喬琛琛, 梁云龍

(安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 安徽 蚌埠, 233000)

目前臨床上用于預防血栓栓塞的抗凝藥物分為靜脈用藥和口服用藥。靜脈制劑使用方法較復雜, 故不便于患者院外長期應用。傳統(tǒng)抗凝藥華法林雖價格便宜但需長期監(jiān)測凝血功能,且藥效受較多因素干擾。新型口服抗凝藥物(NOACs)無需監(jiān)測凝血功能,且固定口服劑量使用較方便,可作為非瓣膜性房顫抗凝治療的新選擇[1]。其中達比加群酯為直接凝血酶抑制劑,雖然口服達比加群酯不需常規(guī)監(jiān)測凝血功能,但因其特異逆轉(zhuǎn)藥物Idarucizumab價格昂貴,在中國尚未上市,且國外也僅在危及生命或不受控制的大出血或患者需要緊急手術的情況下才批準應用?？鼓幬锿ㄓ媚孓D(zhuǎn)劑Ciraparantag(原PER977)目前正在開發(fā)中,所以在特殊情況下仍需要對患者進行監(jiān)測[2], 較好的達比加群酯監(jiān)測凝血實驗為稀釋凝血酶時間(dTT)、蝰蛇毒凝血時間(ECT), 但由于不同試劑和凝血儀的組合,不同實驗室結(jié)果可能各不相同,技術的復雜性使達比加群酯藥物濃度監(jiān)測在日常實踐中難以實現(xiàn)[3-4], 因此日常工作中仍需要通過監(jiān)測一些常規(guī)凝血功能指標來預測其使用劑量及抗凝程度。本研究分析ABO血型不同的非瓣膜性房顫患者應用達比加群酯治療前后凝血功能指標變化情況,以期為房顫臨床抗凝治療的安全性提供保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年7月—2022年7月收治的100例非瓣膜性房顫患者為研究對象,所有房顫患者均有ABO血型記錄。本研究經(jīng)過蚌埠市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核備案。納入標準: ① 經(jīng)動態(tài)心電圖或心電圖證實為房顫者; ② 經(jīng)心臟彩超排除瓣膜性心臟病者; ③ 非瓣膜病性心房顫動腦卒中危險度(CHADS2)評分≥2 分,且房顫抗凝出血風險(HASBLED)評分<3分; ④ 患者既往未進行規(guī)范抗凝治療,無抗凝治療禁忌證,血常規(guī)、凝血功能均在正常參考范圍內(nèi); ⑤ 患者及家屬均知曉本研究。排除標準: ① 對所使用的藥物過敏者; ② 瓣膜性心臟病者; ③ 甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤、肝腎功能異常、嚴重肺部疾病者; ④ 6個月內(nèi)有腦卒中史、外科手術史者; ⑤ 妊娠期或哺乳期女性; ⑥ 不能配合治療或中途退出者。

1.2 方法

采用試管法檢測ABO血型,通過正定型(血清試驗)和反定型(細胞試驗)進行準確鑒定。根據(jù)不同血型將房顫患者分為O型組(n=50)和非O型組(n=50)。2組均給予達比加群酯膠囊(南京正大天晴藥業(yè)集團,國藥準字 H20203098, 110 mg/粒)餐后口服, 110 mg/次, 2次/d。

1.3 觀察指標

詳細記錄入組患者年齡、性別、吸煙史、既往高血壓和糖尿病病史、CHADS2評分。入院次日清晨空腹抽取靜脈血2 mL和10 mL, 2 h內(nèi)送檢驗科檢測ABO血型和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、空腹血糖 (FBS),并檢測肝功能、甲狀腺功能等指標,同時行超聲心動圖檢查排除瓣膜性心臟病。治療前及治療3個月,采集患者空腹靜脈血,測定凝血相關指標。采用相應的試劑盒按照說明書在希森美康全自動血凝儀上采用凝固法測定活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、國際標準化比值(INR),并采用乳膠顆粒增強免疫比濁法測定血管性血友病因子(vWF)、凝固法測定凝血因子Ⅷ和發(fā)色底物法測定蛋白C。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行處理,符合正態(tài)分布的計量資料采用均值±標準差表示,組間比較采用t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料采用M(P25,P75)表示,組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組基線資料比較

