侯艷麗,閆春宇,陳 秀,付海雁,齊振普

鄭州迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室,河南鄭州 450000

血清腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)方法眾多,尤以發(fā)光法多見(jiàn)。基于免疫學(xué)原理建立的各檢測(cè)系統(tǒng)間的結(jié)果一般不具可比性,特別是國(guó)外的檢測(cè)系統(tǒng)提供的參考值是否適合國(guó)人都需要驗(yàn)證,當(dāng)驗(yàn)證未通過(guò)時(shí)則需要建立自己的參考值[1]。故不同廠家的說(shuō)明書(shū)幾乎都建議各實(shí)驗(yàn)室建立自己的參考值[2-4]。在工作中,筆者經(jīng)常發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物水平輕度升高(超過(guò)說(shuō)明書(shū)給出的參考值上限),常引起臨床醫(yī)師及患者質(zhì)疑。為了了解腫瘤標(biāo)志物水平輕度增高者的比例,本研究前期對(duì)健康體檢者癌胚抗原(CEA,2 076例)、血清細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1,1 896例)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE,841例)的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì),超過(guò)羅氏參考值上限者分別為CEA 383例(18.45%)、CYFRA21-1 408例(21.52%)、NSE 314例(37.34%)。故質(zhì)疑廠家羅氏參考值不適合本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人群。羅氏電化學(xué)發(fā)光分析系統(tǒng)檢測(cè)性能穩(wěn)定,精密度、特異度較高,特別是其定標(biāo)可溯源至國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[5-7],在國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用較為普遍。但廠家提供的參考值是否有效,需要評(píng)估,若不適當(dāng)?shù)膮⒖贾党霈F(xiàn)在檢驗(yàn)報(bào)告上,會(huì)誤導(dǎo)臨床醫(yī)生和患者,甚至導(dǎo)致患者到多家醫(yī)院復(fù)查,浪費(fèi)醫(yī)療資源并增加醫(yī)療成本。為此,在對(duì)羅氏Cobas E601電化學(xué)發(fā)光分析系統(tǒng)性能驗(yàn)證的基礎(chǔ)上,本研究對(duì)肺癌相關(guān)血清標(biāo)志物CEA、CYFRA21-1、NSE進(jìn)行參考值調(diào)查,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 參考人群:參照文獻(xiàn)[1]篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的參考個(gè)體組成參考人群。選擇2021年6-8月河南省59家醫(yī)療單位(包括豫北10家、豫東10家、豫南7家、豫西9家和鄭州地區(qū)23家)體檢人群,納入?yún)⒖贾到y(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)每組不少于120例,年齡為8～80歲。其中進(jìn)行CEA檢測(cè)男1 517例,女923例;進(jìn)行CYFRA21-1檢測(cè)男1 456例,女1 049例;進(jìn)行NSE檢測(cè)男1 494例,女1 295例。。本研究通過(guò)本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(YXLL-ZZDA-081)。

1.2儀器與試劑 儀器:羅氏Cobas E601電化學(xué)發(fā)光分析系統(tǒng)。試劑:羅氏配套試劑和校準(zhǔn)品。質(zhì)控品:伯樂(lè)BIO-RAD定值質(zhì)控品。

1.3方法

1.3.1檢測(cè)系統(tǒng)性能驗(yàn)證與質(zhì)控 按照文獻(xiàn)[2-4]方案進(jìn)行。性能驗(yàn)證參數(shù)包括:測(cè)量精密度(包括重復(fù)性和中間精密度)、測(cè)量正確度、線性區(qū)間(包括檢出限)、臨床可報(bào)告區(qū)間、參考區(qū)間等。室內(nèi)質(zhì)控采用伯樂(lè)正常值和異常值質(zhì)控品和質(zhì)控程序,每天質(zhì)控通過(guò)后檢測(cè)受檢者樣本。驗(yàn)證后的檢測(cè)系統(tǒng)參加國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心與河南省臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)量評(píng)價(jià)成績(jī)合格。

