王青霞,趙麗麗,申丁丁△,方 婷

1.陜西省銅川市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,陜西銅川 727000;2.陜西省靖邊縣人民醫(yī)院心內(nèi)科,陜西榆林 718500

近年來,隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化和人們生活習(xí)慣改變,老年心血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。其中急性心力衰竭是臨床上較為常見的一種疾病,該病為心臟功能或結(jié)構(gòu)的改變引起心肌損傷,最終導(dǎo)致心室泵血功能下降、充盈不足等一系列綜合征[2],患者會出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、意識障礙、體液潴留等臨床表現(xiàn)[3]。該病具有預(yù)后不良、病死率高的特點[4]。目前,針對急性心力衰竭的救治和重癥監(jiān)護室(ICU)內(nèi)的監(jiān)測問題仍是臨床治療的難點和重點,美國、法國等發(fā)達國家相繼指出,針對心臟功能不全患者的救治,應(yīng)加強其治療管理工作,在對其進行體液糾正和相關(guān)救治過程中,加強器官灌注和血流動力學(xué)連續(xù)監(jiān)測具有重要意義[5-7]。脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量(PICCO)是一種較新的微創(chuàng)心排血量測量技術(shù),臨床中多用于監(jiān)測常規(guī)血流動力學(xué)參數(shù),同時還可監(jiān)測心臟前負(fù)荷以及肺血管通透性的參數(shù)變化,能動態(tài)、精確評估血管活性藥物的使用劑量、速度等,對體液管理具有重要指導(dǎo)意義[8]。但由于患者自身或用藥后可能伴有不同程度的凝血功能損傷,加重了導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率[9],影響監(jiān)測和救治效果。伴隨著近年來彩色多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展,床旁超聲技術(shù)為臨床ICU監(jiān)測和救治工作提供了新方法。本研究旨在探究床旁即時超聲聯(lián)合PICCO監(jiān)護對ICU老年急性心力衰竭患者血氣、血流動力學(xué)指標(biāo)的影響及臨床效能,現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2020年12月至2022年12月銅川市人民醫(yī)院ICU內(nèi)的152例老年急性心力衰竭患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):患者年齡≥60歲,首診,具有急性肺水腫、面色灰白、大汗、呼吸困難等典型表現(xiàn),由120急救送診,符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[10]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),心功能分級按紐約心臟病協(xié)會評分(NYHA)分級為Ⅲ、Ⅳ級,近1個月內(nèi)未服用中醫(yī)藥或其他相關(guān)制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn):處于疾病終末期、腦死亡、晚期腫瘤、合并肝腎及造血系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙者;合并胸廓嚴(yán)重畸形、并發(fā)感染、慢性阻塞性肺病、肺炎,以及其他原因?qū)е碌姆嗡[、嚴(yán)重的皮下氣腫者;存在動脈置管禁忌證、無法進行心臟超聲檢查、嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量性休克者;存在精神病史、藥物依賴史、不能積極配合完成治療研究者。最終入組的150例患者中男81例、女69例,年齡60～83歲、平均(67.47±4.63)歲,NYHA評分Ⅲ級84例,Ⅳ級66例。按照患者的監(jiān)測方式分為對照組(采用PICCO)75例和觀察組(在對照組的基礎(chǔ)上額外應(yīng)用床旁即時超聲監(jiān)測)75例。對照組:男41例,女34例;平均年齡(66.38±4.85)歲;NYHA評分Ⅲ級42例,Ⅳ級33例;缺血性心臟病30例,擴張性心肌病13例,高血壓性心臟病12例,肺水腫9,酒精性心肌病7例,心臟瓣膜病4例。觀察組:男39例,女36例;平均年齡(67.36±4.17)歲;NYHA評分Ⅲ級42例,Ⅳ級33例;缺血性心臟病29例,擴張性心肌病13例,高血壓性心臟病11例,肺水腫12例,酒精性心肌病7例,心臟瓣膜病3例。兩組患者的一般性資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合世界醫(yī)學(xué)制定的《赫爾辛基宣言》對倫理的相關(guān)要求。

1.2方法 兩組患者均由同一醫(yī)療團隊完成所有的救治和記錄工作,所有患者均接受ICU心電監(jiān)護、原發(fā)病治療、對癥治療、吸氧、抗感染等,必要時進行呼吸機輔助通氣。院內(nèi)建立PICCO監(jiān)護工作小組,采用醫(yī)護協(xié)同模式對團隊成員進行培訓(xùn),由病區(qū)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、護士長、高年資護士和骨干護士共同執(zhí)行救護工作。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋PICCO監(jiān)護的應(yīng)用對象、置管方式、管道調(diào)整、監(jiān)護方式、數(shù)據(jù)分析、護理工作等,采用機器進行數(shù)據(jù)采集,并備份留取數(shù)據(jù)進行相關(guān)分析。測定及計算的數(shù)據(jù)由主任醫(yī)師結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、生化檢測結(jié)果、影像學(xué)資料等進行準(zhǔn)確性評價。

