張俊峰, 蘇紹紅

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科, 河南 鄭州, 450052)

急性心肌梗死是指由冠狀動(dòng)脈驟然阻塞、持續(xù)性供血不足引起的心肌壞死[1]。近年來(lái),中國(guó)急性心肌梗死的發(fā)病率逐年增高,病死率高,形勢(shì)嚴(yán)峻。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是恢復(fù)急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈血供的主要療法,其對(duì)恢復(fù)心肌組織結(jié)構(gòu)與功能及降低病死率均有效。但仍有部分患者可能由于PCI術(shù)后高危因素持續(xù)存在,誘發(fā)主要不良心血管事件(MACE),甚至死亡。研究[2]指出,急性心肌梗死PCI術(shù)后MACE的發(fā)生率高達(dá)33%; 另有研究[3]指出, PCI術(shù)后發(fā)生MACE患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)MACE患者增加了近40%。由此可知,準(zhǔn)確預(yù)測(cè)急性心肌梗死PCI術(shù)后MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)十分必要。目前,關(guān)于急性心肌梗死PCI術(shù)后MACE的預(yù)測(cè)方法研究較多[4-6], 主要包括Gensini評(píng)分、脂代謝指標(biāo)、血小板參數(shù)和血清炎性指標(biāo),但預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性仍有待提升。血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)、可溶性血管細(xì)胞間黏附分子-1(sVCAM-1)均是介導(dǎo)炎癥細(xì)胞轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)的重要因子,對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后MACE發(fā)生具有預(yù)測(cè)價(jià)值[7]?？扇苄晕⒗w維相關(guān)蛋白4(sMFAP4)是一種寡聚細(xì)胞外間質(zhì)蛋白,與心血管疾病有關(guān),且對(duì)PCI術(shù)后MACE有預(yù)測(cè)價(jià)值[8]。但上述指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)能否提高對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后MACE的預(yù)測(cè)效能尚未可知。鑒于此,本研究進(jìn)行前瞻性試驗(yàn)探討上述問(wèn)題,期待為此類患者提供一種準(zhǔn)確度更高的PCI術(shù)后MACE預(yù)測(cè)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2022年4月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的166例急性心肌梗死PCI術(shù)后患者納入病例組,另于同期選取166例健康志愿者納入對(duì)照組。病例組男112例,女54例; 年齡40～80歲,平均(65.20±10.13)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為17.3～34.5 kg/m2, 平均(22.10±4.25) kg/m2。對(duì)照組男115例,女51例; 年齡40～80歲,平均(64.95±10.28)歲; BMI為18.0～34.3 kg/m2, 平均(22.04±2.18) kg/m2。2組基線資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。樣本量計(jì)算:n=(Zσ/d)2,其中Z為95%置信區(qū)間(取值1.96), σ為標(biāo)準(zhǔn)差(取值0.5),d為抽樣誤差范圍(取值0.08), 脫落率設(shè)為10%。經(jīng)計(jì)算n=165.07≈166, 故病例組與對(duì)照組樣本量均為166例。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 病例組患者均確診為急性心肌梗死并符合PCI指征[9]; ② 病例組均為PCI術(shù)后患者; ③ 對(duì)照組均為健康志愿者; ④ 本人(或家屬)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并腦血管病者; ② 合并惡性腫瘤、血液病等疾病者; ③ 有其他類型疾病可能影響血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平者,如支氣管哮喘、肝硬化等; ④ 有創(chuàng)傷者; ⑤ 有認(rèn)知及精神障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn): ① 依從性差者; ② 轉(zhuǎn)院者; ③ 失訪者; ④ 非急性心肌梗死原因死亡者。

1.2 方法

血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4檢測(cè): 病例組在PCI術(shù)后次日、對(duì)照組在納入研究次日抽取空腹肘靜脈血各5 mL, 按照3 500轉(zhuǎn)/min離心,離心半徑10 cm, 離心時(shí)間10 min。取上清液,采用酶聯(lián)免疫法試劑盒測(cè)定上述指標(biāo)水平(試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技,批間差異<5%), 所有步驟均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室完成。

資料收集、隨訪與MACE判定: 設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表,收集病例組與對(duì)照組的一般資料,包括性別、年齡、BMI; 另收集病例組是否有吸煙史(連續(xù)或累積吸煙>6個(gè)月)、是否有飲酒史(超過(guò)5年、男性折合乙醇量≥40 g/d, 女性折合乙醇量≥20 g/d, 或近2周內(nèi)折合乙醇量≥80 g/d)、合并高血壓、合并2型糖尿病、合并高脂血癥、是否ST段抬高、Gensini評(píng)分、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、血小板(PLT)計(jì)數(shù)、血肌酐(Scr)、血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、發(fā)病至到院時(shí)間、植入支架長(zhǎng)度、植入支架壓力、術(shù)中無(wú)復(fù)流、側(cè)支循環(huán)形成情況。病例組所有患者均通過(guò)門(mén)診復(fù)查方式隨訪1年,將急性心肌梗死再發(fā)、血運(yùn)重建、并發(fā)心力衰竭、心源性猝死、心源性死亡均記為MACE發(fā)生,歸入MACE組,未發(fā)生MACE的患者歸入無(wú)MACE組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平比較

