田靜靜,鄔聞文,王姍姍,孫東晗,李 兵,吳思雨,李 陽,李 莉△

1.湖北省十堰市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,湖北十堰 442000;2.湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院,湖北十堰 442000;3.湖北醫(yī)藥學(xué)院公共衛(wèi)生與健康學(xué)院,湖北十堰 442000;4.湖北醫(yī)藥學(xué)院衛(wèi)生管理與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心,湖北十堰 442000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)常見的慢性病,主要表現(xiàn)為持續(xù)性的呼吸道癥狀和不完全可逆的氣流受限[1]。COPD為全球第4大死亡原因,2030年可能位居全球死亡原因的第3位,是全球重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[2]。隨著我國吸煙人數(shù)的增多和人口老齡化的不斷加劇[3],COPD患病率和疾病負(fù)擔(dān)將會逐年增加[4]。在我國,每年因COPD死亡的人數(shù)約有100萬,每年因COPD致殘的人數(shù)達(dá)500萬[3],COPD給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[4]。自我護(hù)理能力是指個(gè)體通過學(xué)習(xí)、實(shí)踐所獲得的一種保持或促進(jìn)身心健康的復(fù)雜能力[5]。研究表明,經(jīng)濟(jì)收入較高的患者擁有較強(qiáng)的自我護(hù)理能力[6],自我護(hù)理能力的提高能夠增強(qiáng)患者應(yīng)對疾病的能力,減輕心理負(fù)擔(dān),提高生存質(zhì)量[7],良好的自我護(hù)理能力是COPD控制成功的關(guān)鍵[8]。家庭可為患者提供情感、經(jīng)濟(jì)支持,并促進(jìn)自我護(hù)理實(shí)施,提高患者自我護(hù)理能力[9]。降低COPD患者的自我感受負(fù)擔(dān)能夠提高其自我管理能力[10]。由此可見,社會經(jīng)濟(jì)地位、家庭功能、自我感受負(fù)擔(dān)與自我護(hù)理能力密切相關(guān),但目前關(guān)于老年COPD患者四者之間的相關(guān)性研究鮮見報(bào)道。鑒于此,本研究擬通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型探討社會經(jīng)濟(jì)地位、家庭功能、自我感受負(fù)擔(dān)對自我護(hù)理能力的影響路徑,以期促進(jìn)老年COPD患者自我護(hù)理能力的提升。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2021年7月至2022年1月于十堰市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的608例老年COPD患者為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會審批通過(審批號:2021-TH-90),所有患者均知情同意,自愿參與調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[11]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥60歲;(3)神志清楚,無語言溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有精神疾病;(2)合并有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病。

1.2方法

1.2.1一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì),包括兩部分。(1)人口學(xué)統(tǒng)計(jì)資料:包括年齡、家庭居住地、家庭人均月收入、生活自理能力、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等;(2)疾病相關(guān)資料:包括COPD病程、近2年平均每年急性加重住院次數(shù)、疾病了解情況、并發(fā)癥個(gè)數(shù)、其他慢性病個(gè)數(shù)、吸煙史、COPD嚴(yán)重程度等。

1.2.2家庭親密度和適應(yīng)性量表中文版(FACESⅡ-CV) 采用文獻(xiàn)[12]中漢化修訂的中文版本。該量表包括家庭親密度(16個(gè)條目)、家庭適應(yīng)性(14個(gè)條目)2個(gè)維度。采用Likert 5級評分法,從“不是”到“總是”依次賦值1～5分?？偡?0～150分,得分越高說明家庭功能越好[12]。因量表總條目及各個(gè)維度所含條目數(shù)不同,為了可比性需計(jì)算得分指標(biāo)[13],得分指標(biāo)=(量表實(shí)際得分/量表總分)×100%,≥80%為高等水平,60%～<80%為中等水平,<60%為低等水平。本研究中,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.826。

