孫 權 謝虹亭 王南卜 周景培 許展杰 陳振虎

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；3.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中后6個月內(nèi)出現(xiàn)的以認知損害為主的臨床綜合征。認知障礙是卒中后高發(fā)病率和高致殘性的功能障礙，也是幸存者和護理者最關注的問題[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國PSCI的發(fā)病率高達53.1%，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生存時間[2]。PSCI的治療缺乏明確標準，目前以鹽酸多奈哌齊片和鹽酸美金剛片等藥物治療為主，但療效不佳，而中醫(yī)藥療法則能起到很好的補充治療作用[3]。針刺作為中醫(yī)特色療法，具有操作簡便、經(jīng)濟、安全等特點，在延緩PSCI進展方面具有獨特優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合藥物或康復訓練比單用藥物更能改善PSCI患者的認知功能和自理能力[4]。同時，機制研究也發(fā)現(xiàn)針刺可通過多途徑和多靶點改善PSCI患者的癥狀[5]。

岐黃針療法是在中醫(yī)理論指導下，以經(jīng)絡辨證和臟腑辨證為診療思路，使用專屬針具（岐黃針）和基本刺法（《靈樞·官針》五刺法）對腧穴進行針刺以防治疾病的一種針刺療法[6]。該療法已廣泛應用于中風后肢體功能障礙以及認知障礙等病癥，臨床顯效率可達80%以上，形成了“辨經(jīng)絡/臟腑-選腧穴-論刺法”的成熟診療體系[7]?，F(xiàn)將運用岐黃針療法治療PSCI的臨床體會總結如下。

1 岐黃針之設計與操作原則

岐黃針是陳振虎教授融合了九針中圓針、員利針、毫針、大針的形制特點，結合現(xiàn)代材料和工藝改良而成的一種多功能新型針具（渝械注準20202200072）。針尖呈半斜面圓弧形，針體中空，針身較毫針粗，直徑0.5 mm，長度40 mm或50 mm，針柄透明（見圖1）。其獨特的結構提高了針具的硬度和傳導性，易于得氣和導氣，從而實現(xiàn)氣至病所。針尖既圓且銳，便于進針，能減輕進針的痛感，進針后疏利分肉可避免損傷組織和血管，還可通過透明針柄看到血管損傷引起的出血，安全性高。岐黃針操作強調(diào)“精”“輕”“快”?！熬敝溉⊙ㄉ俣?，單次1～5穴；“輕”指手法輕，刺激小，無須提插捻轉(zhuǎn)等強刺激的復式手法；“快”指進針快、操作快和療程短，飛針法從進針到出針約持續(xù)15 s，不留針。此法對于肢體關節(jié)痛癥患者，2～3次治療即可明顯緩解[8]。

圖1 岐黃針

2 從本虛標實論PSCI基本病機

不同于中醫(yī)內(nèi)科辨證體系，針刺診療應化繁為簡，以經(jīng)絡為本。筆者團隊基于經(jīng)絡臟腑理論，認為PSCI病機為臟腑氣血失調(diào)為本，邪壅腦絡為標。

2.1 臟腑氣血失調(diào)為本 PSCI可歸屬于中醫(yī)學“癡呆”范疇，病位在腦，與五臟相關。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血氣不和，百病乃變化而生……血并于下，氣并于上，亂而喜忘。”臟腑氣血失調(diào)，上下逆亂可出現(xiàn)喜忘等認知障礙。此外，臟腑之氣血通過十二經(jīng)脈上榮于腦竅，若其氣血失調(diào)則腦失所養(yǎng)，神機失用。

2.2 邪壅腦絡為標 腦為清竅之府，最易受邪氣所犯?！端貑枴ぬ庩柮髡摗费裕骸皞陲L者，上先受之?！憋L為百病之長，若人體血氣偏虛，腠理開，風邪則易侵襲頭面，壅塞腦絡。正如《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》言：“邪入于腑，即不識人，邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”外邪留而不去，易循經(jīng)傳入臟腑，氣血失調(diào)即出現(xiàn)神志癥狀。此外，臟腑氣血津液失調(diào)可內(nèi)生痰飲、瘀血等邪氣。如《醫(yī)碥·頭痛》[9]云：“外而六淫邪氣相侵，內(nèi)而臟腑經(jīng)脈之邪氣上逆，皆能亂其清氣?！?/p>