1.3.2確定參考值 以40歲分界,分別統(tǒng)計(jì)≤40歲和>40歲的參考值。性別間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí),合并統(tǒng)計(jì)參考值,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí),則分別統(tǒng)計(jì)參考值。以單側(cè)95%百分位數(shù)法確定參考值。

1.3.3參考值驗(yàn)證 按照文獻(xiàn)[1]小樣本驗(yàn)證方案,隨機(jī)選取男、女性≤40歲和>40歲每組20例進(jìn)行驗(yàn)證。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Microsoft Excel2003和SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。由專人收集符合標(biāo)準(zhǔn)的參考個(gè)體結(jié)果,參照文獻(xiàn)[1]方法剔除離群值。性別間差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn),自建參考值與羅氏參考值比較采用單樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13個(gè)項(xiàng)目的基本統(tǒng)計(jì)量 不同性別間CEA、NSE水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),需要分性別統(tǒng)計(jì)參考值。不同性別間CYFRA21-1水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),故合并統(tǒng)計(jì)參考值。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡、性別人群CEA、CYFRA21-1、NSE水平比較(μg/L)

2.2參考值確定 以羅氏說(shuō)明書(shū)確定的檢出限作為下限,單側(cè)95%百分位數(shù)為上限,確定的參考值。與羅氏說(shuō)明書(shū)提供的參考值比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3參考值驗(yàn)證 采用小樣本驗(yàn)證方案,本研究建立的參考值全部通過(guò)驗(yàn)證。

3 討 論

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,越來(lái)越多的檢驗(yàn)新方法、新技術(shù)應(yīng)用于臨床。但很多項(xiàng)目的生產(chǎn)廠家特別是國(guó)外廠家提供的參考值并不適合中國(guó)人群。雖然自2012年以來(lái),原國(guó)家衛(wèi)生部陸續(xù)建立了部分血液學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)檢驗(yàn)等數(shù)十個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考值[5-9],但與臨床檢驗(yàn)的發(fā)展和新項(xiàng)目的應(yīng)用相比,仍有較多新的檢驗(yàn)項(xiàng)目沒(méi)有建立國(guó)人的參考值。目前第三方實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目達(dá)到或超過(guò)2 000項(xiàng),檢測(cè)這些項(xiàng)目的儀器和試劑由國(guó)外廠家生產(chǎn)的占很大比例,提供的參考值基本不適合中國(guó)人群[2-4]。但建立參考區(qū)間的研究工作量大、成本高,若不建立國(guó)人的參考值,會(huì)導(dǎo)致這些項(xiàng)目的臨床應(yīng)用價(jià)值大打折扣[9]。腫瘤標(biāo)志物雖然應(yīng)用于臨床已有幾十年,但由于檢驗(yàn)方法和檢測(cè)系統(tǒng)較多,至今只有部分項(xiàng)目建立了參考值[9],大多數(shù)腫瘤標(biāo)志物仍使用試劑說(shuō)明書(shū)提供的參考值。