2組房顫患者年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、左心室射血分數(shù)(LVEF)、HDL-C、TG、TC、LDL-C、UA、Cr、FBS、CHADS2評分、用藥情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組房顫患者一般資料比較[n(%)][M(P25, P75)]

2.2 治療前后2組凝血指標水平變化情況比較

治療前, 2組房顫患者vWF及蛋白C活性比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 治療后, 2組房顫患者vWF及蛋白C活性比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前, 2組APTT比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 但治療后2組APTT差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前及治療后, 2組組間PT、INR、TT、凝血因子Ⅷ比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后所有凝血相關指標與治療前比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組患者凝血指標水平變化情況比較[M(P25, P75)]

3 討 論

近年來ABO血型系統(tǒng)與血栓類疾病關系的研究[5-7]日益增多。JANG A等[8]發(fā)現(xiàn),血型與房顫患者的主要不良心血管事件(MACE)相關,因此推測不同血型可能會通過影響凝血、炎癥因子進而干擾達比加群酯的抗凝效果,尤其在消化道潰瘍、腦出血病史以及外科術后房顫患者進行抗凝治療時,可能通過血型測定來預測臨床抗凝治療風險,并降低頻繁監(jiān)測凝血功能的費用。

ABO血型基因位于人類第9號染色體,存在23個與凝血因子相關的單核苷酸多態(tài)性,其中包括vWF和凝血因子Ⅷ相關的等位基因,故推斷血型與血栓性疾病的聯(lián)系可能由vWF、凝血因子Ⅷ、蛋白C系統(tǒng)活性等因素所致。vWF是一種多聚體糖蛋白,止血初期, vWF與凝血因子Ⅷ結(jié)合形成復合物,從而保護維持其生物學活性,調(diào)節(jié)血液中凝血因子Ⅷ的水平。vWF和凝血因子Ⅷ減少會導致出血性疾病的發(fā)生,反之兩者增高則是血栓性疾病的危險因素。關于vWF的研究[9]發(fā)現(xiàn),非O型血人群的血漿vWF含量較O型血明顯增高,但具體機制尚無確切結(jié)論。ABO血型系統(tǒng)中所含有的糖基轉(zhuǎn)移酶可降解血管性血友病因子降解酶(ADAMTS13), 而后者又是降解vWF的主要蛋白酶。O型血人群中不含有糖基轉(zhuǎn)移酶, ADAMTS13水平增高導致降解vWF增多,因此導致不同血型人群的血漿vWF含量存在差異。有研究[10]認為, vWF在胰酶處理后存在A、B抗原結(jié)構(gòu), 0型血存在抗A、抗B抗體,導致vWF空間構(gòu)象發(fā)生改變進而引起vWF含量的下降。本研究發(fā)現(xiàn),房顫患者中的O型血人群血漿vWF含量低于非O型血患者,與上述研究結(jié)論一致。此外,血栓性疾病與抗凝血調(diào)節(jié)系統(tǒng)有關,蛋白C系統(tǒng)是人體調(diào)節(jié)凝血的一種重要途徑,蛋白C需經(jīng)凝血酶轉(zhuǎn)變成活化的蛋白C才能發(fā)揮抗凝作用,這一過程需要血栓調(diào)節(jié)蛋白、蛋白S及多種凝血因子參與,調(diào)控機制復雜。本研究發(fā)現(xiàn),房顫患者中O型血人群血漿蛋白C含量明顯高于非O型,故推測其可能為非O型血人群易發(fā)生血栓性疾病的原因之一,但不同血型所致的蛋白C含量差異機制尚需進一步研究,推測可能與不同血型人群血漿凝血因子含量差異有關。

