楊永春,高慧蘭

江西省贛州市人民醫(yī)院體檢科,江西贛州 341000

冠心病是指由于心臟冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管狹窄、阻塞,導(dǎo)致心肌細(xì)胞血氧供應(yīng)不足或壞死的一種疾病[1]。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),2020年冠心病是非傳染性疾病中死亡人數(shù)最多的疾病,病死率極高[2]。左冠狀動(dòng)脈前降支、左冠狀動(dòng)脈回旋支和右冠狀動(dòng)脈是冠狀動(dòng)脈的關(guān)鍵血管,其病理性改變是冠心病發(fā)展到一定階段的重要標(biāo)志,病變血管數(shù)目多、損傷嚴(yán)重的特點(diǎn)使冠心病的臨床治療頗為棘手[3]。同時(shí),由于冠心病病程較長,心肌細(xì)胞出現(xiàn)嚴(yán)重受損,相當(dāng)一部分患者合并心功能不全,這也意味著心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。心電圖是臨床上檢測(cè)心臟功能的常用方式之一,有研究發(fā)現(xiàn),心電圖中的QRS波與心功能存在一定的相關(guān)性[5],但目前關(guān)于冠心病三支病變合并心功能不全的相關(guān)報(bào)道較少。因此,本研究通過分析伴有三支病變的冠心病患者靜息心電圖QRS波特征,研究有關(guān)參數(shù)對(duì)心功能不全的評(píng)估價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2021年1月至2022年6月診斷為冠心病三支病變的159例患者,依據(jù)患者是否發(fā)生心功能不全將其分為A組(冠心病三支病變合并心功能不全)和B組(單純冠心病三支病變)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)冠心病診斷符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為三支病變;(2)心電圖質(zhì)量佳,可精準(zhǔn)測(cè)量;(3)臨床資料無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)僅存在單、雙支血管病變患者;(2)存在肝、腎或大腦功能障礙性疾病的患者;(3)植入心臟起搏器患者;(4)入院前服用過抗心律失常藥物患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[審批號(hào):2020科倫審(23號(hào))],所有患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2方法 入院后統(tǒng)一收集患者的臨床資料,包括性別、年齡、高血壓病史、收縮壓、舒張壓和脈壓等信息。所有患者入院后,采用V6000彩色多普勒超聲診斷儀(宜興市萬康醫(yī)療電子有限公司,蘇械注準(zhǔn)20172231961)檢查患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),當(dāng)LVEF>50%時(shí),心功能定義為正常,LVEF≤50%表示心功能不全[7]。心電圖檢測(cè)于冠狀動(dòng)脈造影后24 h內(nèi)靜息狀態(tài)下進(jìn)行,體位取平臥位,采用美國GE MAC1200ST型心電圖儀行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè),由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科臨床醫(yī)師完成檢查和結(jié)果判斷,參數(shù)設(shè)置:走紙速度25 mm/s,電壓10 mm/mV,濾波范圍0.15～100.00 Hz。心率、QRS波時(shí)限由心電圖儀生成,碎裂QRS波(fQRS)、QRS波終末切跡由醫(yī)師測(cè)量后判定。fQRS評(píng)定[8]:典型表現(xiàn)為RSR型的三相或多相波,可伴或不伴有Q波;QRS波終末切跡評(píng)定[9]:R波、ST段有弧形改變,J點(diǎn)不明顯或有抬高。QRS波額面電軸采用查表法測(cè)定,計(jì)算Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅總和,求得心電軸,正常范圍為-30°～+90°。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床資料和QRS波特征比較 依據(jù)患者是否發(fā)生心功能不全將其分為A組94例和B組65例。兩組患者的性別、收縮壓、舒張壓和脈壓比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A組患者的年齡≥60歲比例、心率、QRS波額面電軸偏轉(zhuǎn)角度>68°的比例和QRS波時(shí)限顯著高于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);A組患者高血壓、fQRS和QRS波終末切跡的發(fā)生率明顯高于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料和QRS波特征比較[n(%)或

2.2多因素Logistic分析 變量賦值見表2。結(jié)果顯示,年齡≥60歲、心率≥79次/分、高血壓、fQRS、QRS波終末切跡、QRS波時(shí)限≥113.78 ms是冠心病三支病變患者發(fā)生心功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值情況

表3 冠心病三支病變患者合并心功能不全影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

心電圖是反映心肌細(xì)胞電學(xué)活動(dòng)的無創(chuàng)檢查手段之一,其中QRS波群代表了左右心室因除極而產(chǎn)生的電位變化。心臟左心結(jié)構(gòu)和功能改變能引起QRS波的變化,因此其參數(shù)對(duì)心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯具有良好的診斷價(jià)值[10-11]。

