王 茜,曾 陽

(自貢市第一人民醫(yī)院,四川 自貢 643000)

內(nèi)臟型肥胖,又稱中心型肥胖、腹型肥胖,主要表現(xiàn)為腹部脂肪過多堆積,腰圍高于正常水平。隨著全世界生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)改變,內(nèi)臟型肥胖患病率在以較快的增幅逐年攀升,已然成為全世界的健康問題。內(nèi)臟型肥胖不單純是一類疾病,還是糖尿病、腦卒中、高血壓與冠心病的危險因素之一;并且,與全身性肥胖相比,內(nèi)臟型肥胖更容易導(dǎo)致上述疾病,其危險性更大[1]。而內(nèi)臟型肥胖最為常見的一類并發(fā)癥就是高脂血癥,隨著血脂代謝紊亂,又加重心腦血管病發(fā)生的風險,嚴重影響患者的生命及生活質(zhì)量[2]。 中醫(yī)手段對內(nèi)臟型肥胖有較好的治療效果,如中藥、功法、針灸、推拿與藥膳等[3-4]。而針灸領(lǐng)域?qū)Ρ静〉闹委熓侄伪姸?包括毫針、埋線、磁針、電針、灸法以及針藥結(jié)合等。

本研究的三部穴位干預(yù)法,其思想來源“三焦”“三才”等理論,三焦指的是上中下三焦,三才指的是天地人三才[5],《內(nèi)景賦》記載：“三焦……體三才而定位,法六和而象天”。另一方面,微生物-腸-腦軸(Microbiome-gut-brain axis,MGBA)理論認為腸菌有代謝、免疫功能以及大腦功能存在雙向生理反應(yīng),腸菌失調(diào)會導(dǎo)致肥胖、糖尿病與脂代謝紊亂等疾病[6]。而本研究以腸道菌群為視野,以上中下三部穴位為總綱,優(yōu)化穴位刺激手段,即通過上部的頭穴、中部的臍周八穴埋線和下部的穴位敷貼三者聯(lián)用,最終達到增效的目的,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年12月—2023年1月于本院就診的內(nèi)臟型肥胖伴高脂血癥患者126例,本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。采用隨機數(shù)字表法分為埋線組、埋線頭穴組以及聯(lián)用組各42例。整個干預(yù)期間,埋線組脫落2例,埋線頭穴組脫落1例,聯(lián)用組無脫落。3組在年齡、性別、腰臀比、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)與血脂水平(TG、TC)等資料具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準

①符合國際生命科學學會“中國肥胖問題工作組”在2001年提出的內(nèi)臟型肥胖的診斷標準[7],男性腰圍長度(WC)≥85 cm或腰臀比(WHR)≥0.90;女性WC≥80 cm或WHR≥0.85;②同時符合《中國成人血脂異常防治指南》關(guān)于高脂血癥的診斷標準[8],即血漿總膽固醇濃度>5.17 mmol/L,和(或)血漿三酰甘油濃度>2.3 mmol/L。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡18～60歲;③1個月內(nèi)無服用含有益生菌的相關(guān)藥物和食物;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①其他類型的肥胖或由于藥物、疾病等因素導(dǎo)致的繼發(fā)性肥胖;②正在接受其他肥胖的干預(yù)方案;③伴隨嚴重臟器功能不全、惡性腫瘤或嚴重免疫系統(tǒng)疾病者;④妊娠期、哺乳期婦女;⑤頭皮、腹部和足底皮膚有破損,無法針刺頭穴、埋線和穴位貼敷者;⑥近1個月內(nèi)服用抗生素者;⑦伴有影響腸道吸收的相關(guān)消化系統(tǒng)疾病者。

1.5 脫落標準

①患者不接受評估和治療方案;②出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng);③不符合納入標準而錯誤納入的患者;④治療期間接受其他治療者。

