陳芝逸,何雨婷,洪小丹

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科,上海 200090

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)常發(fā)生在妊娠中晚期,患者可出現(xiàn)肝功能異常、皮膚瘙癢、惡心嘔吐和厭食等表現(xiàn)。如果沒有采取積極干預(yù),ICP會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)和宮內(nèi)胎兒生長受限等母嬰不良結(jié)局的發(fā)生[1]。早期發(fā)現(xiàn)母嬰結(jié)局不良的危險因素,如引起宮內(nèi)胎兒缺氧的風(fēng)險信號,可對早期相應(yīng)干預(yù)措施的制訂起到積極作用。ICP具體發(fā)病機制仍不清楚,現(xiàn)已知缺氧誘導(dǎo)因子1α(HIF-1α)是調(diào)節(jié)氧平衡的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子,與胎盤的形成具有密切聯(lián)系,影響胎盤的血管重建[2]。血紅素加氧酶-1(HO-1)基因是HIF-1α基因下游的靶基因,在防止血管平滑肌過度增生、抑制血小板聚集和抗凋亡等方面具有重要作用[3]。缺氧狀態(tài)下滋養(yǎng)細胞表達的可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體-1(sFlt-1)水平明顯升高,導(dǎo)致胎盤血管形成異常和滋養(yǎng)細胞損傷[4]。本研究通過檢測ICP患者血清HIF-1α、HO-1和sFlt-1水平,觀察其在ICP胎兒宮內(nèi)缺氧的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2022年12月在本院診治的148例ICP患者納入ICP組,患者年齡23～43歲、平均(28.57±4.52)歲,孕周37～42周、平均(39.35±1.33)周,孕次1～3次、平均(1.39±0.50)次。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn):多胎妊娠;子宮先天畸形或者胎位不正;合并血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病;輔助生殖;合并心、肝、腎等重要臟器功能不全;臨床資料不完整;存在智力低下或者精神性疾病。選擇同期本院66例健康孕婦納入正常妊娠組,研究對象年齡23～43歲、平均(28.64±3.94)歲,孕周37～42周、平均(39.68±1.36)周,孕次1～3次、平均(1.30±0.50)次。兩組的年齡、孕周和孕次等基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均簽署知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過(審批號:1999-fccyy-00367)。

1.2方法

1.2.1血液標(biāo)本留取和檢測 入院后抽取研究對象空腹清晨靜脈血約5 mL,采用血凝儀測定活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和凝血酶時間。采用全自動生化儀測定天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、總膽汁酸和甘氨酸。血清HIF-1α、HO-1和sFlt-1水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗進行測定。所有試劑盒購自上海聯(lián)祖生物科技有限公司,嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作。分娩出嬰兒后,快速將臍帶鉗夾,用含肝素針管抽取臍動脈血,用軟木塞封閉后采用血氣分析儀測定pH值、二氧化碳分壓(PCO2)和氧分壓(PO2)。

1.2.2分組 ICP嚴(yán)重程度分組[6]:根據(jù)總膽汁酸水平將患者分為3組:孕婦的總膽汁酸水平10～<40 μmol/L為輕度組;總膽汁酸水平40～<100 μmol/L為重度組;總膽汁酸水平≥100 μmol/L為極重度組。胎兒宮內(nèi)缺氧分組[7]:根據(jù)是否發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧分為宮內(nèi)缺氧組和無宮內(nèi)缺氧組。符合下列之一就可以診斷胎兒宮內(nèi)缺氧:胎兒心率>160次/分或者<120次/分;基線胎兒心率無變異,反復(fù)出現(xiàn)晚期減速或者變異減速;胎心監(jiān)護宮縮應(yīng)激試驗或者縮宮素激惹試驗陽性;胎兒出生后1 min Apgar評分≤7分;頭皮血氣分析結(jié)果為酸中毒。