對照組采取PICCO監(jiān)護,具體操作方法:置入上腔靜脈導(dǎo)管和股動脈導(dǎo)管,采用吉林康威醫(yī)療器械有限公司的MH1Evileo血氧/心排量監(jiān)護儀和杭州諾嘉醫(yī)療設(shè)備有限公司的cobosb221血氣分析儀進行PICCO模塊監(jiān)護,監(jiān)測患者的血壓、心電圖、心臟指數(shù)(CI)、全身血管阻力指數(shù)(SVRI)、每搏量(SV)、心排血量(CO)、中心靜脈壓(CVP)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)、氧合指數(shù)、中心靜脈血氧飽和度(ScVO2)、平均動脈壓(MAP)等指標(biāo)。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進行體液管理,給予患者補液、利尿、擴充血管等相應(yīng)治療。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上,結(jié)合床旁即時超聲監(jiān)測結(jié)果進行干預(yù)。床旁超聲監(jiān)測的具體方法:采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司M7型彩色多普勒超聲儀進行檢測,由2名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師操作,主要檢查患者的心臟結(jié)構(gòu)及慢性病變、靜脈容量及容量反應(yīng)性評估、左右心臟功能評估、器官灌注評估、肺部超聲情況(有無彗星尾征、肺不張、胸腔積液等),結(jié)合超聲檢測情況,評估患者的體液管理狀態(tài)。所有患者均在治療前后進行床旁心肺聯(lián)合超聲檢查3次,記錄相關(guān)數(shù)據(jù)并取平均值為最終結(jié)果。兩組均連續(xù)接受治療72 h。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較患者入院前和治療72 h后血清學(xué)指標(biāo)鈉尿肽(BNP)、肌鈣蛋白I(TnI)、胱抑素C(CysC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。(2)比較兩組治療前后凝血指標(biāo)活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)以及D-二聚體(D-D)水平。(3)比較兩組治療前后氧合指數(shù)、CVP、動脈氧分壓(PaO2)、ScVO2情況。(4)比較兩組治療前后的CI、GEDI、SVRI變化情況。(5)比較兩組治療前后心功能指標(biāo)SV、CO情況。(6)比較兩組患者ICU內(nèi)心力衰竭復(fù)發(fā)率、機械通氣時間、ICU住院時間、30 d內(nèi)病死率、治療方案更改率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)對比 治療前,兩組患者血清BNP、TnI、CysC、CRP水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組患者的各項指標(biāo)水平均降低(P<0.05),且觀察組患者較對照組更低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)對比

2.2兩組患者治療前后凝血指標(biāo)對比 治療前,兩組患者的APTT、TT,以及D-D水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者的3項指標(biāo)均得到了顯著改善(P<0.05),與對照組比較,觀察組患者APTT、TT縮短,D-二聚體(D-D)水平降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)對比

2.3兩組患者治療前后血氣指標(biāo)對比 治療前,兩組患者的氧合指數(shù)、PaO2、ScVO2、CVP比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者的血氣指標(biāo)水平均明顯升高(P<0.05),且觀察組的氧合指數(shù)、PaO2、ScVO2較對照組更高(P<0.05),兩組CVP比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血氣指標(biāo)對比

2.4兩組患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)對比 治療前,兩組患者的CI、GEDI、SVRI比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者的CI明顯升高,GEDI、SVRI明顯下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);且觀察組患者的CI較對照組更高,GEDI、SVRI較對照組更低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)對比

2.5兩組患者治療前后心功能指標(biāo)對比 治療前,兩組患者的CO、SV水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者的CO、SV均明顯提升,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且觀察組患者CO、SV較對照組更高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)對比

2.6兩組的臨床效能情況對比 觀察組患者ICU內(nèi)心力衰竭復(fù)發(fā)率、治療方案更改率低于對照組,機器通氣時間、ICU住院時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組30 d內(nèi)病死率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組的臨床效能情況對比

3 討 論

心力衰竭作為臨床病死率較高的一種疾病,其實質(zhì)是血流動力學(xué)的改變和心功能降低帶來的一系列反應(yīng),目前臨床針對該類疾病的救治仍較為棘手,以解決原發(fā)疾病和對癥治療為主要手段[11-12]?；颊叨嗥鸩≥^急、病情較重,該病是老年患者常見的ICU入住原因。受患者疾病特性的影響,改善患者體液代謝是重要的治療手段[13]。因此,除了對患者進行體格檢查和病史評估外,還要精確檢測患者的血氧、血流動力學(xué)情況并進行診斷、評估和制訂治療方案等,這些措施被證實對患者的康復(fù)具有重要意義[14-15]。但在臨床的實際操作中,連續(xù)性監(jiān)測尤其是血流動力學(xué)檢測、評估具有一定的難度。

