趙曉靜,韓書光,李貝貝,陳聚盛,鄧晨霞,劉倩倩△

1.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科,上海200135;2.上海市同仁醫(yī)院檢驗(yàn)科,上海 200050

糖尿病腎臟疾病(DKD)是糖尿病引起的腎臟結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙性疾病,是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。在歐美國家,DKD已成為慢性腎臟病進(jìn)展到終末期腎臟病的首要病因,20%～40%的糖尿病患者會發(fā)展為DKD,DKD在新確診的終末期腎臟疾病中占40%[1-2]。在我國,近年來DKD已超過慢性腎小球腎炎成為我國慢性腎臟病住院患者的第1位病因[3]。糖尿病患者長期的高血糖狀態(tài)使腎臟糖代謝負(fù)荷增加,從而導(dǎo)致腎臟血流動力學(xué)的改變,可表現(xiàn)為腎小球高灌注、高跨膜壓和高濾過,繼而出現(xiàn)蛋白尿。早期的DKD患者無典型的臨床癥狀,容易出現(xiàn)漏診,錯失最佳治療時機(jī)。因此,對該類患者早期、全程監(jiān)測腎功能指標(biāo)十分必要。本研究通過分析糖尿病患者常規(guī)腎功能指標(biāo),如尿微量清蛋白/肌酐比值(UACR)、血漿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP),探索其早期診斷DKD的價(jià)值,以期在臨床上為該類患者腎功能的監(jiān)測和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年5月至2023年3月在上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院內(nèi)分泌科確診的227例2型糖尿病(T2DM)患者(疾病組)作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)T2DM均符合世界衛(wèi)生組織1999年制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)DKD診斷均符合《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他類型糖尿病患者;(2)急、慢性感染性疾病以及內(nèi)分泌疾病患者;(3)既往惡性腫瘤、心腦血管疾病患者;(4)妊娠和哺乳期女性;(5)其他原因引起的腎功能減退者。各組受檢者性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,所有研究對象及其家屬均知情同意。

表1 各組受檢者一般臨床資料比較(n/n或

1.2儀器與試劑 NGAL檢測采用中翰盛泰生物技術(shù)股份有限公司的干式免疫熒光分析儀Jet-iStar1000及配套試劑;糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測采用美艾利爾全自動特種蛋白色譜分析儀及配套試劑;葡萄糖(GLU)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、尿酸(UA)檢測采用奧森多V5600全自動分析儀及配套試劑;胱抑素C(CysC)檢測采用奧森多V5600全自動分析儀及利德曼CysC檢測試劑盒;UACR檢測采用Sysmex全自動尿液分析儀UC3500及配套試劑;尿NAG、RBP檢測采用上海麥棵生物科技有限公司的全自動特定蛋白分析儀MAC0240、捷門生物有限公司的NAG檢測試劑盒、RBP檢測試劑盒。

1.3方法 所有患者在入院后第2天早晨抽取靜脈血,送檢驗(yàn)科檢測NGAL、HbA1c、GLU、BUN、SCr、UA、CysC。NGAL采用免疫熒光干式定量法,HbA1c采用高效液相微柱色譜法,GLU、BUN、SCr、UA采用干化學(xué)法,CysC采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法。所有患者留取早晨第1次小便的中段尿,送檢驗(yàn)科檢測UACR、NAG、RBP。UACR采用干化學(xué)法,尿NAG、RBP采用散射比濁法。根據(jù)試劑盒說明書制訂正常參考范圍:NGAL為37～180 ng/mL,HbA1c為4.0%～6.0%,GLU為3.90～6.10 mmol/L,BUN為3.20～7.10 mmol/L,SCr為58～110 μmol/L,UA為208～506 μmol/L,CysC為0.63～1.25 mg/L,UACR為<30 mg/g,NAG為0.3～12.0 U/L,RBP為0～0.7 mg/L。根據(jù)尿清蛋白排泄異常[5]的評價(jià)指標(biāo)UACR將患者分為正常蛋白尿組(NA組,UACR<30 mg/g)、微量蛋白尿組(MA組,30 mg/g≤UACR<300 mg/g)、大量蛋白尿組(HA組,UACR≥300 mg/g)。選取88例體檢健康者作為對照組。

2 結(jié) 果

2.1各組受檢者血清學(xué)指標(biāo)比較 根據(jù)UACR水平分組,NA組97例,MA組73例,HA組57例。NA組、MA組和HA組的NGAL、NAG、RBP、HbA1c、GLU、UACR水平高于對照組,并且HA組>MA組>NA組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對照組相比,MA組和HA組的BUN、SCr、CysC的水平均明顯升高(P<0.05);與NA組相比,MA組與HA組的SCr、CysC水平明顯升高(P<0.05),HA組的BUN水平明顯升高(P<0.05);與MA組相比,HA組的BUN、CysC的水平明顯升高(P<0.05)。見表2。

