王 濤,常 瑩,王 鋼,李永利,雷 達

陜西省寶雞市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科二科,陜西寶雞 721008

胰腺癌是消化外科中惡性程度極高的腫瘤,其病死率位居所有腫瘤的首位[1]。目前臨床上20%～30%的胰腺癌發(fā)生在胰體尾部,由于胰體尾癌較胰體癌位置更加隱匿,且患者早期缺乏特異性癥狀,容易導致誤診或漏診,大部分胰體尾癌發(fā)現(xiàn)時已為中晚期,導致患者預后差[2]。目前唯一可能治愈胰體尾癌的方法是外科手術(shù),但外科手術(shù)治療的關(guān)鍵是能否達到理想的根治手術(shù)狀態(tài),即能否達到R0切除[3]。脻體尾切除術(shù)(DPS)被認為是治療胰體尾癌常用的標準術(shù)式之一,但該術(shù)式的R0切除率尚不能讓人滿意,患者術(shù)后仍具有較高的局部復發(fā)率,從而影響患者遠期預后[4]。根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)(LRAMPS)通過充分暴露Gerota筋膜,并將其及與之鄰近的腎前脂肪囊、左側(cè)腎上腺進行完整切除,以降低術(shù)后腹膜切緣陽性率及局部復發(fā)率,提高R0切除率[5]。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,在腹腔鏡引導下行LRAMPS能有效減輕患者術(shù)中創(chuàng)傷,有利于患者術(shù)后恢復,因此備受外科醫(yī)師及臨床患者青睞[6]。但目前關(guān)于LRAMPS與DPS在治療胰體尾癌方面的效果,臨床仍存在一定的爭議。為此,本研究將回顧性對比分析LRAMPS與DPS治療胰體尾癌的近遠期效果,為日后胰體尾癌臨床治療方案的選擇提供指導,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月至2022年6月本院胰腺外科收治的胰體尾癌患者86例。納入標準:(1)患者符合《胰腺癌診療指南》[7]相關(guān)診斷標準;(2)術(shù)中病理探查無腹腔轉(zhuǎn)移,可手術(shù)切除;(3)經(jīng)術(shù)后病理學檢查確診為胰體尾腺癌;(4)患者臨床資料完整,術(shù)后可隨訪。排除標準:(1)年齡<18歲或>80歲;(2)術(shù)中探查癌細胞已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,無法完成根治切除治療;(3)患者自行放棄治療或中途轉(zhuǎn)院。86例患者中40例行LRAMPS治療(LRAMPS組),46例行DPS治療(DPS組)。兩組患者性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、合并癥、腫瘤最大徑、術(shù)前糖類抗原(CA)19-9水平、術(shù)前癌胚抗原(CEA)水平、臨床分期等基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書,本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過(審批號:S2017-021-018)。

表1 兩組基線資料比較(n/n或n(%)或

1.2方法

1.2.1DPS組 行DPS治療,患者取平臥位,全身麻醉氣管插管后,從左側(cè)肋緣處行20～30 cm斜切口入路,采用超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶,游離脾胃韌帶及脾結(jié)腸韌帶,下推橫結(jié)腸,將胃后壁及胰腺粘連處進行分離,充分暴露胰腺,觀察腫瘤是否侵犯臨近組織。切開胰腺上緣處,充分顯露腹膜,并游離腫瘤左側(cè)脾動脈,然后切開后腹膜,并沿組織間隙向上分離,將胰靜脈充分顯露。若游離過程中遇到血管則采用肽夾或生物夾進行夾閉止血。當出現(xiàn)腫瘤與胰動靜脈難以分離的情況時,應(yīng)先將胰動靜脈與胰體部近端間隙進行分離,然后采用鈦夾夾閉離斷胰動靜脈,在位于病灶右側(cè)約1 cm處采用內(nèi)鏡切割閉合器自脾血管后方離斷近端胰體直至胰尾部,采用超聲刀離斷脾周韌帶,切除脾臟,并對脾門淋巴、脾動脈鄰近淋巴結(jié)及胰腺下緣淋巴結(jié)進行清掃,切除整塊標本,并立刻將標本送至活檢。沖洗止血,并在胰腺斷面及脾窩處放置硅膠引流管。術(shù)后行營養(yǎng)支持、預防感染及抑酸等治療,密切監(jiān)測患者血常規(guī)、血生化、凝血指標及引流液情況,術(shù)后未出現(xiàn)胰瘺、感染及引流液<20 mL/d時,可拔除引流管。