1.2.3自我感受負(fù)擔(dān)量表(SPBS) 采用文獻(xiàn)[14]中漢化修訂的中文版本,包括身體負(fù)擔(dān)(5個(gè)條目)、情感負(fù)擔(dān)(4個(gè)條目)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(1個(gè)條目)3個(gè)維度。采用Likert 5級評分,從“從不”至“總是”分別賦值1～5分,其中條目8為反向計(jì)分項(xiàng)目。總分10～50分,得分越高代表調(diào)查對象的自我感受負(fù)擔(dān)越重。評價(jià)指標(biāo):SPBS<20分代表無明顯自我感受負(fù)擔(dān),SPBS 20～<30分代表輕度自我感受負(fù)擔(dān),SPBS 30～<40分代表中度自我感受負(fù)擔(dān),SPBS≥40分代表重度自我感受負(fù)擔(dān)[14]。本研究中,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.913。

1.2.4COPD患者自我護(hù)理量表 量表由湯婷等[15]于2020年編制,用于測量COPD患者自我護(hù)理能力。該量表包含自我護(hù)理維持(14個(gè)條目)、自我護(hù)理監(jiān)測(6個(gè)條目)及自我護(hù)理管理(9個(gè)條目)3個(gè)維度。均采用Likert 5級評分法,從“沒有”到“總是”分別賦值1～5分?？偡?9～145分,得分越高表明COPD患者自我護(hù)理水平越高。因量表總條目及各個(gè)維度所含條目數(shù)不同,為了可比性需計(jì)算得分指標(biāo),得分指標(biāo)=量表實(shí)際得分/量表總分×100%,≥80%為高等水平,60%～<80%為中等水平,<60%為低等水平[13]。本研究中,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.889。

1.2.5調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法。研究者向患者說明本研究的目的、意義、方法及問卷填寫要求,征得患者同意后進(jìn)行調(diào)查。問卷由患者自行填寫,填寫不便者,由研究者根據(jù)患者陳述代為填寫。對問卷?xiàng)l目不理解或提出疑問時(shí),研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進(jìn)行說明。問卷現(xiàn)場回收,現(xiàn)場核對。

2 結(jié) 果

2.1老年COPD患者家庭功能、自我感受負(fù)擔(dān)及自我護(hù)理能力現(xiàn)狀 本研究共發(fā)放問卷620份,回收有效問卷608份,有效回收率為98.06%。老年COPD患者家庭功能、自我感受負(fù)擔(dān)、自我護(hù)理能力總分分別為(97.82±8.51)、(14.00±4.87)、(92.75±12.45)分,家庭功能、自我護(hù)理能力得分指標(biāo)分別為65.21%、63.97%,均處于中等水平;自我感受負(fù)擔(dān)處于無明顯自我感受負(fù)擔(dān)水平;59.87%(364/608)的患者自我護(hù)理能力得分處于中等水平,36.84%(224/608)處于低等水平,僅有3.29%(20/608)處于高等水平。各維度得分見表1。

2.2不同人口學(xué)和疾病特征的老年COPD患者自我護(hù)理能力得分比較 不同家庭居住地、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、生活自理能力、近2年平均每年急性加重住院次數(shù)、疾病了解情況及吸煙史的老年COPD患者自我護(hù)理能力得分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同人口學(xué)和疾病特征的老年COPD患者自我護(hù)理能力得分分)

2.3老年COPD患者自我護(hù)理能力與家庭功能、自我感受負(fù)擔(dān)的相關(guān)性 自我感受負(fù)擔(dān)與家庭功能、自我護(hù)理能力均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.407、-0.527,P<0.01),家庭功能與自我護(hù)理能力呈正相關(guān)(r=0.680,P<0.01)。見表3。

表3 老年COPD患者自我護(hù)理能力與家庭功能、自我感受負(fù)擔(dān)等的相關(guān)性(r值)