病例組有2例依從性差, 4例轉(zhuǎn)院, 4例失訪, 1例交通事故死亡; 對(duì)照組有4例依從性差。上述人員均剔除,最終病例組納入155例,對(duì)照組納入162例。病例組血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平比較

2.2 病例組MACE發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素分析

155例患者中共有42例PCI術(shù)后MACE, 發(fā)生率為27.10%(42/155), 其中急性心肌梗死再發(fā)并血運(yùn)重建22例(術(shù)后3個(gè)月內(nèi)3例、術(shù)后3～6個(gè)月8例、術(shù)后7個(gè)月～1年11例)、并發(fā)心力衰竭12例(術(shù)后3～6個(gè)月2例、術(shù)后7個(gè)月～1年10例)、急性心肌梗死再發(fā)并血運(yùn)重建后并發(fā)心力衰竭6例(術(shù)后3～6個(gè)月1例、術(shù)后7個(gè)月～1年5例)、心源性死亡2例(均術(shù)后7個(gè)月～1年)。MACE組(n=42)性別、年齡、BMI、是否ST段抬高、WBC、Scr與無(wú)MACE組(n=113)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MACE組有吸煙史、有飲酒史、合并高血壓、合并2型糖尿病、合并高脂血癥占比、Gensini評(píng)分和血清sICAM-1、sVCAM-1、sMFAP4水平及植入支架長(zhǎng)度、植入支架壓力、術(shù)中無(wú)復(fù)流、無(wú)側(cè)支循環(huán)形成占比均高于無(wú)MACE組,發(fā)病至到院時(shí)間長(zhǎng)于無(wú)MACE組,且PLT、LVEF均低于無(wú)MACE組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 MACE組與無(wú)MACE組一般資料比較

將單因素分析中P<0.05的因素記為自變量,并利用方差膨脹因子(VIF)值排除共線性變量的次要變量(VIF>10認(rèn)為共線性,其中Gensini評(píng)分與LVEF、發(fā)病至到院時(shí)間、植入支架長(zhǎng)度、植入支架壓力均共線性),將是否發(fā)生MACE記為因變量,變量賦值結(jié)果見(jiàn)表3。有吸煙史、有飲酒史、合并高血壓、合并2型糖尿病、合并高脂血癥、Gensini評(píng)分、PLT、血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平、術(shù)中無(wú)復(fù)流、無(wú)側(cè)支循環(huán)形成均是MACE發(fā)生的影響因素(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表3 變量賦值

表4 病例組PCI術(shù)后MACE危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.3 血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平對(duì)病例組MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平預(yù)測(cè)病例組MACE的靈敏度、特異度和AUC均高于或大于Gensini評(píng)分(P<0.05), 且血清指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)病例組MACE的靈敏度和AUC均高于或大于單獨(dú)預(yù)測(cè)(P<0.05), 特異度與單獨(dú)預(yù)測(cè)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表5、圖1。

圖1 不同指標(biāo)或方法預(yù)測(cè)病例組MACE的ROC曲線

表5 不同指標(biāo)或方法對(duì)病例組發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

急性心肌梗死PCI術(shù)后有發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn),且MACE是致死的主要原因[10-12]。本研究中, MACE的發(fā)生率為27.10%, 低于孫召金等[10]報(bào)道的37.17%, 高于匡龍等[13]報(bào)道的22.45%, 可能與研究對(duì)象的年齡、隨訪時(shí)間、遺傳因素等差異有關(guān)。然而本研究及上述報(bào)道均提示急性心肌梗死PCI術(shù)后MACE風(fēng)險(xiǎn)高,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其影響因素及預(yù)防方案的研究探討。