1.3觀察指標(biāo) 觀察ICP組和正常妊娠組血清HIF-1α、HO-1和sFlt-1水平的變化,分析胎兒宮內(nèi)缺氧的影響因素,分析血清HIF-1α、HO-1和sFlt-1水平變化與ICP患者嚴(yán)重程度的關(guān)系,比較宮內(nèi)缺氧組和無宮內(nèi)缺氧組臍帶血的血氣分析結(jié)果,分析血清HIF-1α、HO-1和sFlt-1對ICP患者發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧的診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1ICP組與正常妊娠組血清HIF-1α、HO-1和sFlt-1水平比較 ICP組血清HIF-1α和sFlt-1水平明顯高于正常妊娠組(P<0.01),而血清HO-1水平明顯低于正常妊娠組(P<0.01)。見表1。

表1 ICP組與正常妊娠組血清HIF-1α、HO-1和sFlt-1水平比較

2.2不同ICP嚴(yán)重程度組血清HIF-1α、HO-1和sFlt-1水平比較 根據(jù)ICP嚴(yán)重程度將患者分為輕度組(76例)、重度組(56例)和極重度組(16例)。極重度組血清HIF-1α和sFlt-1水平明顯高于輕度組和重度組(P<0.01),重度組明顯高于輕度組(P<0.01);而極重度組血清HO-1水平明顯低于輕度組和重度組(P<0.01),重度組明顯低于輕度組(P<0.01)。見表2。

表2 不同ICP嚴(yán)重程度組血清HIF-1α、HO-1和sFlt-1水平比較

2.3宮內(nèi)缺氧組和無宮內(nèi)缺氧組臍帶血血氣分析結(jié)果比較 根據(jù)ICP患者是否發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧分為宮內(nèi)缺氧組(62例)和無宮內(nèi)缺氧組(86例)。兩組臍帶血pH值、PCO2和PO2水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臍帶血血氣分析結(jié)果比較

2.4宮內(nèi)缺氧組和無宮內(nèi)缺氧組臨床資料比較 內(nèi)缺氧組的直接膽紅素、間接膽紅素、總膽汁酸、甘膽酸、HIF-1α和sFlt-1水平明顯高于無宮內(nèi)缺氧組(P<0.01),凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間長于無宮內(nèi)缺氧組(P<0.01),血清HO-1水平明顯低于無宮內(nèi)缺氧組(P<0.01)。兩組年齡、孕周、分娩次數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ALT、AST、總膽紅素和凝血酶時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 宮內(nèi)缺氧組和無宮內(nèi)缺氧組臨床資料比較

2.5ICP患者發(fā)生宮內(nèi)缺氧影響因素的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)直接膽紅素(≥11.27 μmol/L=1,<11.27 μmol/L=0)、間接膽紅素(≥30.40 μmol/L=1,<30.40 μmol/L=0)、總膽汁酸(≥53.30 μmol/L=1,<53.30 μmol/L=0)、甘膽酸(≥6.92 mg/L=1,<6.92 mg/L=0)、凝血酶原時間(≥20.27 s=1,<20.27 s=0)、活化部分凝血活酶時間(≥46.84 s=1,<46.84 s=0)、HIF-1α(≥71.54 ng/mL=1,<71.54 ng/mL=0)、HO-1(≥351.84 ng/mL=0,<351.84 ng/mL=1)和sFlt-1(≥27.58 μg/L=1,<27.58 μg/L=0)進行賦值,根據(jù)是否發(fā)生宮內(nèi)缺氧進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn),直接膽紅素、HIF-1α和sFlt-1水平升高,HO-1水平降低是宮內(nèi)缺氧的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 ICP患者發(fā)生宮內(nèi)缺氧影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.6血清HIF-1α、HO-1和sFlt-1診斷ICP患者發(fā)生宮內(nèi)缺氧的效能 根據(jù)ICP患者是否發(fā)生宮內(nèi)缺氧進行多因素Logistic回歸分析,得方程Y=0.16×XHIF-1α-0.03×XHO-1+0.36×XsFlt-1-12.36為聯(lián)合檢測指標(biāo),其聯(lián)合檢測的靈敏度為96.8%,特異度為88.4%,曲線下面積(AUC)為0.969,明顯高于單個指標(biāo)HIF-1α(Z=3.294,P<0.001)、HO-1(Z=4.841,P<0.001)和sFlt-1(Z=3.602,P<0.001)檢測,而3項指標(biāo)之間AUC比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1、表6。

