朱林松，戴俊

江蘇省高郵市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科，江蘇高郵 225631

股骨粗隆間骨折隨著年齡的增加而逐漸增加，并已成為一個公共衛(wèi)生問題[1]，跌倒、骨質(zhì)疏松是骨折的主要原因[2]，保守治療，患者需臥床時間長，容易引起髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、下肢外旋等情況發(fā)生，并且容易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、血栓形成等并發(fā)癥。因此目前臨床多采用手術(shù)治療，減少并發(fā)癥發(fā)生以及降低致死風險，最終提高患者生存周期及生活質(zhì)量[3]。為了對動力髖螺釘（dynamic hip screw, DHS）與股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximalfemoralnail antirotation, PFNA）的治療方法進行研究，本文對2020 年1月—2022 年6 月江蘇省高郵市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的84 例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進行回顧性研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院收治的84 例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，按照治療方法分組，分為DHS 組（42 例）和PFNA 組（42 例）。DHS 組中男20 例，女22 例；年齡62～90 歲，平均（73.8±11.5）歲；合并疾病：高血壓21 例，糖尿病15 例。PFNA 組中男19 例，女23 例；年齡63～92 歲，平均（74.1±11.3）歲；合并疾?。焊哐獕?0 例，糖尿病16 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡≥60 歲；②知情同意；③經(jīng)影像學檢查符合股骨粗隆間骨折診斷標準。

排除標準：①存在手術(shù)禁忌證者；②合并惡性腫瘤者；③患者有嚴重精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 DHS 組 硬膜外麻醉或全麻，仰臥位，患髖部墊高，取股骨上段外側(cè)切口約5～7 cm，C 型臂機透視下復位滿意，在大粗隆頂點下方2～3 cm 處，DHS 角度導向器引導下，置入導針，進針深度達股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm 左右，C 型臂機透視下觀察導針位置滿意后，用DHS 三聯(lián)擴張器擴孔攻絲，置入適合的動力髖螺釘及套筒鋼板規(guī)范固定，放置引流管，沖洗逐層關(guān)閉切口，術(shù)后1～2 d 拔出引流管，術(shù)后第3 周進行屈髖屈膝訓練，輔助CPM 鍛煉。

1.3.2 PFNA 組 硬膜外麻醉或全麻，仰臥位，患髖部墊高后復位，取大粗隆頂點近端外側(cè)切口3～5 cm。進針點：正位位于大粗隆頂點，側(cè)位位于大粗隆的前1/3 和后2/3 交界處；進針方向：向內(nèi)稍向前。選好進針點開口，置入導針，透視下確認導針位置滿意，近端依次擴髓，根據(jù)髓腔大小選擇主釘型號，主釘順孔插入，透視下調(diào)整并確定深度，安裝瞄準器，股骨頸內(nèi)置入導針，透視確認位置，進針深度達到關(guān)節(jié)面下5～10 mm 左右，擴孔后，打入旋轉(zhuǎn)刀片，擰入鎖定螺釘，遠端擰入交鎖螺釘，安裝主釘近端尾帽。待內(nèi)固定穩(wěn)定并且骨折的復位效果良好后，使用生理鹽水進行沖洗，并將每層切口進行關(guān)閉。術(shù)后患者均使用抗感染和抗凝的藥物進行相應(yīng)的治療。術(shù)后2～3 d 始行被動屈膝、屈髖等功能訓練，術(shù)后2 周扶雙拐不負重下地活動，術(shù)后每4～6 周攝片復查，根據(jù)骨折愈合情況逐漸棄拐行走。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術(shù)指標 基本包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間還有骨折愈合時間。

1.4.2 治療優(yōu)良率 出院后隨訪1 次/月，采用術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能（Harris hip score，Harris）評分。Harris評分滿分100 分，優(yōu)：90～100 分；良：80～＜90 分；可：70～＜80 分；差：＜70 分，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組患者髖內(nèi)翻畸形、術(shù)后肢體短縮、螺釘切割內(nèi)固定松動等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