1.6 治療方法

3組進行常規(guī)干預(yù),包括適當運動以及對患者的膳食指導(dǎo)。

1.6.1 埋線組 在此基礎(chǔ)上進行臍周八穴的埋線治療。臍周八穴為水分、陰交以及雙側(cè)的天樞、外陵和滑肉門。上述穴位常規(guī)消毒,記號筆標記,用1 cm的可吸收性外科線穿入一次性無菌性針管中,施術(shù)者戴無菌手套,刺入記號皮下1.5 cm左右,推針芯,置入可吸收性外科線,用無菌棉球按壓10 s左右,囑患者休息留觀20 min,埋線治療1次/2周,8周共治療4次。

1.6.2 埋線頭穴組 在埋線組的基礎(chǔ)上加入頭穴針刺治療,基于國際頭針穴名標準化法方案,取額旁1、2、3線和正中線。其中,正中線為百會至前頂;額旁1線為眉沖向下引1寸長的直線;額旁2線為頭臨泣向下1寸長線;額旁3線為頭維內(nèi)側(cè)0.75寸向下1寸長線[9]。采用0.25 mm×75 mm華佗牌針灸針與頭皮呈30°夾角刺入上述區(qū)域,再以180 r/min的速度進行快速捻轉(zhuǎn),至有針感,留針30 min,治療1次/2 d,3次/周,持續(xù)8周。

1.6.3 聯(lián)用組 在埋線頭穴組的基礎(chǔ)上加穴位敷貼,先自制大黃中藥餅、石菖蒲中藥餅和吳茱萸中藥餅,取大黃、石菖蒲和吳茱萸各30 g,分別打磨成細粉,配清水調(diào)和至成2 cm×2 cm大小的中藥餅,放于敷貼膠布中,大黃餅敷貼于雙側(cè)足三里,石菖蒲餅敷貼于雙側(cè)豐隆,吳茱萸餅敷貼于雙側(cè)涌泉。并囑咐患者每隔2 h用掌根對6處穴位進行按壓,每穴按壓10 s左右,力度適中,敷貼6 h后可自行揭去,1次/d,6次/周,持續(xù)8周。

1.7 觀察指標

1.7.1 一般體脂參數(shù) 身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)以及腰臀比(WHR)。BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2,WC測定要求患者在空腹情況下自然呼吸,用軟尺水平環(huán)繞髂前上嵴與第12肋骨下緣連線的中點,臀圍測量用軟尺水平環(huán)繞臀部的骨盆最高點。

1.7.2 腹部脂肪厚度、內(nèi)臟脂肪指數(shù)(VAI) 脂肪厚度采用彩色多普勒超聲,檢查儀測定。而VAI根據(jù)相應(yīng)公式計算[10]。

1.7.3 血脂相關(guān)指標 指標包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血清內(nèi)脂素與脂聯(lián)素(ADP)。TC和TG采用自貢市人民醫(yī)院全自動生化分析儀檢測。血清內(nèi)脂素、脂聯(lián)素則采集患者晨起空腹外周血液4 mL,靜置后以3 000 r/min離心10 min,使用酶聯(lián)免疫吸附法測定,試劑盒分別采用美國RB公司、南京凱基生物公司。

1.7.4 腸道菌群相關(guān)指標 采集3組患者干預(yù)前后的5 g左右新鮮糞便,采集后放入-80 ℃冰箱凍存。其后按照說明書進行樣品提取,并行16S rDNA基因V3～4可變區(qū)PCR擴增,選擇HiSeq平臺測序。下機數(shù)據(jù)進行過濾,使用FLASH1.2.10軟件,拼接reads并導(dǎo)出高變區(qū)Tags,將Tags進行操作分類單元(Operational taxonomic units,OTU)聚類。利用USEARCH軟件進行OTU物種注釋,并在門、綱、目、科與屬等各水平上進行菌群的相對豐度分析。并參考相關(guān)文獻[11-13],重點對比與肥胖相關(guān)的厚壁菌門(Firmicutes)、擬桿菌門(Bacteroidetes);變形菌綱(Proteobacteria)、梭菌綱(Clostridiuia);伯克菌目(Burkholderies);產(chǎn)堿桿菌科(Alcaligenes);丁酸弧菌屬(Butyrivibrio)、梭狀芽孢桿菌屬(Megasphaera)在干預(yù)前后相對豐度的變化。

