陳水綿 郭慶昕* 莊躍玲 饒華春 鄭國(guó)良 柯曉斌 吳志強(qiáng) 林小明

1.泉州市正骨醫(yī)院檢驗(yàn)科,福建 泉州 362000 2.泉州市正骨醫(yī)院康復(fù)科,福建 泉州 362000 3.泉州市正骨醫(yī)院脊柱科,福建 泉州 362000

老年人骨密度(bone mineral density,BMD)下降,骨脆性增加,老年脆性骨折發(fā)生率也呈逐年上升的趨勢(shì),是老年化人群的一個(gè)主要醫(yī)療問題。脆性骨折是骨質(zhì)疏松(osteoporosis,OP)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,好發(fā)于脊柱、髖關(guān)節(jié),其中胸腰椎壓縮性骨折已成為老年人高死亡率、高發(fā)病率、慢性疼痛、住院和經(jīng)濟(jì)成本的主要原因。一項(xiàng)近10年中老年人群OP患病率的薈萃分析顯示,我國(guó)中老年人OP患病率達(dá)19%～26%[1],老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折發(fā)生率為10%～30%[2]。本研究通過對(duì)老年低能量胸腰椎壓縮性骨折患者的臨床特征和維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行回顧性分析,為該疾病優(yōu)勢(shì)病種和重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)提供支持和依據(jù),同時(shí)也為后續(xù)指導(dǎo)臨床診療骨折后的抗骨質(zhì)疏松和預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折提供有應(yīng)用價(jià)值的參考信息。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取我院2018年1月至2022年12月因低能量(平地摔倒或輕微活動(dòng),如咳嗽/抬重物)等損傷,通過診斷性影像檢查確診為胸腰椎壓縮性骨折,≥60歲的老年患者1 128例。排除標(biāo)準(zhǔn):近1年內(nèi)服用過影響骨代謝的藥物(如氟化物、糖皮質(zhì)激素、活性維生素D等);甲狀腺相關(guān)疾病;結(jié)締組織病;腫瘤史;合并其他部位骨折;嚴(yán)重肝腎功能異常;體內(nèi)有金屬置物等。根據(jù)中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì),≥60歲定義為老年人,本文按年齡段劃分為3組:60～69歲、70～79歲、≥80歲。

1.2 研究方法

1.2.125-羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D,25(OH)D]測(cè)定:胸腰椎壓縮性骨折后治療前空腹抽取靜脈血,分離出血清,采用德國(guó)羅氏診斷公司Cobas E602電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑檢測(cè),使用校準(zhǔn)品和質(zhì)控品進(jìn)行定標(biāo)和質(zhì)控。根據(jù)國(guó)際共識(shí),血清25(OH)D<20ng/mL為維生素D缺乏,<10ng/mL為嚴(yán)重缺乏,20～30ng/mL為維生素D不足,>30ng/mL為維生素D充足[3]。

1.2.2BMD測(cè)定:采用美國(guó)Hologic公司ASY-00409雙能X線吸收儀,以雙能X線吸收法測(cè)定非優(yōu)勢(shì)部位股骨頸(femoral neck,FN)和腰椎L1-L4(lumbar spine,LS)BMD。參考WHO推薦的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn):T值≥-1.0為骨量正常,-2.5

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理;計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析;計(jì)量資料符合正態(tài)分布資料,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述;兩組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);指定年齡、性別組間的比較采用單因素方差分析,采用曲線估計(jì)方法尋找BMD與25(OH)D水平的最佳擬合模型;根據(jù)年齡、性別調(diào)整,偏相關(guān)分析檢測(cè)兩者間的關(guān)系,骨質(zhì)疏松、骨量減少或正常組的25(OH)D水平關(guān)系采用GLM方差分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸腰椎壓縮性骨折臨床特征

2.1.1臨床資料:本研究納入1 128例研究對(duì)象,其中男200例(17.73%),女928例(82.27%);平均年齡(72.57±7.75)歲,25(OH)D平均水平為(25.08±9.02)ng/mL,女性患者是男性的4.64倍。單椎體骨折896例(79.43%),多椎體骨折232例(20.57%);骨量正常6例(0.5%),骨量減少150例(13.3%),骨質(zhì)疏松1 006例(89.18%)。本研究中共計(jì)1 475處椎體骨折,最常見為T12和L1,其次為L(zhǎng)1、L2、L3、T11、T12,見圖1。