邪壅腦絡和臟腑氣血失調(diào)標本互濟，內(nèi)外合邪，共同導致腦竅閉塞，神機失用。

3 用岐黃針治療PSCI標本兼顧

《靈樞·海論》言：“十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡于肢節(jié)?！贬S針療法針對肢體病癥采取經(jīng)絡辨證，而全身性病癥采用臟腑辨證。PSCI以邪壅腦絡為標，臟腑氣血失調(diào)為本。臨證應首辨經(jīng)絡以通經(jīng)開竅，再辨臟腑以調(diào)和心腦腎，最終實現(xiàn)標本同治。

3.1 辨經(jīng)絡以通經(jīng)開竅 從經(jīng)脈循行上看，督脈、膀胱經(jīng)與腦府聯(lián)系緊密。《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞……入屬于腦”，可見督脈與腦府直接相連。此外，督脈與膀胱經(jīng)同起于目內(nèi)眥，于巔頂交會，入絡于腦。生理功能上，督脈為陽脈之海，膀胱經(jīng)主一身之表，是人體衛(wèi)外的重要屏障，最易受風寒濕等外邪侵犯。若兩經(jīng)被邪氣阻滯，循經(jīng)入腦，導致腦絡閉阻、神機失用則發(fā)為中風，引起偏癱、認知障礙等。

選穴上，岐黃針療法善取病變經(jīng)脈之交會穴，針刺交會穴更易得氣，起到針一穴而調(diào)諸經(jīng)之效，同時能精簡穴位處方，減少患者痛苦[10]。因此，選用督脈、膀胱經(jīng)兩經(jīng)交會之百會和印堂以通經(jīng)開竅?！鹅`樞·海論》言：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋?！卑贂訋p頂，為腦府之腧和神機會聚布散之處，主治健忘、癡呆等神志疾病。《針灸大成·卷八·心脾胃門》[11]云：“思慮過多，無心力，忘前失后，灸百會?！贬樦墒枵{(diào)氣血，清利腦竅，改善記憶思維。印堂位于兩眉間，隸屬督脈，是膀胱經(jīng)氣血覆蓋之處，有醒腦通竅、通督調(diào)神之效?！鹅`樞·五色》言：“下極者，心也?！贬S針針刺印堂時，針尖分別向下極處和兩側攢竹行透穴合谷刺，具有通調(diào)督膀、清心安神之效[12]。研究表明，針刺百會、印堂可通過調(diào)節(jié)海馬神經(jīng)元形態(tài)，平衡氧化應激和抑制Aβ沉積改善小鼠的認知障礙[5]。

3.2 辨臟腑以調(diào)和心腦腎 《類證治裁·健忘》[13]載：“夫人之神宅于心，心之精依于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也?！笨梢奝SCI與腦、心、腎的功能密切相關。腦主宰神志、記憶，正如《本草備藥》云：“人之記性，皆在腦中”。心藏神，《淮南子·俶真訓》[14]言：“神者，智之淵也”，故心也主導人的神志活動?！夺t(yī)學衷中參西錄》[15]又指出：“神明雖藏于腦，而用時實發(fā)露于心……于以知脈要精微論所言者神明之體，靈蘭秘典所言者神明之用也。”可見心腦一體一用，相互為濟才能保持思維敏捷。此外，腎藏精生髓，而諸髓皆屬于腦。當腎精充盈則腦髓得養(yǎng)，神智清靈。經(jīng)絡循行上，膀胱經(jīng)、督脈均與心、腦、腎相通，在維持腦的認知功能方面具有重要作用[16]。