圖1 血清HIF-1α、HO-1和sFlt-1診斷ICP患者發(fā)生宮內(nèi)缺氧的ROC曲線

表6 血清HIF-1α、HO-1和sFlt-1水平診斷ICP患者發(fā)生宮內(nèi)缺氧的效能

3 討 論

ICP患者體內(nèi)膽汁集聚導(dǎo)致干細胞損傷,直接影響母嬰的安全,該病最常見的并發(fā)癥是胎兒宮內(nèi)窘迫,其發(fā)生率為3%～20%,明顯高于健康孕婦。胎兒出現(xiàn)輕度缺氧會導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺水平升高,引起胎兒心率加快[8];如果缺氧持續(xù)存在會引起迷走神經(jīng)興奮,導(dǎo)致心率減慢,同時無氧酵解增加體內(nèi)酸中毒風(fēng)險,導(dǎo)致大腦和心臟等器官的損傷[9]。因此,早期了解ICP患者是否發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫對于保障孕婦和胎兒的生命安全十分重要。雖然總膽汁酸異常對判斷新生兒結(jié)局有一定的價值,但由于其特異度較低,在臨床應(yīng)用方面仍有局限性。血清學(xué)指標(biāo)是近年來備受關(guān)注的檢測技術(shù),對多種疾病診斷、預(yù)后判斷均有一定優(yōu)勢,并且具有操作簡單、創(chuàng)傷性小和可以重復(fù)等優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)缺氧組和無宮內(nèi)缺氧組的血氣分析指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),通過單因素分析發(fā)現(xiàn),宮內(nèi)缺氧組的直接膽紅素、間接膽紅素、總膽汁酸、甘膽酸、HIF-1α和sFlt-1水平明顯高于無宮內(nèi)缺氧組,凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間長于無宮內(nèi)缺氧組,血清HO-1水平低于無宮內(nèi)缺氧組。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),直接膽紅素、HIF-1α和sFlt-1水平升高,HO-1水平降低是宮內(nèi)缺氧的獨立危險因素。

本研究結(jié)果顯示,ICP組血清HIF-1α水平明顯高于正常妊娠組,并且隨著ICP嚴(yán)重程度的升高而升高,說明HIF-1α參與了疾病的發(fā)生、發(fā)展過程,HIF-1α是反映ICP嚴(yán)重程度的指標(biāo)。現(xiàn)已知HIF-1α是人體唯一能夠?qū)ρ鯘舛冗M行調(diào)控的亞單位,在機體缺氧應(yīng)答中保持機體的正常功能[10]。HIF-1α在發(fā)生先兆子癇孕婦的胎盤中呈高表達,這種高表達可以通過誘導(dǎo)凋亡的方式來抵抗缺氧的發(fā)生。HIF-1α的高表達可能與HIF-1α的下游基因功能異常有關(guān),導(dǎo)致機體無氧代謝增加,最終引起酸中毒的發(fā)生[11]。本研究結(jié)果顯示,宮內(nèi)缺氧組血清HIF-1α水平明顯高于無宮內(nèi)缺氧組,血清HIF-1α水平升高是宮內(nèi)缺氧發(fā)生的危險因素,說明HIF-1α是宮內(nèi)缺氧的重要影響因子。本研究結(jié)果顯示,血清HIF-1α為70.03 ng/mL時,診斷ICP患者發(fā)生宮內(nèi)缺氧的靈敏度為90.3%,特異度為73.3%,AUC為0.878,說明血清HIF-1α對ICP患者發(fā)生宮內(nèi)缺氧具有較高的診斷效能。