圖1 老年人胸腰椎壓縮性骨折部位分布Fig.1 Distribution of thoracic and lumbar compression fractures in the elderly注:所有部位均包括多椎體骨折部位的拆分累加。

2.1.2不同年齡段胸腰椎壓縮性骨折患者的臨床特征:本研究結(jié)果顯示,女性患者中≥80歲的25(OH)D水平與(60～69)歲差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.567,P=0.001),而男性患者各年齡段則無差異(見圖2);隨著年齡的增長(zhǎng),25(OH)D水平逐漸降低(F=5.258,P=0.005),而骨質(zhì)疏松率則逐漸升高(χ2=26.767,P=0.000),見表1。年齡≥80歲患者骨量均發(fā)生不同程度的減少(100%)。

表1 不同年齡段胸腰椎壓縮性骨折患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical features of patients with thoracic and lumbar compression fractures among different age

圖2 不同性別組各年齡段胸腰椎壓縮性骨折25(OH)D水平Fig.2 25(OH)D levels in different sex groups and ages with thoracic and lumbar compression fractures注:與60～69歲比較,*P<0.01。

2.2 胸腰椎壓縮性骨折25(OH)D營(yíng)養(yǎng)情況分析

2.2.1不同骨折類型25(OH)D營(yíng)養(yǎng)情況分析:單椎體骨折與多椎體骨折兩組患者的性別構(gòu)成無顯著性差異(χ2=0.981,P=0.337),多椎體骨折患者的年齡高于單椎體骨折患者[(74.36±7.27)歲 vs. (72.34±7.85)歲;t=2.057,P=0.04]。兩種骨折類型患者的25(OH)D水平[(24.50±9.39)ng/mL vs. (25.23±8.93)ng/mL;t=1.103,P=0.270]相當(dāng)。為去除年齡的混雜因素,根據(jù)不同年齡分層,兩種骨折類型25(OH)D水平差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.409,P=0.683;t=0.556,P=0.578;t=1.596,P=0.111)。

2.2.2研究對(duì)象25(OH)D水平的分層比較:本研究中老年女性患者的25(OH)D水平低于男性[(24.18±8.42)ng/mL vs. (29.26±10.47) ng/mL),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.404,P<0.01)。1 128例研究對(duì)象中老年女性患者VD充足率只有21.7%(202/928),VD不足的比例達(dá)78.2%,其中VD缺乏占32.0%(297/928);VD缺乏的風(fēng)險(xiǎn)老年女性患者是男性的1.47倍,男性患者也有58%(116/200)表現(xiàn)為VD不足。見表2。

表2 老年胸腰椎壓縮性骨折患者25(OH)D水平的分層比較(n/%)Table 2 Stratified comparison of 25(OH)D level in elderly patients with thoracic and lumbar compression fractures [n/%]

2.2.325(OH)D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)隨季節(jié)變化的趨勢(shì)性分析:統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,不同月份之間患者的性別構(gòu)成、骨折類型無顯著性差異(χ2=8.251,P=0.691;χ2=12.418,P=0.333),25(OH)D水平的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.488,P<0.01)。5年中的1月與4～11月,以及5月與1～4、9～12月,8月與1～4、6～7、9、11、12月之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從季節(jié)的劃分,不同季節(jié)間存在顯著性差異(P<0.05),夏季與秋季25(OH)D整體水平相對(duì)高,冬季是缺乏的高發(fā)季節(jié)。見圖3。

圖3 老年胸腰椎骨折患者25(OH)D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)隨季節(jié)變化曲線Fig.3 Seasonal variation of nutritional status of 25(OH)D in elderly patients with thoracic and lumbar vertebral fractures注:與其他3個(gè)季節(jié)比較,*P<0.05:與夏季比較,#P<0.05。