1.8 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 3組一般體脂參數(shù)比較

治療后除埋線組的WHR以外,其余3組的BMI、WC與WHR均低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較,聯(lián)用組在BMI、WHR低于其余兩組(P<0.05),而在WC僅低于埋線組(P<0.05),與埋線頭穴組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組BMI、WC與WHR比較

2.2 3組腹部脂肪厚度、VAI比較

治療后3組的腹部脂肪厚度、VAI均低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較,聯(lián)用組在腹部脂肪厚度、VAI均低于其余兩組(P<0.05)。見表3。

表3 3組腹部脂肪厚度、VAI比較

2.3 3組各門、綱、目、科和屬腸道菌群相對豐度比較

治療后聯(lián)用組在擬桿菌門、變形菌綱、產(chǎn)堿桿菌科與巨球型菌屬均高于其余兩組(P<0.05),在厚壁菌門低于埋線組、丁酸弧菌屬高于埋線組,而與埋線頭穴組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而梭菌綱和伯克菌目3組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組各門、綱、目、科和屬腸道菌群相對豐度比較

2.4 3組TC、TG、血清內(nèi)脂素和ADP比較

治療后除埋線組的TC以外,其余3組的TC、TG和血清內(nèi)脂素均低于治療前,ADP均高于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較,聯(lián)用組在TC、血清內(nèi)脂素低于其余兩組(P<0.05),在ADP高于其余兩組(P<0.05),而在TG指標3組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組TC、TG、血清內(nèi)脂素和ADP比較

2.5 聯(lián)用組與其余組相比有意義的生化指標以及腸菌豐度與BMI指數(shù)的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示,BMI指數(shù)與TC、血清內(nèi)脂素呈正相關(guān)(P<0.05),與ADP、擬桿菌門、變形菌綱、產(chǎn)堿桿菌科與巨球型菌屬呈現(xiàn)負相關(guān)(P<0.05)。見表6。

表6 聯(lián)用組有統(tǒng)計學意義的生化指標以及腸菌豐度與BMI指數(shù)的Spearman相關(guān)性分析

3 討論

內(nèi)臟型肥胖在中醫(yī)學可歸屬于“腹?jié)M”的范疇,中醫(yī)對之有獨特的認識和治法,《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載肥胖有“脂人”“肉人”“膏人”,其中“膏者,多氣而皮縱緩,故能縱腹垂腴”,此與內(nèi)臟型肥胖的表現(xiàn)吻合。《黃帝內(nèi)經(jīng)》還簡要描述肥胖患者卒中的病機：“凡人嗜食肥甘……痰生熱,熱生風,故卒然昏倒無知也”?？偟膩碚f,內(nèi)臟型肥胖患者的在于痰、濕、氣與血的瘀滯,經(jīng)絡(luò)阻礙,不能通調(diào)水液代謝,氣化功能受限,導(dǎo)致肥胖發(fā)生及脂代謝的紊亂[14]。因此本病治則中,關(guān)鍵一點在于通調(diào)氣機。三部穴位干預(yù)法起源于中醫(yī)學天人一體的整體觀,歷年來亦有部分醫(yī)家將三焦、三才相關(guān)理念引入針刺配伍中,如全國名老中醫(yī)韓景獻教授提出三焦針法調(diào)氣論,其理念重在通調(diào)上中下三焦之氣[15];有研究通過三才針法治療卒中后頑固性呃逆[16],以在上的攢竹穴對應(yīng)“天”,在中的中脘對應(yīng)“人”,在下的三陰交、太沖對應(yīng)“地”,疏通上下氣機,平衡陰陽。廣東省名中醫(yī)楊文輝教授創(chuàng)制的三才單式針法,其治療頸性眩暈的療效亦是非常顯著[17]。而過去的三才針法只是單純的針刺上中下各部穴位,而本研究同樣是在三才思想的指導(dǎo)下,針對上中下部的穴位,分別采取3種不同的穴位干預(yù)手段,上中下同治,以求通調(diào)臟腑氣機,達到化痰消濁、減重降脂的目的。