2.4老年COPD患者自我護(hù)理能力影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建 假定自我感受負(fù)擔(dān)直接影響自我護(hù)理能力并通過家庭功能間接影響自我護(hù)理能力兩條路徑,并假定社會經(jīng)濟(jì)地位可分別通過自我感受負(fù)擔(dān)、家庭功能而影響自我護(hù)理能力。根據(jù)研究假設(shè),以自我感受負(fù)擔(dān)為外生潛變量,家庭功能為中介潛變量,自我護(hù)理能力為結(jié)果變量構(gòu)建初始結(jié)構(gòu)方程模型,進(jìn)一步探索四者之間的內(nèi)在關(guān)系。采用最大似然法擬合初始結(jié)構(gòu)方程模型,根據(jù)模型修正指數(shù)(MI)得到修正后的結(jié)構(gòu)方程模型(圖1),修正后的模型擬合指數(shù)見表4。結(jié)果顯示,該模型擬合度良好,模型與數(shù)據(jù)有較好適配度。家庭功能在自我感受負(fù)擔(dān)與自我護(hù)理能力之間發(fā)揮部分中介作用,間接效應(yīng)為-0.131,占總效應(yīng)的50.0%。社會經(jīng)濟(jì)地位對自我護(hù)理能力具有直接正向效應(yīng)(β=0.285,P<0.05),并通過自我感受負(fù)擔(dān)、家庭功能產(chǎn)生間接效應(yīng)。具體效應(yīng)值見表5。

圖1 修正后自我護(hù)理能力影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

表4 修正后模型擬合指數(shù)

表5 擬合模型中各變量之間的效應(yīng)分解(路徑系數(shù))

3 討 論

3.1老年COPD患者自我護(hù)理能力現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示,老年COPD患者自我護(hù)理能力總分為(92.75±12.45)分,其中59.87%(364/608)的患者得分處于中等水平,36.84%(224/608)處于低等水平,僅有3.29%(20/608)處于高等水平。這說明老年COPD患者的自我護(hù)理能力處于中等水平,亟須進(jìn)一步提高。本研究結(jié)果低于夏莉莉[16]的調(diào)查結(jié)果。這可能與納入研究對象的一般情況不同有關(guān)。夏莉莉的研究中,患者以青年男性為主且整體文化水平較高,該類患者生活自理能力可能較強(qiáng),獲取知識方法更多,對疾病認(rèn)知較高,所以其自我護(hù)理能力較強(qiáng)。

此外,老年COPD患者自我護(hù)理能力各維度得分由高到低依次是自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理監(jiān)測。自我護(hù)理管理?xiàng)l目均分較高,這可能與醫(yī)院、社區(qū)加大疾病知識宣傳力度,開展豐富多樣的健康教育活動有關(guān)。通過宣教,老年人對COPD的識別、評估、護(hù)理及情緒的管理能力提高。自我護(hù)理維持指個(gè)體對維持健康或身心穩(wěn)定行為的依從性,如均衡飲食、規(guī)律運(yùn)動和遵醫(yī)服藥等。老年人由于年齡增長、病情進(jìn)展,記憶力與活動耐力下降,導(dǎo)致不能維持正確的健康行為或健康行為依從性不高[17]。自我護(hù)理監(jiān)測指對癥狀或體征的監(jiān)測。老年人由于獲取知識的能力較弱,加上記憶力下降,對疾病相關(guān)知識容易遺忘,導(dǎo)致無法有效實(shí)施病情監(jiān)測與護(hù)理[18]。