2.3 25(OH)D與BMD之間的關(guān)系

在調(diào)整年齡、性別的影響因素后,對(duì)25(OH)D與BMD的T值進(jìn)行偏相關(guān)性分析顯示,25(OH)D與腰椎及股骨頸的T值均呈正相關(guān),其中股骨頸與T值的相關(guān)性大于腰椎(r=0.114,P<0.01 vs.r=0.073,P=0.015)。為了更好地描述25(OH)D與BMD的T值之間的關(guān)系,本研究采用了曲線估計(jì)來選擇最佳擬合模型。在適用于包含負(fù)值的模型中,即線性模型、二次項(xiàng)模型、三次項(xiàng)模型、對(duì)數(shù)模型、逆模型,以三次項(xiàng)模型擬合最佳,25(OH)D與腰椎和股骨頸BMD的R2分別為0.012～0.018和0.033～0.040。具有代表性的曲線見圖4。

圖4 25(OH)D與BMD(T值)立方模型擬合曲線Fig.4 25(OH)D fit curve to BMD (T) cubic model

此外,本研究還根據(jù)腰椎和股骨頸的T值,將所有參與者分為骨質(zhì)疏松組、骨量減少組和正常組,比較了不同亞組與25(OH)D的血清水平。在控制了年齡和性別為協(xié)變量后,GLM-方差分析顯示,FN不同亞組的25(OH)D水平有顯著性差異(P<0.01),且骨質(zhì)疏松組女性的25(OH)D顯著低于正常組。見表3。

表3 骨質(zhì)疏松、骨量減少或正常組中血清25(OH)D的GLM-方差分析Table 3 Seasonal variation of nutritional status of 25(OH)D in elderly patients with thoracic and lumbar vertebral

3 討論

維生素D長(zhǎng)期以來被認(rèn)為是骨骼健康的重要評(píng)估指標(biāo)之一,亞洲地區(qū)VD的缺乏或不足表現(xiàn)較為明顯[4]。骨骼肌是VD的重要靶器官,VD受體主要位于快速收縮肌纖維上;同時(shí),VD減少,骨骼肌細(xì)胞攝取Ca2+不足,影響細(xì)胞代謝,有研究顯示老年的VD缺乏與肌肉無力和跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[5]。因此,VD對(duì)維持人身體平衡,避免摔倒造成低能量脆性骨折有重要作用。另外,VD缺乏可加重OP,并且會(huì)影響抗骨質(zhì)疏松藥物的療效。25(OH)D是體內(nèi)VD的主要儲(chǔ)存形式,半衰期2～3周,濃度高及穩(wěn)定,主要來源于皮膚的合成,是骨代謝的重要標(biāo)志物之一,是客觀評(píng)價(jià)機(jī)體VD營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的最佳指標(biāo)。一項(xiàng)目對(duì)中國(guó)老年人群10 696例大樣本研究發(fā)現(xiàn)[6],60歲以上老年人25(OH)D水平普遍偏低,VD狀況處于嚴(yán)重缺乏。中國(guó)老年骨質(zhì)疏松診療指南指出,VD與BMD和骨折有密切相關(guān)[7]。

本病例集1 128例≥60歲的老年胸腰椎壓縮性骨折患者,以女性患者為主要群體,且女性25(OH)D水平明顯低于男性(P<0.01)。本研究結(jié)果顯示,椎體骨折部位主要集中在L1、L2、L3、T11、T12,與Burns等[8]報(bào)道一致。這與脊柱正常生理彎曲,胸腰椎交接處正好是胸椎后凸和腰椎前凸兩個(gè)相反弧度交匯點(diǎn),承受折彎及軸向剪式應(yīng)力大有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,超過3/4(78.2%)的老年女性胸腰椎壓縮性骨折存在VD不足,其中VD缺乏占32.0%,男性患者中也有1/2以上(58.0%)的比例存在VD不足。2019年相關(guān)流行病學(xué)顯示[9],我國(guó)女性骨質(zhì)疏松低知曉率(7.0%),且發(fā)病率(≥50歲占32.1%)顯著高于歐美國(guó)家,這與我國(guó)女性初潮年齡、絕經(jīng)時(shí)間、妊娠次數(shù)等有關(guān)[10]。隨著年齡的增長(zhǎng),25(OH)D水平逐漸降低(F=5.258,P=0.005),骨質(zhì)疏松率隨之升高(χ2=12.322,P=0.002),與范吉星等[11]研究結(jié)論一致。國(guó)外文獻(xiàn)[12]報(bào)道,25(OH)D水平不足≥5年,會(huì)增加骨質(zhì)疏松性骨折的10年風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示,多椎體骨折患者的年齡高于單椎體骨折患者,但單椎體和多椎體骨折患者的25(OH)D水平相當(dāng)。排除年齡因素的影響,根據(jù)不同年齡分層,兩種骨折類型25(OH)D水平差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.409,P=0.683;t=0.556,P=0.578;t=1.596,P=0.111)。可能本次研究中多椎體與單椎體病例數(shù)相差懸殊有關(guān),理論上推斷,25(OH)D水平越低,發(fā)生多椎體骨折的概率越大。