選穴上，膀胱經(jīng)上的背俞穴猶如河流之湖泊，是調(diào)節(jié)臟腑氣血的重要場所。因此在百會和印堂的基礎上，取厥陰俞和腎俞以加強心、腦、腎之間的聯(lián)系，起到調(diào)和心腎、寧神醒腦的功效?！鹅`樞·邪客》曰：“諸邪之在于心者，皆在于心之包絡?！毙陌鼮樾闹鈬?，代心受邪。厥陰俞為心包之背俞穴，針之可寧心開竅、益智醒神。同時，厥陰俞居于肺俞和心俞之間，心主血脈，肺主氣，針之可疏調(diào)氣機、暢達血脈，氣血和利，精神乃居。此外，厥陰俞與足厥陰肝經(jīng)同氣相求，針之可疏解郁結、調(diào)暢情志。腎中精氣是機體生命活動之本，而腎俞為補腎要穴，針之可補肝腎，益精髓。研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會、腎俞可減輕神經(jīng)炎癥及額葉皮層神經(jīng)元凋亡，從而改善小鼠的認知障礙[17]?！鹅`樞·衛(wèi)氣》言：“氣在頭者，止之于腦；氣在胸者，止之膺與背俞；氣在腹者，止之背俞?！卑贂?、印堂、厥陰俞、腎俞分別位于頭部、胸部和腰部，四穴相配可疏通頭部和胸腰部的經(jīng)絡氣機，調(diào)和臟腑氣血。

4 岐黃針治療PSCI之特色

4.1 古針今用，法從五刺 《靈樞·官針》強調(diào)，合適的針具是針刺取效的關鍵。岐黃針兼顧了針身的硬度、細度和韌度，便于完成多角度和多方向的傳統(tǒng)刺法，在增加刺激量和針感傳導的同時也能減輕刺痛感。五刺法是按照五臟合五體的關系分成五種刺法的總稱，包括半刺、豹文刺、關刺、合谷刺、輸刺，是針灸調(diào)節(jié)肢體和五臟氣血的傳統(tǒng)刺法[18]。岐黃針療法重視根據(jù)病位選取對應的五刺法以達到針至病所和氣至病所[19]。PSCI以內(nèi)外合邪為特點，邪氣多留于肌腠之表和臟腑之里，可采用五刺法中的輸刺和合谷刺。輸刺直入直出，深內(nèi)之至骨，具有祛除病位較深的邪氣和激發(fā)腎中先天精氣的功效。合谷刺“左右雞足，針于分肉之間”，具有清泄肌腠邪氣和調(diào)和氣血的功效。因此，在精準選穴下，配合適宜的針具和刺法，三管齊下，更易于通經(jīng)開竅和調(diào)和心腦腎等臟腑氣血，改善認知功能。

4.2 一針多經(jīng)，通經(jīng)調(diào)氣 在選取交會穴基礎上，岐黃針療法將合谷刺與透刺法相結合，即借助岐黃針針身的硬度進行循經(jīng)合谷刺和透穴合谷刺，發(fā)揮其一針多經(jīng)、多穴的特點，能有效疏通局部經(jīng)絡，激發(fā)經(jīng)氣，增加刺激量[20]。針刺百會和印堂時，采用透穴合谷刺法，如針刺百會時，針尖向后頂方向平刺，得氣后將針退出1/3，針尖分別向兩側膀胱經(jīng)的絡卻穴傾斜15°做合谷刺。而針刺厥陰俞與腎俞時，則采用循經(jīng)合谷刺，即破皮后針尖斜向脊柱內(nèi)側約15°，然后沿膀胱經(jīng)走行向上下各旁開30°做合谷刺。此手法操作簡捷，效宏力專，可疏通督脈和膀胱經(jīng)之經(jīng)氣，起到以點到線、以線及面的作用，使氣血行而經(jīng)脈通，臟腑和則神智清。