使用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料表示方法是例數(shù)（n）和率（%），檢驗方法是χ2檢驗，計量資料（正態(tài)分布）表示方法是（±s），檢驗方法是t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

PFNA 組手術(shù)時間、骨折愈合時間、住院時間較DHS 組短，PFNA 組術(shù)中出血量較DHS 組少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較(±s)

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2.2 兩組患者治療優(yōu)良率比較

PFNA 組治療的優(yōu)良率較DHS 組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后優(yōu)良率比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

PFNA 組1 例患者發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，DHS 組2 例發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，1 例下肢肢體縮短，3 例螺釘切割內(nèi)固定松動，PFNA 組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折之一，據(jù)統(tǒng)計，我國老年人群的股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[4]，并且老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，因此，患者身體條件允許的情況下應(yīng)盡早手術(shù)治療，避免長時間臥床帶來的嚴重并發(fā)癥[5]。我們在臨床工作中，對年齡大、體質(zhì)差、合并基礎(chǔ)疾病的股骨粗隆間骨折患者，重視圍手術(shù)期處理，聯(lián)合內(nèi)科、麻醉科會診，能耐受手術(shù)者均盡快手術(shù)。隨著快速康復理論引入臨床，患者術(shù)后可早期下床活動，減少臥床相關(guān)并發(fā)癥及病死率。目前手術(shù)治療已經(jīng)成為股骨粗隆間骨折的首選治療方法[6-7]。

股骨粗隆間骨折常用的手術(shù)治療方法有2 種：切開復位DHS 內(nèi)固定術(shù)，閉合復位PFNA 內(nèi)固定術(shù)。DHS 是通過動力螺釘滑動加壓，增加骨折部的穩(wěn)定性，促進骨折愈合，允許患者早期部分負重，是偏心型髓外固定，對大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的完整性要求較高。其缺點：創(chuàng)傷大，失血多，骨膜破壞，可導致骨折不愈合、股骨頸短縮、髖內(nèi)翻；抗旋轉(zhuǎn)強度較低，骨折斷端易旋轉(zhuǎn)移位；不穩(wěn)定骨折，股骨距和股骨大粗隆外側(cè)壁不能提供有效的支撐，應(yīng)力集中釘板結(jié)合部易導致螺釘過度滑動，繼而出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、螺釘切割股骨頭頸以及鋼板螺釘斷裂等現(xiàn)象，老年骨質(zhì)疏松進一步影響內(nèi)固定松動、螺釘滑退，導致內(nèi)固定失效。臨床研究表明：穩(wěn)定性股骨粗隆骨折可以應(yīng)用DHS 固定，不穩(wěn)定性股骨粗隆骨折，尤其伴骨質(zhì)疏松者，不宜應(yīng)用DHS 固定。PFNA 為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其設(shè)計更符合解剖學和生物力學，具有創(chuàng)傷小，固定牢靠，同時達到早期離床活動及功能鍛煉，降低并發(fā)癥等優(yōu)點，更適用于老年骨質(zhì)疏松癥、不穩(wěn)定骨折及反粗隆間骨折患者[8-11]。有學者研究表明：老年股骨粗隆間骨折患者采取PFNA 治療效果顯著，術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均優(yōu)于其他治療方式，且Harris 髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為92.00%明顯優(yōu)于其他治療方式（P＜0.05）[12]。就本研究的結(jié)果數(shù)據(jù)得出：手術(shù)時間、骨折愈合時間、住院時間分析，PFNA 組較DHS 組短，術(shù)中出血量是PFNA 組較少，對優(yōu)良率進一步分析，PFNA 組優(yōu)良率（95.24%）明顯高于DHS 組（80.95%）（P＜0.05）。與他人研究結(jié)果相近。

綜上所述，PFNA 方式可減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少出血量、縮短住院時間，改善髖關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。