人體90%以上的VD由皮膚經(jīng)紫外線照射后合成,其合成效率取決于季節(jié)、緯度、日照時(shí)間等。本研究顯示,福建地區(qū)沿海,冬季日照時(shí)間短,氣溫低風(fēng)大,春節(jié)梅雨季節(jié),6～7月高溫酷暑,人們戶外活動(dòng)減少;而夏季太陽輻射大,日照時(shí)間長(zhǎng),春夏及冬夏交接月份(5月、8月)氣候宜人,人們戶外活動(dòng)明顯增多。因此,本病例集VD整體水平為夏季>秋季>春季>冬季,其中5、8月VD整體水平明顯高于其他月份,而1月份VD缺乏最為明顯。提示,對(duì)于老年胸腰椎壓縮性骨折進(jìn)行VD的補(bǔ)充,要充分考慮當(dāng)?shù)氐脑路?、季?jié),調(diào)整個(gè)性化的合理劑量并及時(shí)監(jiān)測(cè)。

BMD檢測(cè)被認(rèn)為是OP脆性骨折的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo),但本研究始終基于充分的臨床評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢查。本研究顯示,25(OH)D與腰椎及股骨頸BMD的T值均呈正相關(guān),且股骨頸的相關(guān)性明顯大于腰椎(r=0.114,P<0.01 vs.r=0.073,P=0.015),與張良明等[13]報(bào)道一致。同樣有研究指出[14],25(OH)D水平與BMD的下降有明確的關(guān)系。另外,分析骨質(zhì)疏松、骨量減少和正常3個(gè)不同亞組間25(OH)D水平的差異,FN的不同亞組的25(OH)D有顯著性差異(P<0.01),而在LS不同亞組的25(OH)D呈升高趨勢(shì),但未出現(xiàn)顯著性差異,說明FN部位BMD的T值對(duì)VD水平的預(yù)測(cè)敏感性高于LN部位。老年人腹主動(dòng)脈鈣化進(jìn)行性加重,腰椎骨質(zhì)增生退行性改變,導(dǎo)致測(cè)量的腰椎BMD偏高,因此強(qiáng)烈推薦同時(shí)檢測(cè)股骨近端[15]。國(guó)內(nèi)外研究也表明[16-17],股骨頸的BMD更能真實(shí)地反映老年人骨質(zhì)情況,髖部骨密度比腰椎更具有預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。加拿大一臨床實(shí)踐指南報(bào)道[18],≥50歲有髖關(guān)節(jié)或椎體脆性骨折以及有一次以上脆性骨折均為絕對(duì)骨折高風(fēng)險(xiǎn)患者,均應(yīng)接受藥物治療,同時(shí)建議的生化檢測(cè)除常規(guī)的骨代謝標(biāo)志物外,還包括25(OH)D水平。充足的鈣與VD的攝入對(duì)于預(yù)防OP至關(guān)重要,進(jìn)而降低全身骨折風(fēng)險(xiǎn)[19]。

綜上所述,VD在評(píng)估個(gè)體無論是骨質(zhì)疏松治療還是預(yù)防骨質(zhì)疏松、跌倒等和治療監(jiān)測(cè)方面均具有一定價(jià)值。在老年胸腰椎壓縮性骨折綜合管理中,建議根據(jù)BMD評(píng)估骨量正常、減少或疏松的類別用于指導(dǎo)治療方案,再結(jié)合季節(jié)、年齡、性別等因素差異,調(diào)整VD對(duì)肌肉、骨骼和其他健康益處的最佳每日劑量,建立個(gè)體化的合理治療方案并進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)。