童鵬才,吳沛琴,徐小凱,洪 婷

江西省樂平市婦幼保健院:1.麻醉科;2.超聲科,江西景德鎮(zhèn) 333300

腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)術(shù)式,具有出血少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),逐漸取代了傳統(tǒng)術(shù)式,也被廣泛用于婦科手術(shù)中。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,盡管婦科腹腔鏡手術(shù)疼痛有所減輕,但受手術(shù)操作、氣腹刺激等因素影響,患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)不同程度疼痛感,若疼痛較重會(huì)導(dǎo)致患者害怕咳嗽、下床活動(dòng),引起一系列并發(fā)癥,不利于恢復(fù)[1-2]。因此,對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者實(shí)施有效鎮(zhèn)痛措施至關(guān)重要。以往多依靠靜脈鎮(zhèn)痛方式減輕患者術(shù)后疼痛感,但阿片類藥物用量多,不良反應(yīng)明顯,且鎮(zhèn)痛效果不佳[3]。隨著超聲可視化發(fā)展,腹橫肌平面阻滯(TAPB)、腰方肌阻滯(QLB)成為腹部手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要措施,其能夠緩解患者術(shù)后疼痛感,減少阿片類藥物的應(yīng)用[4]。其中QLB是新型神經(jīng)阻滯技術(shù),局部麻醉藥物擴(kuò)散位置與神經(jīng)軸突更近,不僅有TAPB的效果,還可減輕內(nèi)臟痛,但其具體應(yīng)用價(jià)值還需進(jìn)一步探究[5]。本研究旨在探究超聲引導(dǎo)下QLB應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年10月至2023年3月本院收治的84例婦科腹腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組,每組42例。對(duì)照組年齡31～63歲,平均(46.65±5.19)歲;體質(zhì)量指數(shù)18.2～26.6 kg/m2,平均(21.32±1.52)kg/m2。觀察組年齡30～65歲,平均(47.17±5.35)歲;體質(zhì)量指數(shù)18.0～26.1 kg/m2,平均(21.86±1.44)kg/m2。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可對(duì)比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)疾病診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),在本院進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)治療;(2)麻醉分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí);(3)均為成年患者,年齡≥18周歲;(4)符合術(shù)后鎮(zhèn)痛適應(yīng)證;(5)患者精神正常,無認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)過敏體質(zhì),或?qū)Ρ敬螒?yīng)用藥物有過敏史;(2)存在慢性疼痛;(3)長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療;(4)穿刺部位有感染;(5)伴心、肝、肺等臟器功能不全;(6)中轉(zhuǎn)開腹。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(審批號(hào):JXSKY202331245),所有患者均簽署有關(guān)同意書。

1.2方法 患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲,接受肝腎功能、血常規(guī)等檢查。入手術(shù)室后,連接心電圖監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征,并開放靜脈通路。對(duì)照組、觀察組分別在超聲引導(dǎo)下TAPB、QLB復(fù)合靜脈麻醉手術(shù)。

1.2.1觀察組 超聲引導(dǎo)下QLB:協(xié)助患者擺放體位,取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾,使用索諾聲M7超聲預(yù)掃查,探頭頻率為2～5 MHz。于探頭上套無菌保護(hù)套,置于髂嵴與肋緣之間,垂直于腋中線,辨別典型三層腹肌結(jié)構(gòu),移動(dòng)探頭至腋后線,直至清晰顯示腰方肌、豎脊肌,標(biāo)記腰方肌后側(cè)及豎脊肌前外側(cè)緣,在超聲引導(dǎo)下,采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺,針尖方向?yàn)楦箓?cè)穿向背側(cè),到達(dá)注藥位置后,回抽無血、無氣。先注入2 mL生理鹽水,確認(rèn)針尖位置后,注入0.375%羅哌卡因(石家莊四藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203107,規(guī)格:10 mL∶100 mg)20 mL;采用同樣方法進(jìn)行對(duì)側(cè)阻滯。

1.2.2對(duì)照組 超聲引導(dǎo)下TAPB:超聲儀器同觀察組,探頭頻率為6～13 MHz,將探頭置于臍水平腋中線處,可見典型三層腹肌結(jié)構(gòu),標(biāo)記腹內(nèi)斜肌、腹橫肌組成的筋膜間隙,作為藥物注射位置;常規(guī)消毒,在超聲引導(dǎo)下,采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺,針尖從內(nèi)側(cè)穿向外側(cè),達(dá)到注藥位置后,回抽無血、無氣。先注入2 mL生理鹽水,確認(rèn)針尖位置后,注入0.375%羅哌卡因20 mL,采用同樣方法進(jìn)行對(duì)側(cè)阻滯。

