繆玉龍

射陽縣人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇鹽城 224300

在泌尿系統(tǒng)疾病中輸尿管結(jié)石較為常見，該疾病會引發(fā)血尿、疼痛等癥狀，若發(fā)病后治療不及時，隨著病情持續(xù)進展，會引發(fā)感染等并發(fā)癥，對患者生命安全有嚴重負面影響[1-2]。由于輸尿管生理解剖結(jié)構(gòu)特殊，結(jié)石容易嵌頓在狹窄部位，對輸尿管局部黏膜持續(xù)刺激，形成肉芽與息肉組織，因此采取藥物保守治療的效果并不理想，應以手術(shù)治療為主[3-4]。目前，臨床上常用術(shù)式為體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)等，前者能夠利用體外沖擊波聚焦，粉碎體內(nèi)結(jié)石，通過尿液排出結(jié)石。后者能夠在軟鏡的支持下明確結(jié)石部位，進行碎石[5]。不同術(shù)式的操作原理、安全性及療效存在差異，因此選擇療效顯著，且安全性高的碎石治療方式十分重要。有研究結(jié)果顯示，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)應用于輸尿管結(jié)石中對大直徑結(jié)合清除率相比體外沖擊波碎石術(shù)要好[6]。本研究選取2017年1 月—2022 年12 月射陽縣人民醫(yī)院收治的132例輸尿管結(jié)石患者，觀察并分析了為輸尿管結(jié)石患者提供不同碎石治療方式的效果及并發(fā)癥發(fā)生情況?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的132 例輸尿管結(jié)石患者為研究對象，以隨機數(shù)表法分為兩組，各66 例。研究組中男35 例，女31 例；年齡25～72 歲，平均（48.36±2.15）歲；結(jié)石直徑在0.6～1.8 cm，平均（1.22±0.23）cm，其中有36 例結(jié)石直徑＞1 cm，30 例結(jié)石直徑≤1 cm；結(jié)石位置：24 例輸尿管上段，15 例輸尿管中段，27 例輸尿管下段。對照組中男36 例，女30 例；年齡26～73 歲，平均（49.08±2.74）歲；結(jié)石直徑在0.7～1.7 cm，平均（1.18±0.26）cm，其中有34 例結(jié)石直徑＞1 cm，32 例結(jié)石直徑≤1 cm；結(jié)石位置：26 例輸尿管上段，17 例輸尿管中段，23 例輸尿管下段。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)CT 等臨床檢查，綜合臨床表現(xiàn)分析，確診為輸尿管結(jié)石；②經(jīng)完整性查閱，臨床資料方面無異常者；③對實驗內(nèi)容了解，同意參與者。

排除標準：①合并腎功能不全、凝血功能異常者；②患有精神、認知障礙性疾病者；③合并嚴重感染、重要臟器功能嚴重異常者。

1.3 方法

對照組施以體外沖擊波碎石術(shù)。使用體外沖擊波碎石機（Dornier IV型，德國多尼爾醫(yī)療技術(shù)公司），術(shù)中無需予以麻醉處理，必要時可予以鎮(zhèn)痛干預，予以患者50 mg 鹽酸哌替啶（國藥準字H42 022074；規(guī)格：2 mL:100 mg）肌注。根據(jù)患者結(jié)石所在部位指導采取正確體位，輸尿管上段結(jié)石者指導其采取仰臥位，中段結(jié)石者可指導其采取俯臥位，下段結(jié)石者可指導其采取仰臥位或俯臥位，并使用B 超對結(jié)石部位進行定位與跟蹤，以11～18 kV 為參考調(diào)整電壓參數(shù)，以1 500～4 000 次為參考調(diào)整沖擊次數(shù)，平均2 000 次，治療≥3 次，治療間隔≥7 d。

研究組施以輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。使用鈥激光碎石機（Versa Pulse Select 型，美國科以人公司），指導患者采取正確體位，如膀胱結(jié)石位，予以連續(xù)硬膜外麻醉，在達到麻醉效果后，在輸尿管鏡直視下進入膀胱，于患者輸尿管口將導絲置入，順導絲進入輸尿管后，沿導絲向上進鏡，明確結(jié)石部位，插入鈥激光光纖，以0.8 J 為參考設(shè)置脈沖能量，以10 Hz 為參考設(shè)置頻率，將結(jié)石粉碎，觀察粉碎后直徑是否＜2 mm，對直徑相對較大的結(jié)石可使用抓鉗去除，較小的結(jié)石粉末可隨沖洗液排出患者體內(nèi)。置入輸尿管支架管。術(shù)后予以止血、抗感染等治療。

1.4 觀察指標

記錄與比對術(shù)后3 個月組間結(jié)石排凈率。

臨床相關(guān)指標：包括手術(shù)時間統(tǒng)計值、術(shù)后血尿時間統(tǒng)計值、住院時間統(tǒng)計值。

炎癥因子水平：包括治療前后白細胞介素-6（interleukin- 6, IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、C-反應蛋白（C-reactive protein, CRP）水平檢測。

并發(fā)癥發(fā)生率：包括發(fā)熱、腰痛、輸尿管穿孔、膀胱刺激征，發(fā)生率越低安全性越高。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石排凈率比較

術(shù)后結(jié)石直徑＞1 cm 患者中，研究組中下段排凈率、總排凈率相比對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；結(jié)石直徑≤1 cm 患者中，研究組中下段結(jié)石排凈率相較于對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），不同結(jié)石直徑患者的上段排凈率均相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者結(jié)石排凈率比較(%)

2.2 兩組患者臨床相關(guān)指標比較

研究組的手術(shù)時間、術(shù)后血尿時間、住院時間均比對照組更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標比較(±s)