血清腫瘤標(biāo)志物主要采用發(fā)光法檢測(cè),分為化學(xué)發(fā)光法和電化學(xué)發(fā)光法2種。羅氏電化學(xué)發(fā)光分析系統(tǒng)的精密度和靈敏度高,但其提供的參考值并不針對(duì)中國(guó)人群。其說(shuō)明書(shū)聲明“CEA參考范圍來(lái)源自352例健康人的調(diào)查,各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)調(diào)查期望值對(duì)自身人群的適用性,如有必要應(yīng)建立各自的參考范圍[2]”。針對(duì)CYFRA21-1和NSE,羅氏說(shuō)明書(shū)也有類似聲明,應(yīng)“根據(jù)526例良性肺病患者得到的特異度為95%,每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)考慮參考值對(duì)患者人群的適用性,如有必要,應(yīng)自行確定參考范圍”“一項(xiàng)多中心研究對(duì)NSE進(jìn)行了評(píng)估,共檢測(cè)了3個(gè)臨床中心547份健康人群的樣品,結(jié)果如下:16.3 ng/mL(95%百分位數(shù)),15.7～17.0 ng/mL(95%CI)。每個(gè)實(shí)驗(yàn)室必須調(diào)查各自患者群體的參考范圍變異性,必要時(shí)根據(jù)具體情況制訂自己的參考范圍”。國(guó)內(nèi)眾多第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)及多數(shù)三級(jí)甲等醫(yī)院普遍使用的羅氏檢測(cè)系統(tǒng)肺癌標(biāo)志物的臨床檢驗(yàn)結(jié)果可能存在以下問(wèn)題:一是提供的參考值研究例數(shù)較少;二是其參考人群并非中國(guó)人群,故對(duì)中國(guó)人群不宜直接使用。而應(yīng)該按照文獻(xiàn)[10]及說(shuō)明書(shū)聲明的“各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)調(diào)查期望值對(duì)其自身人群的適用性,建立各自的參考范圍”。在臨床實(shí)踐中,筆者經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有的健康體檢者的檢測(cè)結(jié)果輕度超出說(shuō)明書(shū)給出的參考值上限,但既沒(méi)有相應(yīng)癥狀也沒(méi)有其他影像學(xué)證據(jù),導(dǎo)致臨床醫(yī)生和患者質(zhì)疑結(jié)果的準(zhǔn)確性。為此,對(duì)肺癌相關(guān)的CEA、CYFRA21-1、NSE 3個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行參考值調(diào)查,建立適合國(guó)人的參考值顯得尤為必要。

血清肺癌腫瘤標(biāo)志物CEA、CYFRA21-1、NSE的檢測(cè)對(duì)肺癌的早期診斷以及肺癌病理類型的鑒別診斷都有一定價(jià)值[11-15],在老年肺部惡性腫瘤及在肺癌鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值也被臨床認(rèn)可[13-14]。但各實(shí)驗(yàn)室在應(yīng)用不同檢測(cè)系統(tǒng)時(shí)必須評(píng)估廠家說(shuō)明書(shū)提供的參考值的實(shí)用性,必要時(shí)建立各自實(shí)驗(yàn)室的參考值,才能為臨床提供有價(jià)值的診斷參考依據(jù)。

由于免疫學(xué)方法及檢測(cè)系統(tǒng)眾多的原因,不同檢測(cè)系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果往往缺乏可比性,在針對(duì)腫瘤標(biāo)志物水平輕度增高的患者,筆者建議不能僅憑一次檢驗(yàn)結(jié)果貿(mào)然決定進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)。而應(yīng)該建議患者多次重復(fù)檢測(cè)(每?jī)纱螜z測(cè)之間至少相隔1～2周),根據(jù)重復(fù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行判斷。如果數(shù)次檢測(cè)結(jié)果下降至參考值范圍內(nèi),則說(shuō)明是患者的生物學(xué)變異或?qū)嶒?yàn)誤差導(dǎo)致,應(yīng)判為正常結(jié)果。如果數(shù)次結(jié)果仍輕度增高且保持在一個(gè)小的范圍內(nèi)波動(dòng),則說(shuō)明該患者的“個(gè)體參考值”高于“群體參考值”,也應(yīng)判為正常。如果檢測(cè)結(jié)果持續(xù)呈趨勢(shì)性升高,則判為不正常,應(yīng)密切關(guān)注臨床癥狀和影像學(xué)變化,必要時(shí)結(jié)合病理學(xué)診斷進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)。應(yīng)注意重復(fù)檢測(cè)盡量在檢驗(yàn)質(zhì)量符合要求的同一家實(shí)驗(yàn)室的同一個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行,以避免不同檢測(cè)系統(tǒng)間的檢測(cè)結(jié)果缺乏可比性。