4.3 針養(yǎng)結合，療效久長 針而不養(yǎng)，效不久長，針養(yǎng)結合是岐黃針療法的重要思想?！鹅`樞·九針論》載：“故為之治針……真邪俱往，出針而養(yǎng)者也?！贝似赋鲠樅髴梆B(yǎng)”，“養(yǎng)”可鞏固針刺療效。針養(yǎng)結合要求醫(yī)者針刺時應精簡取穴，并控制頻率和療程。為避免出現(xiàn)頻繁針刺耗傷人體氣血和穴位疲勞現(xiàn)象，岐黃針療法將百會、印堂、厥陰俞和腎俞分成2組穴位交替使用，頻率為1周2次，4周為1個療程，每個療程間隔4周。適當?shù)耐ａ樒诳梢愿玫丶ぐl(fā)機體自我調(diào)節(jié)的機能，實現(xiàn)疾病從失衡狀態(tài)向正常生理狀態(tài)的良性轉(zhuǎn)歸。此外，針養(yǎng)結合還強調(diào)患者需居家調(diào)養(yǎng)防護，在針刺治療的同時結合認知康復訓練、五谷飲食、規(guī)律起居、調(diào)暢情志等日常調(diào)護，加強對患者及家屬的心理疏導，引導其認識本病的治療是一個長期過程，改善不良心態(tài)，建立治療信心。

5 驗案舉隅（陳振虎主診）

朱某，男，66歲。2022年2月21日初診。

主訴：記憶力減退伴左側肢體乏力2個月。患者2個月前突發(fā)雙側基底節(jié)區(qū)腦梗死，予依達拉奉注射液、胞磷膽堿鈉片等治療后仍遺留記憶力下降、左側肢體乏力麻木等癥狀?，F(xiàn)為求進一步治療，遂至廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科門診就診?？淘\：記憶力減退，注意力和計算力下降，情緒低落，言語重復，左側肢體乏力、麻木，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白膩，脈沉細。既往有高血壓病史10余年，自訴血壓控制可。西醫(yī)診斷：卒中后認知障礙。中醫(yī)診斷：癡呆；病機：臟腑氣血失調(diào)、邪壅腦絡。治以通經(jīng)開竅、調(diào)和臟腑。予岐黃針療法治療。

針刺處方：主穴取百會、印堂，配穴取患側手三里、居髎。

操作方法：患者取仰臥位，醫(yī)者押手揣穴和固定腧穴，常規(guī)消毒，刺手持0.5 mm×50 mm岐黃針飛針快速刺入皮下，百會向后頂平刺，深度0.8～1寸，得氣后將針退出1/3，然后分別向兩側膀胱經(jīng)的絡卻穴傾斜15°做透穴合谷刺，操作10 s后出針，用消毒棉球按壓30 s。印堂向鼻根方向平刺，深度0.8～1寸，得氣后將針退出至皮下，然后分別向兩側膀胱經(jīng)的攢竹傾斜15°做透穴合谷刺，深度約0.5～0.8寸，出針同前。手三里和居髎直刺0.8～1.2寸抵至骨膜行輸刺，然后擺動針柄將針退至皮下，沿縱軸上下30°行循經(jīng)合谷刺，出針同前。針后告知患者需連續(xù)治療4周為1個療程，每周治療2次。同時囑患者配合認知康復訓練，控制血壓，適當進行肢體功能鍛煉，參與集體活動，保持心情愉悅。

2022年2月24日二診：第1次治療后，患者情緒和左側肢體乏力、麻木較前好轉(zhuǎn)，余同初診。繼予岐黃針療法治療。

針刺處方：主穴取雙側厥陰俞、腎俞，配穴取患側大陵、飛揚。

操作方法：針刺厥陰俞、腎俞時，患者取俯臥位，醫(yī)者刺手持0.5 mm×50 mm岐黃針快速破皮，斜向脊柱內(nèi)側約15°斜刺1～1.2寸至骨面行輸刺，然后將針退出1/3，針尖沿人體縱軸向上下各旁開約30°，厥陰俞分別向肺俞、心俞做循經(jīng)透穴合谷刺，腎俞分別向三焦俞和氣海俞做循經(jīng)透穴合谷刺。大陵向手指方向平刺，深度0.5～0.8寸，從腕橫韌帶下方穿過，然后利用針體的硬度向兩側成15°～30°行合谷刺，飛揚操作同居髎。