本研究發(fā)現(xiàn),病例組血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平均高于對(duì)照組,且MACE組均高于無(wú)MACE組,提示急性心肌梗死發(fā)生及PCI術(shù)后MACE可能均與血清sICAM-1、sVCAM-1、sMFAP4的水平有關(guān)。sICAM-1、sVCAM-1同屬于免疫球蛋白家族,前者主要調(diào)節(jié)細(xì)胞間、細(xì)胞與基質(zhì)間的黏附,且可介導(dǎo)白細(xì)胞的增加與黏附; 后者在炎性細(xì)胞因子作用下可顯著上調(diào),可趨化淋巴細(xì)胞,促進(jìn)炎癥發(fā)生。研究[14]指出,在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中炎癥通路被激活,炎性細(xì)胞因子大量分泌并介導(dǎo)黏附分子的分泌,從而加重炎癥反應(yīng),故而sICAM-1、sVCAM-1水平升高。sMFAP4主要參與機(jī)體血管平滑肌增生、血管重塑、血管內(nèi)膜形成,可在促炎因子作用下,介導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞活化,進(jìn)而被大量釋放入血液中,且與動(dòng)脈壁對(duì)動(dòng)脈壓力的脆弱性有關(guān)[15]。本研究還發(fā)現(xiàn),血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平是MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素,且三者對(duì)MACE的預(yù)測(cè)AUC均高于Gensini評(píng)分,提示血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平對(duì)MACE的預(yù)測(cè)效能較高。研究[16-17]指出,血清sICAM-1、sVCAM-1對(duì)PCI術(shù)后MACE有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值,本研究與此結(jié)論相符。也有研究[18]表明,血清sMFAP4水平升高與血管床重塑、缺血引起的組織破壞等均有關(guān),可進(jìn)一步促使血管平滑肌細(xì)胞活化、增殖,引發(fā)彈性纖維聚集、血管再狹窄等風(fēng)險(xiǎn),因此該指標(biāo)可用于預(yù)測(cè)MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),本研究與該研究結(jié)果一致。分析血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平預(yù)測(cè)MACE的AUC高于Gensini評(píng)分的原因,可能是上述血清指標(biāo)與機(jī)體MACE的發(fā)生機(jī)制有關(guān),而Gensini評(píng)分僅能反映急性心肌梗死患者確診時(shí)的病情程度,與PCI術(shù)后血管再通情況、MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)不甚緊密[19]。為減少漏測(cè),本研究將血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平聯(lián)合預(yù)測(cè)MACE, 在不顯著降低特異度的條件下,提高了靈敏度和AUC, 效能也更高。

本研究還顯示,有吸煙史、有飲酒史、合并高血壓、合并2型糖尿病、合并高脂血癥、Gensini評(píng)分、PLT、術(shù)中無(wú)復(fù)流、無(wú)側(cè)支循環(huán)形成均是急性心肌梗死PCI術(shù)后MACE發(fā)生的影響因素,與既往相關(guān)報(bào)道[20-22]結(jié)果均相符。有吸煙史、有飲酒史及合并基礎(chǔ)疾病均可加重冠狀動(dòng)脈損傷,增加粥樣硬化斑塊的易損性,因此PCI術(shù)后MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也增高; Gensini評(píng)分越高,患者的病情越嚴(yán)重,急性心肌梗死再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高,預(yù)后越差; PLT則可影響機(jī)體免疫力、血栓形成, PLT下降可發(fā)生凝血功能障礙,增加MACE; 術(shù)中無(wú)復(fù)流可加重心肌壞死和心功能損害,增加MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn); 側(cè)支循環(huán)形成有助于恢復(fù)心肌血供,從而減輕心肌損害,降低MACE發(fā)生率。本研究結(jié)果提示,在急性心肌梗死患者PCI術(shù)后隨訪過(guò)程中,應(yīng)注意關(guān)注患者是否存在上述因素及其嚴(yán)重程度,以指導(dǎo)干預(yù)、降低MACE發(fā)生率。但本研究并未分析除Gensini評(píng)分外的上述因素對(duì)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值,主要是因?yàn)樯鲜鲆蛩厝狈μ禺愋?而PLT下降主要與機(jī)體免疫力降低、凝血功能障礙等有關(guān),且PLT下降可能受抗血小板治療等因素干擾。

綜上所述,急性心肌梗死PCI術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高,有吸煙史、有飲酒史、合并高血壓、合并2型糖尿病、合并高脂血癥、Gensini評(píng)分、PLT、血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平及術(shù)中無(wú)復(fù)流、無(wú)側(cè)支循環(huán)形成均是其影響因素,且血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平對(duì)MACE的預(yù)測(cè)效能高于Gensini評(píng)分,而血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平聯(lián)合預(yù)測(cè)MACE的價(jià)值高于單獨(dú)預(yù)測(cè)。但本研究仍有不足: 受醫(yī)院收治病例數(shù)的限制,本研究所選ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死病例數(shù)均較少,無(wú)法對(duì)是否ST段抬高進(jìn)行分層分析,后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量探討該問(wèn)題,以明確血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平對(duì)不同類型急性心肌梗死患者M(jìn)ACE的預(yù)測(cè)效能。