1.2.2LRAMPS組 行LRAMPS治療,患者取頭高腳低平臥位,分開雙腿,左側(cè)略墊高。行5孔法施術(shù),于臍緣下方處作1 cm切口為觀察孔,穿刺10 mm Trocar;選取右側(cè)平臍腹肌外緣處為主操作孔,穿刺12 cm Trocar;并以左側(cè)平臍腹肌外緣處及兩側(cè)腋前線肋弓下2 cm處作為副操作孔,分別置入10 mm Trocar和2 cm Trocar。明確腹腔鏡置入位置后,常規(guī)建立氣腹,探查腫瘤是否出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移,采用超聲刀游離脾結(jié)腸韌帶和胃結(jié)腸韌帶,打開小網(wǎng)膜囊,觀察腫瘤位置、大小及是否侵犯周圍組織器官,觀察腸系膜上動脈、腹腔干動脈分支、腹主動脈周圍是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。先游離胰腺下緣,于腸系膜上靜脈、結(jié)腸系膜根部水平置入腹腔鏡,采用Endo-GIA將胰腺切斷,并取斷端處組織行快速病理活檢,明確切緣陰性后,從右向左切斷胰動靜脈并采用鈦夾夾閉止血。繼續(xù)上行游離肝固有動脈及門靜脈,將肝總動脈懸吊,清掃肝區(qū)、腹腔干周圍淋巴組織,并達到腹主動脈水平。將脾腸韌帶進行分離,切斷胃端血管及胃網(wǎng)膜左血管至脾上緣,采用鈦夾夾閉。游離遠端胰腺組織并推向左方,行腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)清掃,并擴大腹主動脈左側(cè)腹膜后、下腔靜脈、左腎前筋膜、左腎靜脈前方、左腎上腺靜脈后方等組織。切除左側(cè)腎上腺,并切斷左側(cè)腎上腺動靜脈、脾膈韌帶、脾腎韌帶。對于已經(jīng)侵犯了血管的胰腺癌,則連同血管一起完整切除整塊組織,并立刻裝入標本袋送至活檢,并退出腹腔鏡。術(shù)后處理方法與DPS組相同。

1.3觀察指標 (1)手術(shù)情況:記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、R0切除率、術(shù)后并發(fā)癥(包括術(shù)后胰瘺、乳糜瘺、腹腔出血、胃排空障礙、腹水、腹腔感染等)發(fā)生情況及住院時間。(2)術(shù)后疼痛:術(shù)后24 h采用視覺模擬評分法(VAS)量表對患者進行評價,VAS評分總分0～10分,評分越高說明疼痛感越明顯。(3)近期預后情況:參照實體瘤療效評價標準(RECIST)[8]進行評價,分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定或無變化(SD)、進展(PD)。CR:病灶完全消失且維持時間>4周;PR:瘤體較治療前縮小>30%且維持時間>4周;SD:腫瘤體積增大不足20%或縮小不足30%,且無新病灶出現(xiàn),并維持>4周;PD:腫瘤體積增大>20%并出現(xiàn)新的病灶?？傆行?RR率)=(CR例數(shù)+PR例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.4隨訪情況 對兩組隨訪至2022年12月,獲得隨訪時間為6～54個月?；颊呱鏁r間為手術(shù)至隨訪截止時間或死亡時間。記錄兩組術(shù)后6、12、18、24、36、48、54個月的生存率。

1.5質(zhì)量控制 手術(shù)均由本科室操作熟練的1名主任醫(yī)師指導完成,患者圍術(shù)期、術(shù)后及隨訪期數(shù)據(jù)的收集均由本科室主治醫(yī)師協(xié)助完成。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù),住院期間無死亡病例。LRAMPS組術(shù)中出血量少于DPS組(P<0.05),術(shù)后24 h VAS評分低于DPS組(P<0.05),LRAMPS組R0切除率高于DPS組(P<0.05),兩組其他指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較或n(%)]

2.2兩組近期治療效果比較 兩組RR率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組近期治療效果比較[n(%)]

2.3兩組隨訪結(jié)果比較 對兩組隨訪6～54個月,其中LRAMPS組共36例獲得隨訪資料,隨訪率為90%;DPS組共40例獲得隨訪資料,隨訪率為86.96%。LRAMPS組復發(fā)率及肝轉(zhuǎn)移率顯著低于DPS組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組隨訪結(jié)果比較[n(%)]

2.4兩組遠期存活率及生存期限比較 LRAMPS組術(shù)后18、24、36、48、54個月的存活率顯著高于DPS組(P<0.05),LRAMPS組術(shù)后中位生存期為18.5個月,DPS組為12.2個月,差異有統(tǒng)計學意義(Log-Rank=4.986,P=0.005)。見表5。

表5 兩組遠期存活率比較[n(%)]