2022年3月1日三診：經(jīng)過2次治療后，患者情緒低落和左側肢體乏力、麻木已明顯改善，記憶力、計算力較前改善，余同前。針刺處方取百會、印堂，具體操作方法同初診。針后囑患者繼續(xù)完成本療程剩余5次的岐黃針療法治療，主穴百會、印堂和厥陰俞、腎俞2組穴位交替使用。

5次治療期間，患者病情逐步好轉(zhuǎn)，未訴明顯不適。

2022年3月26日復診：經(jīng)過1個療程的治療后，患者記憶力、理解力、計算力較前明顯改善，左側肢體稍有乏力，言語、情緒正常。針刺處方取百會、印堂，具體操作方法同初診。針后囑患者休息4周后再行針刺治療，以鞏固療效。

門診隨訪，患者記憶力較前明顯改善，思維較前敏捷，情緒穩(wěn)定，言語正常，無明顯肢體乏力、麻木，囑患者保持心情愉悅，適當進行認知康復訓練。

按：本案患者為PSCI伴偏癱，臨床癥狀符合臟腑氣血失調(diào)、邪壅腦絡的表現(xiàn)，治以通經(jīng)開竅、調(diào)和臟腑。故初診主穴先取百會和印堂，二穴為腦部督脈和膀胱經(jīng)的交會穴，針刺時采用透穴合谷刺，可疏通經(jīng)脈、祛邪醒腦和開竅益智；配合患側手三里和居髎，手三里主上肢手臂麻痛，居髎是足少陽經(jīng)和陽蹺脈的交會穴，針刺時采用輸刺和循經(jīng)合谷刺，可清泄邪氣，通行氣血，改善肢體靈活度。二診時，患者情緒和左側肢體乏力、麻木較前緩解，治療有效。主穴取雙側厥陰俞、腎俞，針刺時結合輸刺和循經(jīng)透穴合谷刺兩種刺法，可有效增加刺激量，通經(jīng)開竅，調(diào)和心腎，引臟腑之氣血上榮于腦，清利頭目；配穴取患側大陵、飛揚，大陵為心包經(jīng)之輸穴和原穴，主治手腕麻木疼痛，采用合谷刺，針之可通經(jīng)止痹，配合厥陰俞可加強寧心開竅、醒神益智之功效；飛揚為膀胱經(jīng)陽氣蓄積之處，結合輸刺和循經(jīng)合谷刺，針之可疏通宣散陽氣、揚步似飛。三診時，患者情緒及PSCI癥狀較前好轉(zhuǎn)，說明邪壅腦絡和心腦腎氣血失調(diào)得到緩解，同時肢體肌腠之邪氣得到清泄，肢體障礙明顯緩解，體現(xiàn)了岐黃針療法治療PSCI及肢體障礙療效顯著。故此后5次治療交替使用2組主穴，加強開竅益智和調(diào)和心腦腎氣血的力度。完成1個療程的治療后，患者PSCI癥狀得到明顯緩解，肢體障礙基本正常，囑患者結合認知、肢體功能鍛煉等針后調(diào)養(yǎng)以鞏固療效。

6 結語

目前，西醫(yī)治療PSCI尚無特效療法，運用岐黃針療法通經(jīng)開竅、調(diào)和心腦腎能明顯改善PSCI相關癥狀，延緩疾病進展。岐黃針療法作為一種新型針刺技術，根據(jù)經(jīng)絡和臟腑辨證精準取穴，更加突出針具和刺法對療效的影響。同時，重視一針多經(jīng)和針養(yǎng)結合理念，臨床療效明顯，為針灸治療PSCI提供了新思路。此外，該療法操作簡便，可重復性好，便于醫(yī)師學習和推廣，針刺后無須留針可有效節(jié)約患者時間和經(jīng)濟成本，提高其依從性，值得進一步研究推廣。