表2 各組受檢者血清學(xué)指標(biāo)比較

2.2NGAL、NAG、RBP水平與DKD患者腎臟功能指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson線性相關(guān)分析結(jié)果表明,NGAL、NAG、RBP水平與UACR、BUN、SCr、CysC均呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 DKD患者NGAL、NAG、RBP水平與DKD相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3NGAL、NAG、RBP單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷DKD的效能比較 以UACR≥30 mg/g為界值作為判斷DKD的依據(jù),聯(lián)合檢測(NGAL+NAG+RBP)診斷DKD的曲線下面積(AUC)為0.929,靈敏度(89.6%)優(yōu)于單獨(dú)檢測;單獨(dú)檢測時NGAL的AUC最大,為0.854,高于單獨(dú)檢測,其靈敏度(82.3%)高于NAG(78.4%)和RBP(81.5%)。見表4、圖1。

圖1 各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷DKD的ROC曲線

表4 各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測的診斷效能比較

3 討 論

DKD發(fā)展為終末期腎臟病是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[6]。腎臟穿刺的病理學(xué)結(jié)果是診斷DKD的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但是該技術(shù)造成的創(chuàng)傷大。目前臨床上以腎小球的功能損傷指標(biāo)和腎小管的功能損傷指標(biāo)診斷DKD。清蛋白的相對分子質(zhì)量比較大,再加上電荷作用使其不能通過腎小球?yàn)V過,臨床上通過檢測UACR反映腎小球的功能,UACR可糾正尿液濃縮和稀釋對微量清蛋白的影響。PERKINS等[7]的一項(xiàng)12年隨訪研究中證實(shí),有相當(dāng)大比例的患者腎損傷發(fā)生時其尿蛋白為陰性。有研究報(bào)道,早期DKD也存在腎小管的損傷[8]。

NGAL屬于小分子分泌性脂蛋白,腎小球?yàn)V過后,絕大部分在近端腎小管重吸收。在生理狀態(tài)下體內(nèi)NGAL水平很低。多項(xiàng)研究表明NGAL水平的升高代表了腎小管的損傷和凋亡,NGAL是腎損傷的特異性標(biāo)志物[9-10]。動物模型試驗(yàn)中,NGAL隨著腎損傷的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間呈比例升高[10]。一項(xiàng)系統(tǒng)性評價(jià)和Meta分析研究報(bào)道,急性腎損傷患者血漿NGAL水平可預(yù)測急性腎損傷及其嚴(yán)重程度[11]。NGAL在體內(nèi)有多種生物學(xué)作用,包括抑菌、轉(zhuǎn)運(yùn)和趨化功能等。腎損傷導(dǎo)致NGAL的高表達(dá),NGAL可以反作用于機(jī)體減緩DKD的進(jìn)展。在敲除NGAL的小鼠實(shí)驗(yàn)中,糖尿病NGAL缺失型小鼠出現(xiàn)更嚴(yán)重的腎小球硬化和腎小管血管變性,急性腎損傷更嚴(yán)重,結(jié)局更差[12-13]。NAG在近端腎小管上皮細(xì)胞含量豐富,當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞受損時,NAG大量釋放入尿液。既往研究表明腎小管損傷越嚴(yán)重,尿NAG水平越高[14-15]。通過腎小球自由濾過的RBP,幾乎全部被腎近曲小管上皮細(xì)胞重吸收[16],因此健康人尿液中RBP含量極低。朱晗玉[17]的研究證實(shí)了DKD患者尿液RBP水平升高,RBP可作為腎小管重吸收功能受損的標(biāo)志物。

本研究結(jié)果顯示,NA組的NGAL、NAG和RBP水平高于對照組(P<0.05),MA組的NGAL、NAG和RBP水平高于NA組及對照組(P<0.05),而HA組的NGAL、NAG和RBP水平高于MA組、NA組及對照組(P<0.05),說明隨著腎損傷程度的加重,這3項(xiàng)指標(biāo)水平也相應(yīng)升高,這與張馳等[18]、張志斌等[19]的研究結(jié)果都是相符的。這提示糖尿病患者在UACR正常時已出現(xiàn)NGAL、NAG和RBP的升高(P<0.05)。在相關(guān)性研究中,NGAL、NAG、RBP水平與傳統(tǒng)腎功能指標(biāo)UACR、BUN、SCr、CysC均呈正相關(guān)(P<0.05)。進(jìn)一步分析NGAL、NAG、RBP及3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的診斷價(jià)值,單獨(dú)檢測血漿NGAL的AUC最高,診斷效能與張佳思等[20]報(bào)道的NGAL診斷早期DKD的診斷效能(AUC為0.855)相接近,因此這幾項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測時,NGAL對早期DKD的診斷價(jià)值較大。聯(lián)合檢測的靈敏度(89.6%)明顯高于NGAL、NAG、RBP單獨(dú)檢測,而特異度降至71.7%,說明聯(lián)合檢測在盡量保持特異度的情況下,大大提高了檢測的靈敏度。NGAL、NAG和RBP單獨(dú)檢測診斷DKD的AUC分別為0.854、0.788、0.830,而聯(lián)合檢測的AUC為0.929,明顯高于3項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測。因此,與3項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測相比,聯(lián)合檢測對DKD有更好的診斷價(jià)值。尿NAG、RBP的診斷效能容易受尿液標(biāo)本的濃縮與稀釋的影響,但尿液標(biāo)本有取材方便,方法簡單的優(yōu)點(diǎn),因此,臨床上將NGAL、NAG和RBP三者進(jìn)行聯(lián)合檢測,以提高診斷早期DKD的診斷價(jià)值。