱影響因素的多因素Logistic回歸分析

以患者發(fā)生衰弱為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,年齡、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、入院NIHSS評(píng)分及抑郁情緒為腦卒中患者發(fā)生衰弱的影響因素(P<0.05)。

2.3 腦卒中后患者發(fā)生衰弱的Nomogram預(yù)測(cè)模型構(gòu)建,圖1

圖1 腦卒中后患者發(fā)生衰弱的Nomogram預(yù)測(cè)模型

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建腦卒中后衰弱的Nomogram預(yù)測(cè)模型,該預(yù)測(cè)模型納入了年齡、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、入院NIHSS評(píng)分及抑郁情緒。臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí),可根據(jù)患者資料對(duì)應(yīng)各因素對(duì)因變量的影響程度賦分,各因素得分相加總分可根據(jù)圖1中的概率。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型:Logit(P)=-14.205+0.126×年齡+1.454×糖尿病+2.570×營(yíng)養(yǎng)不良+2.964×入院NIHSS評(píng)分+2.731×抑郁情緒。

2.4 腦卒中后患者發(fā)生衰弱的Nomogram預(yù)測(cè)模型效能檢驗(yàn),圖2～3

圖2 模型的ROC曲線

圖3 模型的校正曲線

H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示,χ2=7.133,P=0.522,ROC曲線下面積為0.928(95%CI:0.881～0.976),靈敏度為84.30%,特異度為89.80%。表明該模型擬合優(yōu)度良好,具有較好的預(yù)測(cè)效能。選擇2022年7月-2023年1月收治的腦卒中患者60例,預(yù)測(cè)26例患者發(fā)生衰弱,實(shí)際發(fā)生衰弱21例,預(yù)測(cè)34例未發(fā)生衰弱,實(shí)際未發(fā)生衰弱29例,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為83.33%。

3 討論

3.1 腦卒中后患者發(fā)生衰弱的影響因素分析

本研究結(jié)果顯示,年齡、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、入院NIHSS評(píng)分以及抑郁情緒均為腦卒中患者發(fā)生衰弱的影響因素(P<0.05)。張寧等[10]報(bào)道,長(zhǎng)期高血糖可引起患者骨骼肌線粒體功能障礙及微血管病變,造成衰弱。因此,需對(duì)腦卒中合并高血糖患者進(jìn)行干預(yù),并制定個(gè)體化的血糖控制,既要控制血糖,還要注重營(yíng)養(yǎng)[11]。蒲虹杉等[12]報(bào)道,衰弱與營(yíng)養(yǎng)、肌少癥息息相關(guān),三者之間相互影響,相互促進(jìn)。總消耗量下降可引起患者攝入量減少,進(jìn)而造成患者營(yíng)養(yǎng)不良。而營(yíng)養(yǎng)不良可降低肌肉質(zhì)量,引發(fā)患者肢體功能障礙,造成失能、跌倒等,加速衰弱的進(jìn)展。臨床可通過(guò)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),減少肌肉質(zhì)量的下降,降低衰弱發(fā)生率。因此,需提高對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)注度,注重飲食調(diào)節(jié)、科學(xué)喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[13]。身體機(jī)能隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸衰退,腦卒中患者多器官功能減退,免疫功能退化,機(jī)體無(wú)法對(duì)外界不良刺激進(jìn)行有效防御,最終導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。入院NIHSS評(píng)分已被證實(shí)可作為腦卒中預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[14]。NIHSS評(píng)分較高時(shí),表明患者神經(jīng)損傷較嚴(yán)重,且伴有其他功能受損,加重衰弱的進(jìn)展。因此,對(duì)于入院NIHSS評(píng)分較高的患者需重點(diǎn)關(guān)注,改善患者神經(jīng)功能,降低衰弱的發(fā)生率。抑郁可導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙,加重衰弱的發(fā)生。抑郁患者活動(dòng)量減少、食欲下降、攝入量減少,降低肌肉質(zhì)量,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良;對(duì)治療產(chǎn)生消極情緒,加重病情,加速衰弱的進(jìn)展。因此,需對(duì)抑郁情緒患者進(jìn)行心理干預(yù),改善患者抑郁情緒,降低衰弱發(fā)生率。

3.2 腦卒中后患者發(fā)生衰弱的Nomogram預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效能較好

本研究構(gòu)建腦卒中后衰弱的Nomogram預(yù)測(cè)模型,臨床實(shí)際應(yīng)用中,醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)其計(jì)算腦卒中患者發(fā)生衰弱的概率。并根據(jù)影響因素制定干預(yù)措施,有效改善患者的治療與預(yù)后。此外,本研究對(duì)該模型進(jìn)行了驗(yàn)證,結(jié)果顯示,H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示,χ2=7.133,P=0.522,ROC曲線下面積為0.928(95%CI:0.881～0.976),靈敏度為84.30%,特異度為89.80%,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為83.33%。模型校正曲線總體較理想,表明該模型擬合度良好,具有較好的預(yù)測(cè)效能及較高的臨床價(jià)值。

綜上所述,腦卒中后患者衰弱的發(fā)生受多重因素影響,根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建腦卒中后衰弱的Nomogram預(yù)測(cè)模型具有較高的臨床價(jià)值。但本研究具有一定的局限性,且為單中心研究、樣本量較少,且納入的因素較少。因此,后續(xù)研究可擴(kuò)大樣本量、行多中心研究、擴(kuò)大納入因素。