才 瑩 謝鳳杰 孫 宇 張 虹 趙文瑞 李 潔 于得泓 王德平 李海紅

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院血液科，黑龍江牡丹江 157000；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，黑龍江牡丹江 157000；4.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院內(nèi)分泌科，黑龍江牡丹江 157000

病毒性肺炎是由于機(jī)體感染病毒而引起的，可散發(fā)流行或爆發(fā)，其傳染率高、病死率高、流行面廣，在我國公共衛(wèi)生事件的發(fā)生和發(fā)展中占據(jù)重要地位[1-2]。該疾病病情發(fā)展迅速，10%～15%可發(fā)展成危重癥患者，常需要開放氣道，實(shí)施機(jī)械通氣等有創(chuàng)性治療，因此其繼發(fā)細(xì)菌感染的概率也隨之顯著上升，繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎使病情復(fù)雜化，延長病程，治療效果不佳，直接影響患者的預(yù)后[3-4]。因此，幫助臨床醫(yī)生及時、準(zhǔn)確地對感染性疾病作出診斷、治療，能夠降低病死率，同時也可避免抗菌藥物濫用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

目前我國采用病原菌培養(yǎng)作為細(xì)菌感染的主要檢測方法，但檢測時間較長，可能會延誤患者病情。肝素結(jié)合蛋白（heparin-binding protein，HBP）[6-7]、降鈣素原（procalcitonin，PCT）[8]、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid-like protein A，SAA）[9]是檢測感染的指標(biāo)，具有快速、便捷等特點(diǎn)，但其敏感度及特異度還需進(jìn)一步證實(shí)，故本研究探討HBP、PCT、SAA在重癥病毒性肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染診斷中的臨床價值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至2023 年4 月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院、康安醫(yī)院住院的重癥肺炎患者93 例，按臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測分為細(xì)菌感染組30 例，混合感染組34 例（病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染），病毒感染組29 例。三組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 三組患者一般資料比較

重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①意識障礙；②呼吸頻率＞30 次/min；③動脈血氧分壓＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧合指數(shù)＜300，需行機(jī)械通氣治療；④血壓＜90/60 mmHg；⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h 內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；⑥少尿。細(xì)菌診斷依據(jù)為外周血細(xì)菌培養(yǎng)，痰培養(yǎng)或肺泡灌洗液培養(yǎng)出病原菌結(jié)果為陽性。病毒感染診斷依據(jù)為實(shí)時定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)核酸檢測到病毒核酸[11]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合上述感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期女性；②放棄治療、臨床資料不完整者；③合并自身免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過電子病歷收集患者性別、年齡、BMI 以及疾病分類等一般資料。

1.2.2 檢測方法 收集患者血液樣本于枸櫞酸鈉抗凝的采血管中，每例患者采集兩管，共8 ml，立即送檢。首先在Jet-iStar3000 免疫分析儀（中翰盛泰生物技術(shù)股份有限公司）中加入PCT（批號：2201010F）、HBP（批號：2202002F）、SAA（批號：2201018F）試劑盒進(jìn)行自檢，同時將其中一管全血進(jìn)行離心，3000 r/min離心10 min，后提取血清待檢。待免疫分析儀自檢完成后，按系統(tǒng)提示進(jìn)行操作，分別進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

患者年齡、性別、BMI、APACHE Ⅱ，外周血HBP、SAA、PCT 等相關(guān)指標(biāo)。以PCT＞0.5 ng/ml、HBP＞11.4 ng/ml、SAA＞10 mg/L 為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對稱分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，當(dāng)符合正態(tài)分布且滿足方差齊性條件時，三組間比較則采用單因素方差分析及兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，ROC 曲線用于分析診斷指標(biāo)的截?cái)嘀怠㈧`敏度和特異度。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同感染類型患者外周血PCT、HBP、SAA水平比較

混合感染患者血清PCT、HBP、SAA 水平均高于細(xì)菌感染及病毒感染患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。細(xì)菌感染組及混合感染組PCT、HBP在血清中水平均顯著高于病毒感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；而病毒感染組SAA 在血清中水平高于單純細(xì)菌感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 三組不同感染類型患者外周血PCT、HBP、SAA水平比較（）

