張釗源, 何勝虎, 劉 佳, 張 晶

(1. 揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚州, 225009;江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 2. 心內(nèi)科, 3. 藥學(xué)部, 江蘇 揚州, 225001)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是嚴(yán)重冠心病的優(yōu)選治療方案,能夠減輕心肌損傷,恢復(fù)心臟功能,改善患者預(yù)后[1]。為防止冠狀動脈病變加重,降低支架內(nèi)血栓再形成發(fā)生率、病死率, PCI術(shù)后患者需接受以抗血小板為基礎(chǔ)的二級預(yù)防治療,其中以阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療方案應(yīng)用最廣泛。氯吡格雷是臨床常用的抗血小板藥物之一,在體內(nèi)需通過肝細(xì)胞色素P450的活化發(fā)揮作用[2]。但氯吡格雷的抗血小板效果存在差異,部分患者可能對氯吡格雷反應(yīng)較弱或沒有明顯反應(yīng),被稱為氯吡格雷抵抗[3]。相關(guān)研究[4]發(fā)現(xiàn),細(xì)胞色素氧化酶P450 2C19(CYP2C19)在氯吡格雷活性調(diào)控過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用,是氯吡格雷抑制血小板聚集效果及預(yù)后不佳的主要原因,CYP2C19基因多態(tài)性可影響CYP2C19同工酶活性,從而影響氯吡格雷的活化。本研究回顧性分析揚州地區(qū)冠心病PCI術(shù)后患者的CYP2C19基因多態(tài)性分布特征及用藥后情況,以期為該地區(qū)患者的臨床合理用藥及個體化診療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2021年1月—2022年12月江蘇省蘇北人民醫(yī)院收治的冠心病PCI術(shù)后行CYP2C19基因檢測的215例揚州地區(qū)漢族患者作為研究對象,男152例、女63例,年齡37～93歲,平均(68.49±10.80)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 具有完整臨床資料者; ② 無遺傳性家族病史患者; ③ 患者間無血緣關(guān)系; ④ 確診冠心病并行PCI手術(shù)者; ⑤ 首次服用氯吡格雷或替格瑞洛者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 非漢族患者; ② 未行PCI術(shù)者; ③ 合并重大手術(shù)、外傷及出血史者; ④ 對造影劑、抗血小板藥物過敏者; ⑤ 合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重病變者,如惡性腫瘤、肝腎功能衰竭等。本研究經(jīng)江蘇省蘇北人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),且所有受試者簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑

QIAGEN PyroMark測序儀(QIAGEN公司), DNA抽提試劑盒(Promega公司),CYP2C19測序反應(yīng)通用試劑盒(長沙三濟(jì)生物科技有限公司)。

1.3 方法

1.3.1 外周血DNA提取: 使用Promega公司的DNA抽提試劑盒從200 μL全血樣本中提取基因組DNA。

1.3.2CYP2C19基因多態(tài)性檢測: 采用聚合酶鏈反應(yīng)-焦磷酸測序法分析CYP2C19基因多態(tài)性。本研究檢測的基因位點有CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3, 檢測的基因型有快代謝型CYP2C19*1/*1, 中間代謝型CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3, 慢代謝型CYP2C19*2/*3、CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3共6種。

1.3.3 觀察指標(biāo)及分組: 分析揚州地區(qū)冠心病PCI術(shù)后患者CYP2C19基因型分布特征,分析CYP2C19代謝型在不同性別、不同年齡段患者中的分布特征,并分析揚州地區(qū)PCI術(shù)后患者CYP2C19基因多態(tài)性對術(shù)后抗血小板治療的影響。根據(jù)CYP2C19代謝類型和術(shù)后服用抗血小板藥物的不同,將患者分為快代謝型氯吡格雷組、中慢代謝型氯吡格雷組、快代謝型替格瑞洛組、中慢代謝型替格瑞洛組。對納入研究的215例受試者采用電話隨訪、門診復(fù)查及追蹤再入院電子病歷等方式隨訪6個月,記錄患者發(fā)生的心血管不良缺血事件(不穩(wěn)定型心絞痛、支架內(nèi)血栓形成、再發(fā)急性心肌梗死、心源性死亡等)和出血不良事件(口腔黏膜及牙齦出血、皮膚淤斑、消化道出血、腦出血等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗

215例患者中,CYP2C19*2純合正常GG型91例,雜合突變GA型99例,純合突變AA型25例;CYP2C19*3純合正常GG型199例,雜合突變GA型16例,純合突變AA型0例;CYP2C19*2、CYP2C19*3等位基因突變頻率分別為34.65%、3.72%, 見表1。本研究人群基因型分布情況符合Hardy-Weinberg平衡定律(P>0.05)。

表1 揚州地區(qū)PCI術(shù)后患者CYP2C19等位基因頻率分布情況[n(%)]

2.2 揚州地區(qū)不同性別PCI術(shù)后患者CYP2C19基因型分布情況

215例患者檢測結(jié)果顯示,未攜帶突變基因的純合子*1/*1基因型81例,雜合突變*1/*2基因型93例、*1/*3基因型10例、*2/*3基因型6例,純合突變*2/*2基因型25例、*3/*3基因型0例; 揚州地區(qū)PCI術(shù)后患者以*2位點CYP2C19基因突變居多,且不同性別患者CYP2C19基因型分布頻率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.346,P=0.987), 見表2。

表2 揚州地區(qū)不同性別PCI術(shù)后患者CYP2C19基因型分布情況[n(%)]

2.3 揚州地區(qū)PCI術(shù)后患者CYP2C19代謝類型分布情況

基于CYP2C19基因的表型不同, 215例患者可分為快代謝型(CYP2C19*1/*1)81例(37.67%)、中間代謝型(CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3)103例(47.91%)和慢代謝型(CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3)31例(14.42%), 即揚州地區(qū)漢族人群CYP2C19代謝型以中間代謝型居多,慢代謝型較少。

2.4 揚州地區(qū)不同性別及年齡段PCI術(shù)后患者CYP2C19代謝類型分布情況

揚州地區(qū)男性、女性PCI術(shù)后患者CYP2C19代謝類型均以中間代謝型最多,其次為快代謝型,慢代謝型則最少; 不同性別患者的代謝型分布頻率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.342,P=0.843), 見表3。

表3 揚州地區(qū)不同性別冠心病PCI術(shù)后患者CYP2C19代謝類型分布情況[n(%)]

揚州地區(qū)60～69歲、≥70歲PCI術(shù)后患者CYP2C19代謝類型均以中間代謝型最多,其次為快代謝型,慢代謝型則最少; ≤59歲患者CYP2C19代謝類型以快代謝型最多,其次為中間代謝型,慢代謝型最少; 不同年齡段患者的代謝型分布頻率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.098,P=0.895),見表4。

表4 揚州地區(qū)不同年齡段冠心病PCI術(shù)后患者CYP2C19代謝類型分布情況[n(%)]

2.5 各組患者心血管缺血不良事件比較

隨訪6個月,快代謝型氯吡格雷組60例患者共發(fā)生心血管缺血事件10例(16.67%), 其中不穩(wěn)定型心絞痛8例(13.33%)、支架內(nèi)血栓形成1例(1.67%)、再發(fā)急性心肌梗死1例(1.67%); 快代謝型替格瑞洛組21例患者共發(fā)生心血管缺血事件3例(14.29%), 均為不穩(wěn)定型心絞痛; 中慢代謝型氯吡格雷組80例患者共發(fā)生心血管缺血事件22例(27.50%), 其中不穩(wěn)定型心絞痛15例(18.75%)、支架內(nèi)血栓形成3例(3.75%)、再發(fā)急性心肌梗死3例(3.75%)、心源性死亡1例(1.25%); 中慢代謝型替格瑞洛組54例患者共發(fā)生心血管缺血事件8例(14.81%), 其中不穩(wěn)定型心絞痛6例(11.11%)、支架內(nèi)血栓形成1例(1.85%)、急性心肌梗死1例(1.85%)?？齑x型氯吡格雷組心血管缺血不良事件發(fā)生率與快代謝型替格瑞洛組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 中慢代謝型氯吡格雷組心血管缺血不良事件發(fā)生率高于中慢代謝型替格瑞洛組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 各組患者出血不良事件比較