PICCO監(jiān)護作為臨床常用的有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)護手段,在臨床中被用于不同病因引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定疾病的檢測并廣泛普及,是重要、可靠的液體復(fù)蘇和血管活性藥物應(yīng)用評估方式[16]。但PICCO監(jiān)護也具有一定的臨床局限性:(1)有創(chuàng)性操作置管會增加感染的風(fēng)險;(2)注射大量生理鹽水可能增加患者的應(yīng)激程度,甚至進一步誘發(fā)或加重機體肺水腫。而伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的變革,彩色多普勒超聲逐漸在臨床中發(fā)揮其優(yōu)勢。近年來,也有越來越多的報告指出超聲在血流動力學(xué)監(jiān)測、心肺功能評估中能發(fā)揮重要的作用[17-20]。床旁超聲作為以問題為導(dǎo)向、多目標(biāo)整合的動態(tài)評估超聲手段,具有可床旁操作、無創(chuàng)、無輻射傷害、可連續(xù)進行且成本較低等優(yōu)點,在ICU內(nèi)已獲得廣泛開展。該方案能夠收集患者的心臟結(jié)構(gòu)、收縮與舒張情況、室壁運動等信息,可直觀評估心功能,并通過辛普森法或M超法快速獲得患者的左心室射血情況、B線分?jǐn)?shù)、下腔靜脈變異程度等,輔助判斷肺部滲出情況和容量反應(yīng)性,從而提供患者體液管理意見。

本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組患者的血清BNP、TnI、CysC、CRP均顯著改善(P<0.05),其中觀察組患者水平較對照組更低(P<0.05),說明觀察組患者的機體炎癥和心臟損傷情況得到了更好改善。相關(guān)研究也指出,BNP、TnI、CysC、CRP對心臟病患者的預(yù)后評估具有重要意義[21]。本研究結(jié)果還顯示,兩組患者治療后的氧合指數(shù)、PaO2、CVP、ScVO2均顯著提升(P<0.05),觀察組患者治療后的氧合指數(shù)、PaO2、ScVO2較對照組更高(P<0.05)。治療后,兩組患者的CI、CO、SV均明顯升高,GEDI、SVRI明顯下降,且觀察組CI、CO、SV高于對照組,GEDI、SVRI水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示了觀察組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)和血氣、心功能指標(biāo)得到了更好改善,分析其原因是床旁超聲聯(lián)合PICCO監(jiān)護應(yīng)用時,更為有效地避免了液體輸入量過大或不足帶來的肺氣腫、心功能受損等情況。此外,治療后兩組患者的APTT、TT、D-D均得到了顯著改善(P<0.05),且觀察組患者優(yōu)于對照組(P<0.05),進一步說明了兩種方法聯(lián)合應(yīng)用時對患者的凝血功能具有一定的預(yù)測價值,通過合理干預(yù),有效避免了PICCO監(jiān)護時患者出現(xiàn)血管阻塞等不良預(yù)后。而兩組治療后CVP比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明兩組治療后均未出現(xiàn)右心負(fù)荷增加情況。從臨床效能角度來看,觀察組患者的ICU內(nèi)心力衰竭復(fù)發(fā)率、治療方案更改率顯著低于對照組(P<0.05),機器通氣時間、ICU住院時間短于對照組(P<0.05),這提示本研究方案具有更好的臨床應(yīng)用價值,但在30 d內(nèi)病死率方面比較,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

然而,相關(guān)研究報道認(rèn)為床旁即時超聲作為影像學(xué)檢查方式,受到患者自身情況和操作者技術(shù)水平的影響,因此并不能完全替代其他血流動力學(xué)評估方式[22],床旁即時超聲優(yōu)勢在于對單獨臟器病變的檢查、監(jiān)測簡單易行,完全無創(chuàng)的血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測還需繼續(xù)研究。PICCO監(jiān)護對醫(yī)護人員具有一定的操作要求[23],臨床中需要密切觀察PICCO監(jiān)護儀動脈血壓波形的變化,若波峰變鈍,說明管道欠通暢,應(yīng)及時處理。PICCO管路的維護尤為重要,需保持各管路通暢,防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。床旁即時超聲則進一步為體液管理和管道維護提供了參考。

綜上所述,床旁即時超聲聯(lián)合PICCO監(jiān)護對ICU內(nèi)老年急性心力衰竭患者具有較好的臨床監(jiān)測效能,能夠更好地改善患者的血氣、血流動力學(xué)和心功能指標(biāo),降低治療方案的更改率。