譚銘龍，沈銘賢，鄧福

南方醫(yī)院太和分院內(nèi)科，廣東廣州 510540

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┦且蜓ǚe聚冠狀動(dòng)脈使管腔狹窄閉塞，導(dǎo)致血流部分或完全中斷而引起的心臟缺血性疾病[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention,PCI）是利用心導(dǎo)管技術(shù)向冠脈內(nèi)送入球囊或支架等方式清除血栓并解除血管狹窄的治療術(shù)式，其手術(shù)創(chuàng)傷小，血管再通率高，如今已成為治療冠心病的一線治療方法，但其術(shù)后常并發(fā)血小板（platelet,PLT）聚集、凝血功能異常等并發(fā)癥[2]。硫酸氫氯吡格雷片與阿司匹林均可有效抑制PLT 積聚并降低血液黏度，但據(jù)調(diào)查顯示，由于患者個(gè)體存在差異性，導(dǎo)致部分患者產(chǎn)生氯吡格雷抵抗效應(yīng)，不利于術(shù)后血栓預(yù)防[3]。替格瑞洛為新型口服抗板藥物，常應(yīng)用于PCI 術(shù)后患者主要不良心臟事件（major adverse cardiac events, MACE）預(yù)后改善，但目前關(guān)于硫酸氫氯吡格雷片與替格瑞洛兩藥聯(lián)合使用效果的研究仍較少見[4]。對(duì)此，本研究選取2019 年6月—2021 年1 月南方醫(yī)院太和分院內(nèi)科行PCI 治療的83 例冠心病患者為研究對(duì)象，采用硫酸氫氯吡格雷片聯(lián)合替格瑞洛進(jìn)行抗板治療，以觀察其對(duì)PLT 抑制效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院內(nèi)科行PCI 治療的83 例冠心病患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為單一組40 例及聯(lián)合組43 例。單一組男24 例，女16 例；年齡42～69歲，平均（53.26±5.82）歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓21 例，糖尿病12 例，高脂血癥26 例；冠心病類型：穩(wěn)定型心絞痛5 例，不穩(wěn)定型心絞痛9 例，急性心肌梗死26例。聯(lián)合組男28 例，女15 例；年齡43～71 歲，平均（54.27±6.13）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4 例，糖尿病13例，高脂血癥28 例；冠心病類型：穩(wěn)定型心絞痛7例，不穩(wěn)定型心絞痛11 例，急性心肌梗死25 例。兩組患者基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，并經(jīng)患者簽字同意后將其納入研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在胸悶喘息等表現(xiàn)，經(jīng)相關(guān)檢查診斷為冠心病者[5]；②具有PCI 指征[6]，行PCI 治療者；③認(rèn)知良好，可配合后續(xù)治療及隨訪者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；②凝血功能異常者；③合并惡性腫瘤等不能耐受手術(shù)者。

1.3 方法

兩組患者入院后均進(jìn)行調(diào)脂、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等常規(guī)治療，PCI 術(shù)后單一組給予阿司匹林腸溶片（國藥準(zhǔn)字H43 021756；規(guī)格：50 mg/片）及硫酸氫氯吡格雷片（國藥準(zhǔn)字H20 056410；規(guī)格：75 mg/片）口服，其中阿司匹林腸溶片2 片/次，1 次/d，硫酸氫氯吡格雷片1片/次，1 次/d；聯(lián)合組在單一組基礎(chǔ)上加用替格瑞洛片（國藥準(zhǔn)字J20 171077；規(guī)格：90 mg/片），1 片/次，1 次/d；兩組患者均持續(xù)治療3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①PLT 功能：治療前后采集并制備兩組患者血液樣本，以5 μmol/L 二磷酸腺苷（adenosine diphosphate, ADP）作誘導(dǎo)劑，采用QX-200 型血小板聚集儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)血小板最大聚集率（maximum aggregation rate, MPAR）；進(jìn)行PLT粘附功能試驗(yàn)，以玻球法測(cè)定PADT；采用自動(dòng)酶標(biāo)儀（山東霍爾德電子科技有限公司）以酶聯(lián)免疫雙抗夾心法檢測(cè)血漿P 選擇素水平；②MACE：記錄用藥隨訪期間MACE 發(fā)生情況，包括支架內(nèi)血栓、靶血管重建、再發(fā)心肌梗死、心律失常；③出血事件發(fā)生情況；治療復(fù)診期間依靠血常規(guī)及臨床表現(xiàn)診斷出血時(shí)間發(fā)生情況，標(biāo)準(zhǔn)參考心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction, TIMI）出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]：輕微出血-存在可見出血，血紅蛋白（hemoglobin, Hb）濃度降低幅度＜3 g/dL；小出血-存在可見出血，Hb 濃度降低幅度在3～5 g/dL；主要出血-存在顱內(nèi)或其他部位可見出血，Hb 濃度較既往下降＞5 g/dL。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

研究數(shù)據(jù)以SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（xˉ±s)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PLT 功能比較

兩組患者治療3 個(gè)月后MPAR、PADT 及P 選擇素均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組以上指標(biāo)水平均明顯低于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后PLT 功能比較(±s)

表1 兩組患者治療前后PLT 功能比較(±s)

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2.2 兩組患者M(jìn)ACE 發(fā)生情況比較