3 討 論

胰體尾癌由于生理解剖位置特殊,難以被早期發(fā)現(xiàn),導致大部分患者首診時已是局部晚期,因此臨床上手術(shù)切除率僅為10%～20%[9]。DPS是目前治療胰體尾癌的標準術(shù)式,但DPS在探查腹腔大血管及胰腺切除前,會接觸脾臟和胰腺,且腫瘤常累及脾臟,在切割腫瘤時極易引起大出血,手術(shù)風險較高[10]。此外,DPS操作時由于受胰腺后側(cè)平面阻擋,導致術(shù)野受限,操作時容易引起血管損傷,并會導致淋巴結(jié)清掃不足,從而引起腹膜出血及后腹膜癌細胞殘留,增加患者手術(shù)風險及術(shù)后復發(fā)風險[11]。LRAMPS是在腹腔鏡引導下從胰頭一側(cè)向胰體尾進行的術(shù)式,在手術(shù)早期夾閉脾臟血管,這樣不僅避免手術(shù)過程中大出血,而且能減少癌細胞在手術(shù)過程中由于外力壓迫而發(fā)生血道轉(zhuǎn)移的可能[12]。本研究結(jié)果顯示,LRAMPS組術(shù)中出血量少于DPS組(P<0.05),術(shù)后24 h VAS評分低于DPS組(P<0.05),表明與DPS相比,LRAMPS能減少患者術(shù)中出血量及手術(shù)創(chuàng)傷。本研究LRAMPS組R0切除率高于DPS組(P<0.05),分析原因在于DPS切除組織時是逆行操作,無標志性解剖結(jié)構(gòu)可循,導致脾靜脈及相關(guān)血管難以清晰顯露,且胰體尾癌容易侵犯周圍組織及血管,同時左側(cè)腎上腺也容易被腫瘤侵犯,DPS逆行切除難以清楚顯示胰后界面,導致難以完整切除腫瘤組織[13]。而LRAMPS切除順序是自胰頭一側(cè)向胰體尾,先將胰腺頸部切斷,并從胰動靜脈根部切斷血管,若患者經(jīng)超聲、CT或MRI檢查明確存在胰腺癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等疾病,且腫瘤浸潤到胰腺的淺層或深層胰周組織或胰腺遠端、門靜脈下段、腸系膜上動脈、肝總動脈及其分支、十二指腸降段、近端胃部、胃網(wǎng)膜等區(qū)域則需要對其行淺層及深層清掃。其中淺層清掃為從腎靜脈、腎上腺筋膜前方、腎前筋膜后方整塊切除胰體尾,深層清掃為從膈肌角、腎前筋膜后方、腹后壁肌肉前方、左腎上腺及周圍組織連同胰體尾部整塊切除。以上兩種清掃方式有效提升了R0切除率[14]。另外,本研究中LRAMPS組RR率為80.00%,DPS組為73.91%,兩組RR率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明兩種手術(shù)方式在短期內(nèi)均能有效緩解患者病情,避免腫瘤快速增長。

胰體尾癌患者遠期預后與患者術(shù)后復發(fā)密切相關(guān),降低胰體尾癌患者術(shù)后復發(fā)率對延長患者存活時間,提升患者存活率具有積極的意義[15]。胰體尾癌常見的復發(fā)情況為肝轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹膜轉(zhuǎn)移等[16]。本研究中LRAMPS組術(shù)后復發(fā)率為25.00%,DPS組術(shù)后復發(fā)率為52.50%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),LRAMPS組肝轉(zhuǎn)移率低于DPS組(P<0.05),研究結(jié)果與聶曉涵等[17]的研究結(jié)果一致,提示與DPS相比,LRAMPS能有效降低術(shù)后復發(fā)率及肝轉(zhuǎn)移率。這可能與LRAMPS提倡的模塊化切除理念,通過盡可能提高組織完整切除率,從而有效降低術(shù)后復發(fā)率有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,LRAMPS組生存時間顯著長于DPS組(P<0.05),且LRAMPS組術(shù)后18、24、36、48、54個月的存活率顯著高于DPS組(P<0.05)。ZHANG等[18]發(fā)現(xiàn),與DPS相比,LRAMPS安全可行,且能有效提高生存率。有研究報道,基于RAMPS理念對胰體尾癌患者行腹腔鏡手術(shù)可為局部晚期胰體尾癌患者提供手術(shù)的可能,增加患者手術(shù)根治切除機會,降低患者術(shù)后復發(fā)率,延長患者生存時間,改善患者預后[13]。分析原因:可能是由于LRAMPS能最大限度確保病灶完整切除,降低了胰體尾癌陽性切緣率,有效預防患者術(shù)后復發(fā),延長了患者存活時間[19]。

綜上所述,DPS與LRAMPS治療胰體尾癌的近期預后情況并無明顯差異,但LRAMPS可減少患者術(shù)中出血量,減輕患者術(shù)后疼痛。在長期預后方面,LRAMPS較DPS治療效果更佳,能有效延長患者生存時間,提高患者存活率,改善患者預后。