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標比較(±s)

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2.3 兩組患者炎癥因子水平比較

治療前，兩組炎癥因子水平相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組的IL-6、TNF-α、CRP水平均比對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組的并發(fā)癥發(fā)生率相比對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

代謝異常、慢性泌尿系感染、泌尿系統(tǒng)梗阻均與輸尿管結(jié)石的發(fā)生有較高相關(guān)性[7-8]。其中代謝異常是指受骨質(zhì)疏松、痛風、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等疾病導致尿中所溶解的結(jié)石成分過于飽和，容易析出形成結(jié)晶[9-10]。當泌尿系統(tǒng)梗阻時會造成尿液排泄減緩，使得晶體容易沉積，從而引發(fā)輸尿管結(jié)石。此外，不良飲食生活習慣、先天器官畸形等因素均會誘發(fā)輸尿管結(jié)石[11-12]。該疾病典型的臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛、血尿、腹脹、惡心等，若發(fā)病后治療不及時會引發(fā)腎積水、感染。目前，臨床上以手術(shù)治療為主，可清除結(jié)石，改善病癥，但不同術(shù)式的療效等存在差異，因此選擇高效治療方案十分重要[13]。

本研究結(jié)果表明：術(shù)后結(jié)石直徑＞1 cm 患者中，研究組中下段排凈率為95.45%，高于對照組的66.67%（P＜0.05）；研究組的總排凈率為94.44%，高于對照組的70.59%（P＜0.05）；結(jié)石直徑≤1 cm 患者中，研究組中下段結(jié)石排凈率為94.74%，高于對照組的66.67%（P＜0.05）；與對照組結(jié)石排凈率比對，研究組中下段排凈率均較高，且在結(jié)石直徑＞1 cm中研究組總排凈率更高（P＜0.05）。研究組的臨床相關(guān)指標、治療后炎癥因子水平及并發(fā)癥發(fā)生率均比對照組低（P＜0.05）。由此說明，相較于體外沖擊波碎石術(shù)，應用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在輸尿管結(jié)石患者治療中效果更為顯著，可提升結(jié)石排凈率，且并發(fā)癥少。分析原因為：體外沖擊波碎石術(shù)屬于非侵入性操作，創(chuàng)傷小，其在術(shù)中無需麻醉處理，安全性相對較高。但體外沖擊波碎石術(shù)的效果容易受結(jié)石大小、成分、數(shù)目、部位等因素影響，出現(xiàn)排石率低的情況[14-15]。在高景宇等[16]的相關(guān)研究中，選取420 例輸尿管結(jié)石患者均分為兩組，對照組采用體外沖擊波碎石術(shù)，研究組采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)后3 個月，在結(jié)石直徑＞1 cm 患者中，觀察組中下段結(jié)石排凈率、總排凈率分別為94.37%、92.24% 均明顯高于對照組的62.12%、67.89%（P＜0.05）；在結(jié)石直徑≤1 cm 患者中，觀察組中下段結(jié)石排凈率為91.80%，高于對照組的71.67%（P＜0.05）；兩組上段結(jié)石排凈率及總排凈率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。與本研究結(jié)果相似。體外沖擊波碎石術(shù)的沖擊波能力無法將較大結(jié)石完全粉碎，且受病灶部位空間的局限性，較大結(jié)石在受到?jīng)_擊后沒有充足的空間進行擴散，對結(jié)石粉碎有一定影響。體外沖擊波碎石術(shù)對輸尿管上段結(jié)石的排凈率相對較高[17]。中下段結(jié)石與腰椎、骨盆等組織相鄰，在術(shù)中定位受到局限，導致體外沖擊波碎石術(shù)在輸尿管中下段結(jié)石清除中效果欠佳。此外，受遠端輸尿管扭曲等因素影響，中下段結(jié)石在輸尿管中停留時間較長，再加上病灶周圍肉芽組織的包裹效應，導致沖擊粉碎后的結(jié)石難以隨尿液排出患者體外。而輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是利用軟鏡，在直視下完成鈥激光碎石與取石等操作。軟鏡的可變性較強，其能夠在腎盂內(nèi)旋轉(zhuǎn)、彎曲，更利于明確結(jié)石所在部位。并且在術(shù)中使用輸尿管擴張鞘，能夠降低腎盂內(nèi)壓力，減少輸尿管反復進出對輸尿管構(gòu)成損傷的風險。同時，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)所用鈥激光的功率較大，能夠?qū)⒎鬯槿魏纬煞值慕Y(jié)石，由于其具有切割、氣化的作用，使得其在較大結(jié)石清除中有顯著效果，針對中下段輸尿管清除更為便捷。鈥激光按照性質(zhì)劃分屬于一種高能脈沖式激光，其發(fā)射脈沖的時間相對較短，僅占用0.25 ms，相較于承受作用的組織的熱傳導時間要短，對病灶周圍組織的損傷較低，且其具有凝血作用，可減少術(shù)中出血量。由于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)能夠?qū)⑤^大結(jié)石粉碎，對粉碎后直徑相對較大的結(jié)石夾出，使用沖洗液將微小結(jié)石粉末沖出，可提升結(jié)石清除率。軟光纖為鈥激光的主要傳遞方式，其輸尿管軟硬程度可在一定程度上緩解對輸尿管損傷范圍，給患者造成的疼痛感較輕，有利于患者術(shù)后恢復。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)應用于輸尿管結(jié)石患者治療中的效果顯著，直徑＞1 cm 結(jié)石的排凈率較高，且并發(fā)癥少，安全性高，有推廣意義。