1.2.3兩組阻滯后操作內(nèi)容 阻滯后20 min利用針刺法判定阻滯效果,然后進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)。依次注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20223230,規(guī)格:118 mL∶236 mg)0.05 mg/kg、舒芬太尼(江蘇恩華藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20203651,規(guī)格:2 mL∶100 μg)0.3 μg/kg、丙泊酚(江蘇盈科生物制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H20223914,規(guī)格:20 mL∶0.2 g)1.5 mg/kg、羅庫(kù)溴銨(浙江華海藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20183264,規(guī)格:5 mL∶50 mg)0.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),氣管插管成功后進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中持續(xù)泵入6～10 mg/(kg·h)丙泊酚,追加5～10 μg舒芬太尼麻醉維持,并間斷追加羅庫(kù)溴銨。術(shù)中根據(jù)患者心率、血壓等給予麻黃堿、阿托品等藥物干預(yù)。術(shù)畢時(shí)停止藥物注射,將患者送至恢復(fù)室觀察,給予靜脈自控鎮(zhèn)痛措施。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)鎮(zhèn)痛效果:于術(shù)后2、6、12、24、48 h時(shí),利用視覺模擬(VAS)[7]評(píng)分進(jìn)行判斷,共0～10分,得分越高,疼痛越劇烈,其中0～3分、4～6分、7～10分分別表示輕度、中度、重度疼痛。(2)鎮(zhèn)痛泵及鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況:記錄兩組術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間、按壓次數(shù)、舒芬太尼總用量情況。(3)不良反應(yīng)發(fā)生情況:比較術(shù)后嗜睡、低血壓、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間比較 對(duì)照組、觀察組手術(shù)時(shí)間分別為(78.65±6.94)、(79.54±7.25)min,兩組手術(shù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.575,P=0.567)。

2.2兩組鎮(zhèn)痛效果比較 經(jīng)正態(tài)性、方差齊性檢驗(yàn),兩組患者VAS評(píng)分符合正態(tài)分布、方差齊(P>0.05);滿足Mauchly′s 球形假設(shè)檢驗(yàn),不需進(jìn)行Greenhouse-Geisser法校正。分析兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分結(jié)果顯示,存在時(shí)間效應(yīng)(P<0.05),提示兩組術(shù)后VAS評(píng)分隨時(shí)間改變;兩組患者VAS評(píng)分存在組間效應(yīng)(P<0.05),表明兩組患者VAS評(píng)分存在差異;兩組VAS評(píng)分無時(shí)間與組間的交互效應(yīng)(P>0.05),不需進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)檢驗(yàn)。見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分的重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果分)

2.3兩組鎮(zhèn)痛泵及鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況比較 與對(duì)照組比較,觀察組術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間更長(zhǎng),按壓次數(shù)更少,舒芬太尼總用量更少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛泵及鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況比較

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 與對(duì)照組比較,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

婦科腹腔鏡手術(shù)雖然切口小、并發(fā)癥少,但仍有部分患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的體表痛、內(nèi)臟痛,其中體表痛與腹壁創(chuàng)傷有關(guān),內(nèi)臟痛主要因手術(shù)操作、氣腹刺激等導(dǎo)致[8]。急性疼痛還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),患者表現(xiàn)為免疫抑制,住院時(shí)間延長(zhǎng)[9]。因此,對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者實(shí)施有效鎮(zhèn)痛十分必要。以往多通過阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛方式止痛,但需較大藥物用量,可能會(huì)導(dǎo)致惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng),效果有限[10-11]。

近年來,超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯逐漸被用于腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中,該技術(shù)能夠減輕機(jī)體圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),減輕術(shù)后疼痛感,降低呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。TAPB是以往用于婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中的常見神經(jīng)阻滯技術(shù),該技術(shù)操作簡(jiǎn)單,能夠緩解術(shù)后腹部劇烈疼痛感,減少阿片類藥物用量,有效阻滯前側(cè)腹壁皮膚肌肉感覺,但對(duì)內(nèi)臟痛應(yīng)用效果不佳[14-15]。QLB屬于新興的神經(jīng)阻滯技術(shù),局部麻醉藥物在胸腰筋膜平面擴(kuò)散、到達(dá)椎旁區(qū)域被認(rèn)為是主要機(jī)制,其中胸腰筋膜能夠調(diào)節(jié)自主神經(jīng),QLB中局部麻醉藥物可向椎旁擴(kuò)散,能夠有效抑制內(nèi)臟痛[16-17]。

本研究重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示,兩組患者VAS評(píng)分存在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)(P<0.05),兩組術(shù)后VAS評(píng)分隨時(shí)間改變,且兩組患者VAS評(píng)分存在差異。本研究結(jié)果還顯示,觀察組鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間更長(zhǎng),按壓次數(shù)更少,舒芬太尼總用量更少,不良反應(yīng)發(fā)生率更低。分析原因:后路QLB過程中,局部麻醉藥物能夠沿著胸腰筋膜擴(kuò)散直至胸椎旁間隙,可阻斷部分交感神經(jīng),擴(kuò)大阻滯范圍,可達(dá)T6—L1,能夠調(diào)節(jié)機(jī)體自主神經(jīng)功能,調(diào)節(jié)與疼痛有關(guān)的感受器,進(jìn)而延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間;且QLB的局部麻醉藥物作用點(diǎn)靠近后正中線,藥液容易擴(kuò)散至椎旁區(qū)域、胸腰筋膜,提高對(duì)內(nèi)臟痛的止痛效果,且局部麻醉藥物入血速度慢,能夠延長(zhǎng)作用時(shí)間,減少藥物用量,降低不良反應(yīng)發(fā)生率[18-19]。在超聲引導(dǎo)下穿刺,能夠清晰顯示臟器及組織結(jié)構(gòu),減少穿刺損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥。不同節(jié)段神經(jīng)在腹橫肌平面有廣泛分支,TAPB阻滯過程中,會(huì)出現(xiàn)局部麻醉藥物擴(kuò)散慢現(xiàn)象,進(jìn)而導(dǎo)致阻滯遲緩或不完全阻滯,阿片類藥物用量增加,導(dǎo)致不良反應(yīng)較多[20-21]。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下QLB應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)中,能夠提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間,減少舒芬太尼藥物用量,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。