首先,來分析上部的頭穴針刺,部分學者認為[18],內(nèi)臟型肥胖的發(fā)病因素除了個人飲食不節(jié)以外,還與大腦功能的調(diào)節(jié)失常有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學證實[19],大腦分泌的相關(guān)遞質(zhì)如神經(jīng)肽Y和瘦素等都可以調(diào)節(jié)食欲,其功能紊亂與肥胖密切相關(guān)。而頭穴的治療機制在于大腦頭皮與其下大腦皮層存在投射和對應(yīng)關(guān)系,通過對頭穴的針刺可以對應(yīng)調(diào)節(jié)其大腦皮質(zhì)的功能。本研究中選擇針刺正中線歸屬督脈,額旁1、2與3線可分別調(diào)節(jié)上、中與下三焦,因此可以起到較好地通暢全身氣機、健運水谷精微的作用。從數(shù)據(jù)來看埋線頭穴組在WC、WHR、腹部脂肪厚度和VAI等多項指標優(yōu)于埋線組,埋線頭穴組是在埋線的基礎(chǔ)上加用頭穴針刺,可見頭穴針刺確能起到減小腹圍、減少腹部脂肪厚度等作用,與鄒偉等人的研究結(jié)果相似[20]。其次,對于中部的臍周八穴埋線治療,埋線相較于傳統(tǒng)針刺具有“深納久留”、延遲穴位刺激時長的作用;埋線治療在肥胖癥的治療中應(yīng)用較多,療效也得到大量研究的證實[21-23]。臍周八穴是水分、陰交以及雙側(cè)的天樞、外陵和滑肉門,均是腹部腧穴,根據(jù)“經(jīng)脈所過,主治所及”,臍周八穴能較好地發(fā)揮近治作用。其中,水分可以“去水腫之臍盈”;陰交也有利水消腫的功效;天樞為大腸募穴,能增強大腸功能、起到通便的效果;外陵和滑肉門均屬胃經(jīng),可健運脾土精微。諸穴合用有利尿通便、化濕行滯和減重降脂的作用[24]。最后,關(guān)于下部的敷貼,根據(jù)穴位的功效側(cè)重不同,分別采用大黃、石菖蒲和吳茱萸進行穴位敷貼：①內(nèi)臟型肥胖患者主要是痰濁膏脂壅滯于腹部,大黃瀉下力宏,足三里屬胃經(jīng),有研究發(fā)現(xiàn)通過對足三里進行大黃粉敷貼,可以加快腸胃功能,達到通氣排便、化瘀泄?jié)岬男Ч鸞25];②《醫(yī)法心傳》有“肥人多痰”的經(jīng)典論述,而豐隆乃化痰濁之要穴,石菖蒲又有較好地豁痰化濕之功,兩者合用加強化痰減肥之效;③而吳茱萸敷貼涌泉穴在臨床上,尤其是心血管疾病的運用較多,其可以引火(痰)下行,在降血脂、降血壓的功效已經(jīng)得到證實[26]。總之,三穴三藥,各有側(cè)重,共奏通便、化痰和降脂之功。

