林躍輝 許麗娟 杜思霖 鐘增源 楊順生 廖惠玲 陳麗蘭

1.福建省龍巖市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建龍巖 364000；2.福建省龍巖市中醫(yī)院護(hù)理部，福建龍巖 364000

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）在糖尿病的慢性并發(fā)癥中屬于最常見(jiàn)的一種，指糖尿病患者在無(wú)其他病因的情況下，出現(xiàn)四肢末端麻木感、疼痛感、燒灼感或其他異常的感覺(jué)，無(wú)癥狀者可通過(guò)查體，如肢體淺表感覺(jué)減弱、肌肉軟弱和萎縮、腱反射減退或消失或神經(jīng)電生理檢查診斷，十年內(nèi)60%～90%的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)病變，約15% DPN 患者的臨床癥狀需要進(jìn)行干預(yù)治療[1]。如不加以控制，糖尿病足潰瘍、壞疽，甚至截肢、病死的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加，給自身及家庭帶來(lái)巨大的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。對(duì)于本病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要在控制血糖的基礎(chǔ)上針對(duì)發(fā)病機(jī)制來(lái)治療，如神經(jīng)修復(fù)、改善循環(huán)[3]、改善代謝紊亂藥物[4]等，但療效均不顯著，提示目前西藥無(wú)法逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的DPN[5]，且長(zhǎng)期應(yīng)用該類(lèi)藥物易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、頭暈、皮疹等不良反應(yīng)[6]。中醫(yī)認(rèn)為DPN 的病因病機(jī)在于消渴日久，陽(yáng)氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行，致血行凝滯，脈道痹阻，陽(yáng)氣不達(dá)四肢，四肢肌膚失養(yǎng)而發(fā)。因此本研究提出以“益氣溫陽(yáng)通絡(luò)”為治則，通過(guò)科學(xué)、規(guī)范地應(yīng)用芪龍通陽(yáng)湯聯(lián)合耳穴貼壓治療DPN 氣虛血瘀證患者，觀察其臨床療效及安全性，并總結(jié)芪龍通陽(yáng)湯聯(lián)合耳穴貼壓治療DPN 氣虛血瘀證的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新消渴痹證的中醫(yī)辨治思路，使其更好地指導(dǎo)臨證應(yīng)用，以期達(dá)到提升消渴痹證的中醫(yī)診治水平的目的。為此，本研究于2021 年10 月至2023 年3 月采用芪龍通陽(yáng)湯聯(lián)合耳穴貼壓治療DPN，觀察患者多倫多臨床神經(jīng)病變?cè)u(píng)分量表（Toronto clinical neuropathy scoring system，TCSS）、密歇根神經(jīng)篩查評(píng)分量表（Michigan neuropathy screening instrument，MNSI）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）的干預(yù)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年10 月至2023 年3 月就診于廈門(mén)大學(xué)附屬龍巖中醫(yī)院（本院）內(nèi)分泌科的DPN 患者共80 例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，每組各40 例，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：龍中醫(yī)202116）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DPN 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心、肝、腎疾病者；②妊娠期或哺乳期者；③精神疾病、無(wú)依從性者。試驗(yàn)組男25 例，女15 例，年齡36 ～68 歲，平均（59.63±7.10）歲，病程2 ～15 年，平均（8.78±2.92）年；觀察組男24 例，女16 例，年齡26 ～68 歲，平均（56.85±10.93）歲，病程2 ～16 年，平均（8.83±4.24）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均采用原有控糖方案，如口服降糖藥、皮下注射胰島素，患者依據(jù)各自血糖控制情況在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整控糖方案，并結(jié)合飲食及運(yùn)動(dòng)療法。此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予患者口服甲鈷胺片（江西青峰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051440，規(guī)格：0.5 mg）0.5 mg，tid。試驗(yàn)組采用芪龍通陽(yáng)湯聯(lián)合耳穴貼壓治療，芪龍通陽(yáng)湯處方：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，雞血藤30 g，赤芍10 g，桂枝15 g，川牛膝15 g，延胡索10 g，地龍10 g（均購(gòu)自江西青春康源醫(yī)藥有限公司），每日1 劑，水煎300 ml，于早晚飯后分2 次溫服。耳穴貼壓：選取脾、胃、腎俞為主穴，選取心、肝、大腸、饑點(diǎn)作為配穴，由本院內(nèi)泌尿科醫(yī)務(wù)人員操作；兩組均治療28 d 共4 周，4 周后復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①TCSS 評(píng)分：包括感覺(jué)（觸壓覺(jué)、溫度覺(jué)、痛覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)）、神經(jīng)反射（膝反射、踝反射）、癥狀（足部疼痛、麻木、針刺感、無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、上肢癥狀）問(wèn)卷調(diào)查，感覺(jué)及癥狀正常記0 分，每個(gè)癥狀記1 分。神經(jīng)反射雙側(cè)積分，正常記0 分，減弱為1 分，消失為2 分。0 ～5 分不存在DPN；6 ～8 分為輕度DPN。9 ～11 分為中度DPN；12 ～19 分為重度DPN[8]。②MNSI 評(píng)分：通過(guò)對(duì)患者的癥狀（下肢麻木、燒灼感、感覺(jué)過(guò)敏、刺痛感）等進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及下肢外觀及踝反射和振動(dòng)覺(jué)的體格檢查，癥狀不存在記0 分，存在記1 分，外觀存在畸形或干裂、胼胝記1 分，正常記0 分，體格檢查存在記0 分，減弱記0.5 分，消失記1 分。問(wèn)卷調(diào)查≥4 分且體格檢查≥2 分，即兩者相加≥6 分則存在DPN[9]。③HbA1c、FPG。④療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：足部疼痛、發(fā)麻、針刺感、無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、上肢癥狀、膝反射、踝反射、針刺覺(jué)、溫度覺(jué)、輕觸覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)等癥狀消失或基本消失；有效：上述癥狀明顯改善。無(wú)效：上述癥狀無(wú)明顯改善，甚至加重[10]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較用獨(dú)立樣本資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