本研究結(jié)果顯示,ICP組血清HO-1水平明顯低于正常妊娠組,并且隨著ICP患者嚴(yán)重程度升高而降低,說明血清HO-1水平越低ICP病情越嚴(yán)重,HO-1與ICP的發(fā)生、發(fā)展具有一定的聯(lián)系。一項對ICP患者的胎盤組織進行免疫組化檢測的研究發(fā)現(xiàn),胎盤組織的HO-1水平隨著ICP嚴(yán)重程度升高而降低,認(rèn)為HO-1可能作為一種內(nèi)源性的物質(zhì)保護胎盤組織免受氧化損傷,對妊娠維持起到重要作用,其水平下降是ICP發(fā)病的重要原因[12]。本研究結(jié)果顯示,宮內(nèi)缺氧組血清HO-1水平明顯低于無宮內(nèi)缺氧組,多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)血清HO-1水平下降是發(fā)生ICP的危險因素。HO-1在機體氧化應(yīng)激的條件下表達明顯增加,是一種內(nèi)源性細胞保護蛋白質(zhì),具有明顯的抗氧化應(yīng)激和抑制炎癥的作用[13]。HO-1是血管內(nèi)皮的保護因子,隨著ICP病情加重,HIF-1α表達顯著增高,而HO-1是HIF-1α下游的靶基因,其表達顯著降低,這可能與HIF-1α抑制HO-1表達有關(guān),故二者均參與了血管內(nèi)皮和滋養(yǎng)細胞損傷的過程[14]。本研究結(jié)果顯示,血清HO-1為357.06 ng/mL時,診斷ICP患者發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧的靈敏度為87.1%,特異度為67.4%,AUC為0.816,說明血清HO-1是診斷胎兒宮內(nèi)缺氧的靈敏指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示,ICP組血清sFlt-1水平明顯高于正常妊娠組,并且隨著ICP嚴(yán)重程度的升高而升高,說明sFlt-1也是反映ICP嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。胎盤在缺氧的狀態(tài)下會產(chǎn)生多種細胞損傷因子,能夠引起血管內(nèi)皮損傷和血管痙攣,其中sFlt-1是缺氧引起胎盤缺氧損傷的因子[15]。本研究結(jié)果顯示,宮內(nèi)缺氧組血清sFlt-1水平明顯高于無宮內(nèi)缺氧組,多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)血清sFlt-1水平升高是發(fā)生宮內(nèi)缺氧的危險因素,說明血清sFlt-1是能夠反映宮內(nèi)缺氧程度的指標(biāo)。sFlt-1的生物學(xué)作用是抑制血管內(nèi)皮細胞因子的表達,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞激活,釋放大量的細胞因子,引起炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮損傷[16],以及孕期各種并發(fā)癥如高血壓和蛋白尿等的發(fā)生。因此,研究認(rèn)為sFlt-1是引起孕期子癇的始動因子[17]。本研究發(fā)現(xiàn),血清sFlt-1為25.55 μg/L時,診斷ICP患者發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧的靈敏度為93.5%,特異度為68.6%,AUC為0.870,說明血清sFlt-1對ICP患者發(fā)生宮內(nèi)缺氧具有較高的診斷效能。本研究還發(fā)現(xiàn)HIF-1α、HO-1和sFlt-1聯(lián)合檢測對ICP患者發(fā)生宮內(nèi)缺氧具有更高的診斷效能,其靈敏度為96.8%,特異度為88.4%,AUC為0.969,明顯高于單個指標(biāo)的AUC,說明3項指標(biāo)具有某種互補性,聯(lián)合檢測能夠提高診斷效能,但指標(biāo)之間的確切關(guān)聯(lián)仍需要進一步研究。

綜上所述,HIF-1α、HO-1和sFlt-1是反映ICP患者嚴(yán)重程度和胎兒宮內(nèi)缺氧的指標(biāo),三者聯(lián)合檢測有利于提高對胎兒宮內(nèi)缺氧的診斷效能。