針灸經(jīng)典著作《標幽賦》有關(guān)于三才穴位的重要描述：“天地人三才也,涌泉同璇璣、百會”,《玉龍經(jīng)》注釋：“百會在頂……璇璣在胸……涌泉在足底……應(yīng)乎三才者也”。但并非說三才只是上述三穴,本研究中,頭穴中有百會的針刺,足底亦有涌泉的敷貼,但無璇璣的干預(yù)。其考量在于本病是腹型肥胖,因此中部取穴不能拘泥古籍,而應(yīng)選擇腹部臍周八穴?？傊?從三才思想而言,腹型肥胖就是中部痰濕膏脂壅滯、天(上部)地(下部)不通,因此用百會等頭穴旨在提升氣機,用足三里、涌泉旨在引火(痰)下行。助中升上,從中導(dǎo)下,通調(diào)上中下,目的都是為了去中部的痰濕膏脂。而從本研究數(shù)據(jù)而言,聯(lián)用組在BMI、WHR、腹部脂肪厚度、VAI、TC和血清內(nèi)脂素均低于其余兩組,在ADP均高于其余兩組。其中,血清內(nèi)脂素為一類多肽類蛋白質(zhì)激素,是參與體內(nèi)脂肪的合成的重要激素[27];ADP是一類有益的脂肪因子,有降低血糖與血脂的作用[28]。而本研究還有一大特色則是從“微生物-腸-腦軸”理論的出發(fā),認為三部穴位干預(yù)法能夠?qū)?nèi)臟型肥胖伴高脂血癥患者起到較好的療效,其原因與腸道菌群相關(guān)。腸道菌群是近年來的研究熱點,越來越多的研究證明[29],腸道菌群和肥胖癥及其相關(guān)脂肪代謝紊亂密切相關(guān),而腸菌的失調(diào)會破壞腸黏膜屏障、增加脂多糖(LPS)釋放引發(fā)脂代謝紊亂,誘發(fā)肥胖。相反,已有明確證據(jù)表明[30],調(diào)控腸道菌群,如服用益生菌,可影響肥胖患者腸道中炎癥細胞因子水平與代謝產(chǎn)物,達到預(yù)防與治療肥胖的目的。而針刺同樣是一種可以調(diào)控腸道菌群的手段,本研究三部穴位干預(yù)法包含頭針、針刺臍周八穴以及足三里等穴的穴位敷貼,通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)[31-35],無論是對頭穴、腹部穴位還是下肢豐隆、足三里等穴位的刺激,均有調(diào)控腸道菌群的效果。而從本研究結(jié)果來看,聯(lián)用組在擬桿菌門、變形菌綱、產(chǎn)堿桿菌科和巨球型菌屬均高于其余兩組,聯(lián)用組在厚壁菌門低于埋線組、丁酸弧菌屬高于埋線組(P<0.05),而相關(guān)性分析顯示BMI指數(shù)與擬桿菌門、變形菌綱、產(chǎn)堿桿菌科與巨球型菌屬呈現(xiàn)負相關(guān)(P<0.05)。其中,厚壁菌門在肥胖人群中明顯高于非肥胖人群,而有研究將厚壁菌門的相關(guān)菌群定植于健康小鼠后,會出現(xiàn)脂肪的顯著增加[36];相反擬桿菌門、變形菌綱、產(chǎn)堿桿菌科、巨球型菌屬和丁酸弧菌屬可以提高菌群豐富性和穩(wěn)定性,改善炎癥指標和脂代謝紊亂[12-13,37]?？梢?三部穴位干預(yù)法確能通過調(diào)控腸道菌群來改善肥胖癥狀。

綜上所述,三部穴位干預(yù)法干預(yù)內(nèi)臟型肥胖,可以降低體質(zhì)量、腹圍,減少內(nèi)臟脂肪厚度,降低血脂水平,改善相關(guān)生化指標和腸道菌群豐度,療效顯著,值得進一步研究。而本研究不足之處在于觀察時間偏短,并且針刺配伍是否為最優(yōu)方案,尚需等待后續(xù)進行對比研究。