試驗(yàn)組治療后總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后TCSS評(píng)分比較

兩組治療前TCSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后試驗(yàn)組TCSS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后TCSS評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后TCSS評(píng)分比較（分，）

?

2.3 兩組患者治療前后MNSI評(píng)分比較

兩組治療前MNSI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后試驗(yàn)組MNSI 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后MNSI評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者治療前后MNSI評(píng)分比較（分，）

?

2.4 兩組患者治療前后HbA1c及FPG水平比較

兩組治療前HbA1c 及FPG 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后兩組HbA1c 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），治療后試驗(yàn)組FPG水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后HbA1c及FPG水平比較（）

表4 兩組患者治療前后HbA1c及FPG水平比較（）

注 HbA1c：糖化血紅蛋白；FPG：空腹血糖

?

2.5 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，觀察組未出現(xiàn)不良反應(yīng)及不良事件，對(duì)照組出現(xiàn)1 例惡心（2.50%）、2 例嗜食欲不振（5.00%）、1 例皮疹（2.50%）。兩組惡心、皮疹發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），兩組食欲不振發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

消渴痹病的進(jìn)程隨著氣虛夾瘀-氣陰兩虛夾瘀-陰陽(yáng)兩虛夾瘀的規(guī)律而演變，氣虛是遷延不愈的癥結(jié)，陽(yáng)虛是發(fā)展的必然趨勢(shì)，血瘀是造成本病的主要原因。故氣虛血瘀證占本病的70%以上，本研究在補(bǔ)陽(yáng)還五湯的基礎(chǔ)上加強(qiáng)益氣溫陽(yáng)，化瘀通絡(luò)之功，并且聯(lián)合耳穴貼壓以增強(qiáng)其活血化瘀之效果。

本方以黃芪為君，黃芪被譽(yù)為“補(bǔ)氣補(bǔ)脾藥之最”，故為君藥，意在氣旺則血行，瘀去絡(luò)通；當(dāng)歸、川芎、雞血藤、赤芍為臣，當(dāng)歸活血通絡(luò)而不傷血；川芎、雞血藤均有行血活血之效，雞血藤兼?zhèn)涫娼罨罱j(luò)之功，赤芍具有止疼化瘀之能，四藥合用加強(qiáng)其活血化瘀、止痛通絡(luò)之功；桂枝、川牛膝、延胡索為佐，桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣，川牛膝活血逐瘀，關(guān)節(jié)通力，延胡索活血止痛，三藥合用具有活血行血，化瘀止痛之功；地龍為使藥，其力專(zhuān)善行，以行藥力，故為使。本方君臣佐使配伍得當(dāng)，再聯(lián)合中藥耳穴貼壓脾俞、胃俞以增強(qiáng)其益氣補(bǔ)益之效果，耳穴貼壓腎俞可增加其活血之功，使其內(nèi)外兼?zhèn)?，益氣與活血雙管齊下，最大限度地達(dá)到其治療效果。

現(xiàn)代藥理研究中，黃芪具有的黃芪多糖具有增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)功能，可抗氧化，修復(fù)受損細(xì)胞[11]；川芎嗪具有對(duì)高糖誘導(dǎo)損傷H9c2 細(xì)胞保護(hù)作用[12]；雞血藤總黃酮可顯著降低全血黏度及血沉，促使血液流通[13]；赤芍總苷與黃芪多糖相配伍對(duì)抑制血小板聚集可以起到藥效優(yōu)化的作用[14]，同時(shí)赤芍總苷具有抗血栓的[15]；耳穴貼壓脾、胃、腎腧穴可加強(qiáng)血液流動(dòng)[16-17]。上述藥物及配穴的現(xiàn)代藥理研究對(duì)本方療效提供有力依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療總有效率為90.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），說(shuō)明芪龍通陽(yáng)湯聯(lián)合耳穴貼壓治療DPN 的療效確切，對(duì)比使用甲鈷胺患者療效更加顯著。治療前兩組患者TCSS、MNSI、HbA1c 及FPG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），治療后試驗(yàn)組TCSS、MNSI、FPG 水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），兩組HbA1c 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。試驗(yàn)組食欲不振發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

綜上所述，相較于使用西藥甲鈷胺治療，使用芪龍通陽(yáng)湯聯(lián)合耳穴貼壓治療DPN 效果更佳，更有利于DPN 癥狀的改善，也更有利于血糖的下降，且不良反應(yīng)及事件的發(fā)生明顯較單純使用西藥少。但本研究?jī)H觀察到患者療程結(jié)束后1 周的效果評(píng)價(jià)，并無(wú)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪調(diào)查，無(wú)法明確其長(zhǎng)遠(yuǎn)療效。