達比加群酯作為新型口服抗凝藥物不需監(jiān)測凝血功能,但一些臨床特殊情況如消化道或顱內(nèi)出血、腎功能異常、慢性肝病凝血功能異常、需急診手術、疑似藥物使用過量等除外。目前監(jiān)測達比加群酯活性較可靠的指標是dTT和ECT[11]。但dTT及ECT尚未標準化,且國內(nèi)尚無相應試劑,無法在醫(yī)院常規(guī)實驗室中開展,因此評價現(xiàn)有常規(guī)凝血功能試驗,以預測達比加群酯所致的出血等不良事件的發(fā)生及評估在特殊情況下的使用劑量具有更多的臨床實踐意義。INR為華法林治療公認監(jiān)測指標,研究[12]發(fā)現(xiàn),非O血型需要更高劑量的華法林去維持2～3的INR標準,但本研究未發(fā)現(xiàn)血型對INR的影響。研究[13]發(fā)現(xiàn),在常規(guī)凝血試驗中, PT對達比加群酯相對不敏感, TT非常敏感, APTT是中間的敏感性, APTT作為凝血常規(guī)中的一項指標,簡單易獲取,且可重復性高。近期有研究[14]發(fā)現(xiàn),達比加群酯濃度與APTT之間的相關性為中等至良好(R2=0.43～0.69),既往實驗亦證明,若服用達比加群酯后APTT在正常范圍內(nèi),則提示其血藥濃度較低,而延長的APTT則提示其血藥濃度在正常治療濃度或超過正常治療濃度,而當APTT延長超過正常范圍上限的2倍時,出血風險明顯增高。APTT不僅與凝血系統(tǒng)密切相關,還與炎癥及患者預后有關[15-17], 因此在特殊情況下, APTT具有一定參考。本研究亦發(fā)現(xiàn),應用達比加群酯治療后APTT明顯延長,且O型血人群APTT延長時間更明顯,故推測對于O型血患者,應用達比加群酯治療時更易警惕出血事件的發(fā)生。達比加群酯為凝血酶抑制劑可抑制凝血酶與血栓調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合形成復合物,使蛋白C活化受阻,從而使蛋白C活性下降[18]。AUNGRAHEETA R等[19]發(fā)現(xiàn),在蛋白C缺乏血漿中,達比加群酯仍可有效抑制凝血酶活性。同時達比加群酯明顯抑制了與凝血酶相應的內(nèi)源性凝血級聯(lián)反應,導致凝血因子Ⅷ活化受阻,凝血因子Ⅷ活性下降,與本研究結(jié)果一致。本研究進一步發(fā)現(xiàn),蛋白C活性的下降在O型血人群中更顯著,凝血因子Ⅷ活性的下降則在不同血型患者中無顯著差異,推測O型血人群在應用達比加群酯時更易有出血風險。本研究顯示,凝血因子Ⅷ活性在不同血型患者中差異均無統(tǒng)計學意義,這與其他學者的實驗結(jié)論不符,推測可能由于蛋白C活性下降后,活化的蛋白C對凝血因子Ⅷ的降解作用減弱,導致凝血因子Ⅷ的下降差異減小。

達比加群酯除了抗凝作用以外,還具有抑制炎性細胞因子、趨化因子以及黏附分子表達的作用,從而抑制血管炎癥及導致內(nèi)皮功能障礙,減緩動脈粥樣硬化斑塊形成[20-21]。vWF主要通過保護維持凝血因子Ⅷ參與內(nèi)源性凝血過程。本研究發(fā)現(xiàn),應用達比加群酯治療房顫患者后,其vWF活性明顯下降,且在O型血人群中更明顯,推測達比加群酯可抑制vWF誘導的血管炎癥,而血管炎癥的減輕又降低了vWF活性,從而形成良性循環(huán),且這種良性循環(huán)在O型血人群中作用更為明顯,但考慮到vWF因子是通過保護凝血因子Ⅷ參與凝血過程,故vWF自身水平的下降是否會增加O型血人群的出血風險,尚需進一步研究論證。

本研究局限性在于達比加群酯會影響實驗室凝血敏感指標的檢測,有時會岀現(xiàn)假陽性結(jié)果,本實驗雖在患者服藥前及停藥5 d后測定相關指標,但仍可能存在藥物干擾檢測結(jié)果的情況,為排除藥物對測試結(jié)果的影響,可先使用DOAC-Stop對患者血漿進行處理,從而得出更加準確客觀的結(jié)果。但鑒于經(jīng)費有限,本研究未使用該試劑。目前實現(xiàn)血型對達比加群酯治療房顫效果的預測價值是一項非常復雜的任務,建議繼續(xù)在該領域進行深入研究。