3.2社會經(jīng)濟(jì)地位對自我護(hù)理能力的影響 結(jié)構(gòu)方程模型顯示,社會經(jīng)濟(jì)地位可直接影響自我護(hù)理能力,也可通過自我感受負(fù)擔(dān)、家庭功能間接影響自我護(hù)理能力。社會經(jīng)濟(jì)地位的總效應(yīng)是0.530,對自我護(hù)理能力的影響較大。居住地為農(nóng)村的老年COPD患者自我護(hù)理能力水平低于城鎮(zhèn)的患者。這可能與農(nóng)村患者的收入較低、醫(yī)療資源有限、醫(yī)療保障較少和健康素養(yǎng)較低有關(guān)。因此,應(yīng)完善醫(yī)療服務(wù)保障,加大疾病宣傳教育力度,提高COPD患者的疾病認(rèn)知和健康意識,促進(jìn)自我護(hù)理能力的提升。本研究結(jié)果表明,家庭人均月收入較高的患者自我護(hù)理能力較強(qiáng)。原因可能是月收入高的患者經(jīng)濟(jì)壓力較小,有較多時(shí)間及精力關(guān)注自身健康,更易獲取醫(yī)療衛(wèi)生保健知識,更積極配合疾病診療工作,如生化檢查、影像學(xué)檢查、藥物治療等[16],因此其自我護(hù)理能力較強(qiáng)。本研究顯示,與采用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保/其他支付的患者相比,采用職工醫(yī)保支付的老年COPD患者的自我護(hù)理能力更強(qiáng)。原因可能是職工醫(yī)保支付的患者一般具有較好的職業(yè)背景和社會地位,更加關(guān)注健康知識;同時(shí),職工醫(yī)保支付患者的醫(yī)療費(fèi)用很大一部分能夠報(bào)銷,個(gè)人費(fèi)用支出較少,更容易接受治療及護(hù)理[19],因而患者自我護(hù)理能力較強(qiáng)。

3.3家庭功能對自我護(hù)理能力的影響 結(jié)構(gòu)方程模型顯示,家庭功能對自我護(hù)理能力具有直接正向效應(yīng),效應(yīng)值為0.518,這與楊珍等[18]的研究結(jié)果一致。家庭功能較好者,家庭成員間的情感聯(lián)系更多,家庭面對應(yīng)激事件的適應(yīng)能力較強(qiáng)[20]。因此,醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)重視患者的家庭功能狀況,鼓勵(lì)家庭給予患者更多的關(guān)愛和指引,幫助患者建立良好的家庭支持系統(tǒng)[21],進(jìn)而提高患者的自我護(hù)理能力。

3.4自我感受負(fù)擔(dān)對自我護(hù)理能力的影響 結(jié)構(gòu)方程模型顯示,自我感受負(fù)擔(dān)對自我護(hù)理能力具有直接效應(yīng),效應(yīng)值為-0.131?；颊叩淖晕腋惺茇?fù)擔(dān)越重,其自我護(hù)理能力越低,與崔書芬[10]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是COPD遷延不愈、反復(fù)發(fā)作,導(dǎo)致患者自我感受負(fù)擔(dān)加重,更容易出現(xiàn)負(fù)性情緒,繼而動搖其戰(zhàn)勝疾病的信心,疾病管理的依從性下降,導(dǎo)致自我護(hù)理能力進(jìn)一步降低[22]。

此外,結(jié)構(gòu)方程模型顯示,自我感受負(fù)擔(dān)還可以通過影響家庭功能對自我護(hù)理能力產(chǎn)生間接影響。當(dāng)患者的自我感受負(fù)擔(dān)較輕,其對家庭成員的物質(zhì)與精神依賴可能較少,家庭成員的心理或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小,家庭有更多精力應(yīng)對突發(fā)事件;患者因?yàn)榧彝コ蓡T對自己的照護(hù)而產(chǎn)生的負(fù)性情緒減少,家庭成員之間的溝通更順暢。家庭功能的良好發(fā)揮有助于增進(jìn)家庭成員之間的情感聯(lián)系,增強(qiáng)家庭凝聚力及家庭應(yīng)對突發(fā)事件的處置能力,為患者提供有力的支持,這有利于患者積極面對疾病,主動配合治療和護(hù)理,對疾病的自我護(hù)理能力得到提高[23]。

綜上所述,本研究對老年COPD患者自我護(hù)理能力進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查,結(jié)構(gòu)方程模型得出自我護(hù)理能力的影響因素由大到小依次是社會經(jīng)濟(jì)地位、家庭功能、自我感受負(fù)擔(dān)。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況,制訂個(gè)體化、可行性的干預(yù)措施,改善家庭功能,降低自我感受負(fù)擔(dān),進(jìn)而提高老年COPD患者的自我護(hù)理能力。但本研究的調(diào)查對象均來自一所醫(yī)院,研究結(jié)果推廣受限,未來可開展多中心、大樣本的縱向調(diào)查進(jìn)一步證實(shí)。