表2 三組不同感染類型患者外周血PCT、HBP、SAA水平比較（）

注 與混合感染組比較，aP ＜ 0.05；與病毒感染組比較，bP ＜ 0.05；PCT：降鈣素原；HBP：肝素結(jié)合蛋白；SAA：血清淀粉酶樣蛋白A

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2.2 外周血PCT、HBP、SAA的診斷效能

進(jìn)行ROC 曲線分析以評估血漿PCT、SAA 和HBP 水平在區(qū)分混合感染組患者和病毒感染患者中的價值，并計(jì)算AUC以評估其診斷性能。結(jié)果顯示SAA 的特異度及敏感度較PCT 及HBP 更高，其次，PCT 及HBP 也具有較高的靈敏度及特異度，其中PCT 的診斷特異度更高，預(yù)測價值更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見圖1、表3。

圖1 外周血PCT、HBP、SAA 水平的診斷價值

表3 外周血PCT、HBP、SAA的診斷效能

3 討論

呼吸系統(tǒng)的病毒感染使患者容易發(fā)生繼發(fā)性細(xì)菌感染，據(jù)估計(jì)，1918—1919 年所謂的“西班牙流感”甲型H1N1 流感病毒大流行導(dǎo)致超過5000萬人病死，其中許多人是由于繼發(fā)了嚴(yán)重的細(xì)菌感染性肺炎。病毒性肺炎后繼發(fā)細(xì)菌感染的機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)普遍認(rèn)為是由病毒、細(xì)菌和宿主免疫系統(tǒng)之間相互作用介導(dǎo)的多因素導(dǎo)致的[12-13]。由于近年來發(fā)生在全球公共衛(wèi)生事件中的病毒性肺炎患者進(jìn)展為危重癥后常合并全身多器官的損傷，故發(fā)現(xiàn)此類患者更易繼發(fā)細(xì)菌感染，增加了治療難度，造成較高的病死率。目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采取病原學(xué)檢查來監(jiān)測細(xì)菌相關(guān)性感染，耗時較長，一般為3 ～5 d，不能及時地反映患者感染病原菌的情況，并易出現(xiàn)假陽性、假陰性的結(jié)果干擾判斷。因此尋找能反映患者早期感染疾病的敏感指標(biāo)，才能從根本上完善患者感染性疾病的治療，降低病死率[14]。

隨著體外診斷技術(shù)的快速發(fā)展，更加快速、準(zhǔn)確的病原菌檢測在病毒性肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染的早期診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。目前，臨床中PCT、HBP、SAA 在感染性疾病的診斷以及有效的抗生素的使用中起著關(guān)鍵作用，但是，病毒性肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，使得單一的標(biāo)志物作為鑒別診斷感染的獨(dú)立指標(biāo)較差[15]。因此本研究通過檢測PCT、HBP、SAA 三種診斷標(biāo)志物在感染性疾病中的診斷效能，來為病毒性肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染提供診斷依據(jù)。本研究結(jié)果亦證實(shí)混合感染組患者血清PCT、HBP、SAA 水平均高于細(xì)菌感染組及病毒感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且在區(qū)別混合感染組及病毒感染組時，各指標(biāo)的AUC為SAA＞PCT＞HBP＞0.80，表明其在診斷混合感染患者中的診斷效能均較高。

此外，SAA 在混合感染組及病毒感染組中的水平高于細(xì)菌感染組，提示其在病毒感染中升高更加顯著，并且在區(qū)分混合感染和病毒感染時，SAA 的AUC、敏感度和特異度均高于PCT 和HBP，其診斷效能最高。與此同時，本研究中PCT 的AUC面積、靈敏度及特異度均大于HBP，由此推測，與HBP 相比，PCT 在識別病毒性肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染中的診斷價值似乎更高。

新的感染性疾病診斷指標(biāo)的出現(xiàn)，為病毒性肺炎患者繼發(fā)細(xì)菌感染提供了新的方向。本研究樣本量較少，且有一部分患者可能入院前私自接受了抗生素的治療，故日后需在臨床上進(jìn)一步完善數(shù)據(jù)。