隨訪6個月,快代謝型氯吡格雷組60例患者出現(xiàn)出血不良事件5例(8.33%), 其中牙齦出血4例、皮膚淤斑1例; 快代謝型替格瑞洛組21例患者出現(xiàn)出血不良事件2例(9.52%), 均為牙齦出血; 中慢代謝型氯吡格雷組80例患者出現(xiàn)出血不良事件8例(10.00%), 其中牙齦出血5例、皮膚瘀斑2例、消化道出血1例; 中慢代謝型替格瑞洛組54例患者出現(xiàn)出血不良事件6例(11.11%), 其中牙齦出血4例、皮膚瘀斑1例、消化道出血1例。各組出血不良事件發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著中國人口老齡化程度加劇,近年來中國的冠心病發(fā)病率和致死率不斷升高, 60歲以上人群的冠心病患病率高達(dá)27.8‰[5]。揚州地區(qū)位于中國江蘇省東部長江中下游地區(qū),具有人口數(shù)量相對較多,生活節(jié)奏慢,高糖、高脂、高鹽飲食比例較高等特點,隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口構(gòu)成的改變,該地區(qū)居民的健康狀況和疾病負(fù)擔(dān)面臨著新的風(fēng)險和挑戰(zhàn)。曾強(qiáng)等[6]研究發(fā)現(xiàn),近年來揚州市冠心病發(fā)病率為75.44/100 000,粗死亡率為45.43/100 000, 顯著低于全國水平,但冠心病發(fā)病人數(shù)持續(xù)增長且以60歲以上人群最為顯著,需行PCI手術(shù)的嚴(yán)重冠心病患者例數(shù)也相對較多。對于冠心病PCI手術(shù)患者而言,術(shù)后有效實施以抗血小板為基礎(chǔ)的二級預(yù)防治療尤為重要。

相關(guān)研究[7]發(fā)現(xiàn),CYP2C19等位基因主要有*1、*2、*3型,其中CYP2C19*1未發(fā)生編碼基因的堿基突變,能夠編碼正常酶的活性,CYP2C19*2是CYP2C19基因第5外顯子第681位的堿基發(fā)生G>A突變,CYP2C19*3是第4外顯子第636位的堿基發(fā)生G>A突變。突變后CYP2C19編碼產(chǎn)生的酶蛋白失去了催化活性,可影響氯吡格雷在體內(nèi)的活化,最終導(dǎo)致藥效下降及不良反應(yīng)增加[8]。根據(jù)等位基因的不同,CYP2C19代謝類型可分為快代謝型(基因型為*1/*1)、中間代謝型(基因型為*1/*2和*1/*3)、慢代謝型(基因型包含*2/*2、*2/*3、*3/*3), 中慢代謝型可影響氯吡格雷在體內(nèi)的活化,從而降低療效,增加心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險[9]。

本研究215例患者中,快代謝型81例(占37.67%)、中間代謝型103例(占47.91%)、慢代謝型31例(占14.42%), 與相關(guān)研究[10]得出的漢族人群*2、*3雜合突變率較高的結(jié)論相符。本研究發(fā)現(xiàn),揚州地區(qū)不同性別患者、不同年齡段患者的CYP2C19代謝型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 與中國其他地區(qū)研究[11-13]結(jié)果相似。

本研究發(fā)現(xiàn),中慢代謝型氯吡格雷組心血管缺血不良事件發(fā)生率顯著高于中慢代謝型替格瑞洛組,且缺血事件更加嚴(yán)重,主要表現(xiàn)為支架內(nèi)血栓形成、心源性死亡、再發(fā)急性心肌梗死占比更高,與鐘新珠等[14]研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn),使用不同藥物的快代謝型患者間和使用不同藥物的中慢代謝型患者間出血不良事件發(fā)生率均無顯著差異,提示在抑制血小板聚集的過程中,相較于氯吡格雷,替格瑞洛并不會明顯增加出血傾向。因此,揚州地區(qū)冠心病PCI術(shù)后的CYP2C19中慢代謝型患者可考慮選用替格瑞洛替代治療,與相關(guān)研究[4, 15-17]基于CYP2C19基因多態(tài)性指導(dǎo)抗血小板治療的結(jié)論一致。

綜上所述,揚州地區(qū)冠心病PCI術(shù)后患者CYP2C19基因呈多態(tài)性分布,但不同性別、不同年齡患者的CYP2C19基因分布無顯著差異,根據(jù)CYP2C19基因檢測結(jié)果選用精準(zhǔn)的抗血小板治療方案對冠心病PCI患者具有重要的臨床意義。