本研究結(jié)果顯示,年齡≥60歲、心率≥79次/分、高血壓、fQRS、QRS波終末切跡、QRS波時(shí)限≥113.78 ms是冠心病三支病變患者發(fā)生心功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。老年患者多患有退行性疾病,冠狀動(dòng)脈粥樣病變的風(fēng)險(xiǎn)更高、范圍更廣,心肌纖維化加劇使得心室壁增厚而體積減小,降低房室順應(yīng)性,引起心肌收縮功能下降[12],機(jī)體為保證供血正常,心臟射血頻率加快,從而引起心律失常。因此,冠心病患者心功能不全主要表現(xiàn)為收縮性心功能不全,而心電圖的工作原理是利用放置在人體不同位置的兩個(gè)電極產(chǎn)生電極差,以此反映心臟的電位活動(dòng)[13-14]。

除極為心臟從靜息狀態(tài)向極化狀態(tài)轉(zhuǎn)變的過程,也稱“去極化”,心室由心內(nèi)膜向心外膜的除極過程中產(chǎn)生的除極波即為QRS波,其與心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)[15]。本研究結(jié)果中,伴有心功能不全的冠心病三支病變患者的QRS波時(shí)限、QRS波額面電軸偏轉(zhuǎn)角度>68°的患者比例均較單純的冠心病三支病變患者高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),fQRS和QRS波終末切跡的發(fā)生率顯著高于單純冠心病三支病變患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)合文獻(xiàn)分析,可能原因如下:(1)QRS波時(shí)限系心室除極所用的時(shí)間,其時(shí)長直接反映了左心室的除極能力,心功能不全患者的心室結(jié)構(gòu)異常、收縮不同步導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)發(fā)生重構(gòu)和傳導(dǎo)系統(tǒng)受到損害,加速了心肌損傷和缺血,使得心功能變差,故而患者傳導(dǎo)速度減慢,心室除極時(shí)間增加,直接表現(xiàn)為心電圖上的QRS波時(shí)限延長[16]。(2)fQRS是等位性Q波發(fā)生改變的體現(xiàn),當(dāng)患者心肌發(fā)生損傷、缺血或壞死時(shí),左心室激活不均勻、心肌除極速率、復(fù)極速率下降以至于電活性延遲和異質(zhì)性增加,使心室除極、復(fù)極過程中的向量方向發(fā)生改變,從而表現(xiàn)出多種形態(tài)的fQRS,導(dǎo)致伴有心功能不全的冠心病三支病變患者fQRS發(fā)生率較單純的冠心病三支病變患者高[17-18]。(3)QRS波終末切跡在臨床上常被認(rèn)為是一種良性的心電圖改變,但因其本身具有向fQRS轉(zhuǎn)化的潛力,機(jī)體心肌受損時(shí),細(xì)胞內(nèi)外電離子流發(fā)生紊亂,鉀離子通道大量激活、鈣離子通道受到阻滯或鈉離子通道關(guān)閉造成的電壓差促發(fā)了J波的形成,然后誘發(fā)心室異常復(fù)極,同時(shí)除極向量的減弱或消失均能改變QRS形態(tài),可形成心電圖QRS波終末段切跡[19]。(4)心電軸是心臟除極時(shí)呈現(xiàn)的心電圖方向,其偏轉(zhuǎn)角度受心臟解剖位置、傳導(dǎo)阻滯和體型多重因素共同影響。唐魁等[20]的報(bào)道指出,QRS波額面電軸偏轉(zhuǎn)>68°時(shí),診斷寬QRS波心動(dòng)過速的效果理想。在本研究中,有61.70%的冠心病三支病伴心功能不全患者出現(xiàn)QRS波額面電軸偏轉(zhuǎn)角度>68°,與單純冠心病三支病變患者有明顯差異,表明QRS波額面電軸偏轉(zhuǎn)角度在一定程度上能夠反映患者心功能,但在Logistic回歸分析中,QRS波額面電軸偏轉(zhuǎn)角度不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與本研究的樣本量較少有關(guān),后續(xù)需擴(kuò)大樣本量或通過多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證分析。

綜上所述,對(duì)于冠心病三支病變患者,其靜息心電圖的fQRS、QRS波終末切跡和QRS波時(shí)限可作為評(píng)估患者心功能的指標(biāo)。