聯(lián)合組治療3 個(gè)月內(nèi)MACE 總發(fā)生率明顯低于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者M(jìn)ACE 發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者出血事件發(fā)生情況比較

兩組患者治療3 個(gè)月內(nèi)各類型出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者出血事件發(fā)生情況比較

3 討論

PLT 的異常表達(dá)是促使粥樣斑塊產(chǎn)生并導(dǎo)致心肌缺血損傷，引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的主要因素[8]，因此抗血小板藥物的使用應(yīng)貫穿于冠心病患者治療過程的始終，由于阿司匹林聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片的標(biāo)準(zhǔn)抗板方案在部分患者身上收效不佳，因此需持續(xù)探索合理藥物使用以改善患者預(yù)后。

PCI 術(shù)通過球囊及支架的植入可迅速清除堵塞血栓并重建正常血運(yùn)，但術(shù)中血管內(nèi)皮損傷可激活炎癥反應(yīng)及凝血途徑，且植入支架作為異物也會(huì)刺激血管內(nèi)皮，促使PLT 活化聚集。P 選擇素為可介導(dǎo)粒/單核細(xì)胞與PLT 粘附，使PLT 水平升高。氯吡格雷可特異性阻斷ADP 與P2Y12 受體結(jié)合，并抑制后者介導(dǎo)的糖蛋白活化過程，進(jìn)而抑制PLT 粘附與聚集[9]。替格瑞洛為新一代P2Y12 受體阻斷劑，其作用特點(diǎn)及效果與硫酸氫氯吡格雷片相似，但兩者藥物代謝特點(diǎn)卻有明顯不同，替格瑞洛起效無需肝臟轉(zhuǎn)換，可明顯加快起效時(shí)間[10]。本研究顯示，治療后兩組患者M(jìn)PAR、PADT 及P 選擇素水平均明顯低于治療前（P＜0.05），且聯(lián)合組MPAR、PADT 及P 選擇素水平為（29.25±7.03）%、（25.30±5.71）%、（23.17±4.39）ng/mL 均明顯低于單一組的（37.31±9.27）%、（31.09±7.25）%、（26.52±5.24）ng/mL（P＜0.05）。分析為硫酸氫氯吡格雷片可以與P2Y12 受體進(jìn)行結(jié)合阻斷，對(duì)血小板產(chǎn)生抗聚集作用，同時(shí)替格瑞洛繞過P450 酶系代謝，直接與P2Y12 受體結(jié)合產(chǎn)生抑制效應(yīng)，維持凝血功能穩(wěn)定，增加抗聚集效果。劉杰等[11]學(xué)者在對(duì)氯吡格雷替換替格瑞洛序貫治療急性冠脈綜合征的研究上顯示，通過采取替格瑞洛與氯吡格雷的序貫治療7 d 的MPAR[（24.56±9.59）%]低于單一使用氯吡格雷治療的（30.27±10.14）%（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致；劉倩等[12]在研究中報(bào)道，將替格瑞洛聯(lián)合氯吡格雷應(yīng)用于糖尿病合并ST 段抬高型急性心肌梗死患者，其P 選擇素水平低于單用氯吡格雷治療患者（P＜0.05），這表明采用硫酸氫氯吡格雷片聯(lián)合替格瑞洛進(jìn)行抗血小板較單一用藥效果顯著。

本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療3 個(gè)月內(nèi)MACE 總發(fā)生率4.65%明顯低于單一組（P＜0.05）?？紤]原因?yàn)榱蛩釟渎冗粮窭灼?lián)合替格瑞洛用藥可更迅速抑制PLT 活化，從而降低PCI 術(shù)后血管內(nèi)皮受損與炎癥，加速血管內(nèi)皮修復(fù)并改善血流狀況，降低PLT 積聚及粥樣斑塊再次進(jìn)展導(dǎo)致的血栓形成及再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)學(xué)者也得出類似結(jié)論，在MACE 事件發(fā)生率上，兩組患者安全性均相當(dāng)（1.79% vs 8.93%）[13]。

PCI 術(shù)后出血是抗板藥物最常見并發(fā)癥。由于肝臟對(duì)氯吡格雷片轉(zhuǎn)化率較低，僅為15%左右[14]，導(dǎo)致臨床被迫給予患者較大劑量進(jìn)行控制，使不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)提高。而替格瑞洛無需通過肝臟，可在保證抑制PLT 效果基礎(chǔ)上避免過大藥物劑量，進(jìn)而防止出血發(fā)生。本研究顯示，兩組患者主要出血發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出現(xiàn)此種現(xiàn)象的原因可能是研究樣本容量過小導(dǎo)致。袁勇程等[15]研究顯示，相較氯吡格雷，替格瑞洛與阿司匹林合用治療急性心肌梗死患者不能明顯降低出血事件發(fā)生概率（6.00% vs 14.00%），但均證明替格瑞洛臨床使用具有良好安全性。

綜上所述，針對(duì)冠心病PCI 術(shù)后患者采用硫酸氫氯吡格雷片與替格瑞洛聯(lián)合用藥可明顯提高PLT 抑制效果，降低MACE 事件發(fā)生率，且出血風(fēng)險(xiǎn)無明顯增加，具有良好安全性。