馮石堅(jiān) 馮麗萍 陳貴儔 梁宏偉 敖智憲 楊立業(yè) 黃世勇

廣東省陽江市人民醫(yī)院普外科，廣東陽江 529500

甲狀腺癌已被列入最常見惡性腫瘤，成為發(fā)病率增長較快的實(shí)體腫瘤之一[1]。大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)屬于良性結(jié)節(jié)，惡性處于少數(shù)[2]。目前，臨床常采用細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，但由于穿刺部位、采集方法和檢測技術(shù)的限制易導(dǎo)致FNA 出現(xiàn)部分漏診或誤診的情況[3]。隨著分子生物技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合甲狀腺癌的分子標(biāo)志物，分子診斷技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診斷中得到了應(yīng)用和發(fā)展[4-5]。本研究從甲狀腺癌與相關(guān)基因的關(guān)聯(lián)性展開研究，以期為甲狀腺癌進(jìn)行早期診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療方案的制訂作出指導(dǎo)，達(dá)到臨床效益的最大化。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2021 年10 月陽江市人民醫(yī)院收治的1600 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，男598 例，女1002 例，年齡21 ～75 歲，平均（45.88±7.76）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)者；②同意進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺術(shù)檢查者；③無甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺術(shù)禁忌證者；④對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較低者；②具有不明原因的出血病史或出血傾向者；③超聲引導(dǎo)下仍不能確定活檢部位者；④甲狀腺或腫瘤組織血流異常豐富者；⑤嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（陽人醫(yī)倫理【20210151】號(hào)）。

1.2 方法

所有患者均行細(xì)針穿刺術(shù)檢查，采用CL 型22 ～27 G 穿刺針（日本八光商事株式會(huì)社），操作如下：①取患者仰臥位，暴露頸前區(qū)；常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探查甲狀腺，用2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 ml×5 支/盒）由皮膚至甲狀腺進(jìn)行局部麻醉；②操作者一只手固定超聲探頭，另一只手持22 ～27 G 穿刺針沿著掃描平面斜行插入，并實(shí)時(shí)觀察入針情況；③當(dāng)針尖到達(dá)結(jié)節(jié)中心時(shí)停止進(jìn)針，在不同針道于5 s 內(nèi)來回提插4 ～5 次（迅速退針，用紗布?jí)浩冗M(jìn)針點(diǎn)，同樣體位、方法，但采用不同穿刺角度穿刺結(jié)節(jié)，一般不超過4 針；④穿刺結(jié)束后，以創(chuàng)可貼保護(hù)穿刺點(diǎn)，用手按壓15 min，觀察情況，如為甲狀腺囊性病變，則將穿刺針置結(jié)節(jié)中央固定，緩慢抽吸，吸盡囊液送病理檢查。

將穿刺標(biāo)本分別保存于細(xì)胞保存液和基因檢測溶液中，分別送細(xì)胞學(xué)病理檢查和分子診斷技術(shù)檢測，后者主要包括BRAF 基因點(diǎn)突變、RAS 基因突變，RET/PTC 基因突變的檢測，其中BRAFV600E基因檢測采用Real-time Quantitative PCR 方法，儀器為7500 型號(hào)PCR 儀（美國應(yīng)用生物系統(tǒng)公司）；TRET、RET、RAS 基因檢測采用高通量測序技術(shù)，儀器為Ilumina next seq 550/500 型號(hào)高通量測序儀（Ilumina 公司），并分別得出結(jié)果。

對(duì)于未行手術(shù)治療良性患者隨訪12 個(gè)月，證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)至少2 個(gè)切面的徑線增大＜20%、徑線增長＜2 mm、結(jié)節(jié)體積增大＜50%、未新出現(xiàn)可疑惡性超聲征象，以上4 個(gè)征象均符合者判定結(jié)果為良性[6]。對(duì)術(shù)前穿刺病理、分子技術(shù)診斷提示有手術(shù)指征的惡性或良性患者行規(guī)范化手術(shù)治療，進(jìn)行術(shù)后病理檢查和隨訪；以術(shù)后病理結(jié)果為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前穿刺活檢結(jié)果良性包括貝塞斯達(dá)（Bethesda）Ⅰ～Ⅳ類，即不能診斷或不滿意（標(biāo)本中的濾泡上皮細(xì)胞數(shù)量過少，甚至缺乏，無結(jié)果）、良性，意義不明確的非典型病變或?yàn)V泡樣病變、濾泡樣腫瘤或可疑濾泡樣腫瘤。將術(shù)前FNA 結(jié)果可疑惡性和惡性均判定為穿刺結(jié)果惡性。其中，A=真陽性；B=假陽性；C=假陰性；D=真陰性；陽性預(yù)測值=A/（A+B）；陰性預(yù)測值=D/（C+D）；敏感度=A/（A+C）；特異度=D/（B+D）；準(zhǔn)確度＝（A+D）/（A+B+C+D）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前FNA檢查與術(shù)后病理結(jié)果比較

1600 例患者中符合手術(shù)指征并給予手術(shù)治療的有968 例，均于術(shù)后進(jìn)行病理檢查，F(xiàn)NA 檢查良性病灶檢出1255 例，檢出率為78.44%（1255/1600）。以術(shù)后病理為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)這968 例患者展開研究，結(jié)果顯示，F(xiàn)NA 檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為84.38%、89.92%、88.01%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為81.45%、91.65%。甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前FNA 檢查（345 例）與術(shù)后病理結(jié)果（333 例）檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.326，P=0.567），見表1。

表1 兩種方式診斷情況比較

2.2 術(shù)前分子診斷技術(shù)與術(shù)前FNA檢查、術(shù)后病理結(jié)果比較

對(duì)968 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的FNA 樣本實(shí)施基因檢測，其中有352 例發(fā)生了基因突變，占36.36%。以術(shù)后病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分子技術(shù)診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為84.98%、89.13%、87.71%、80.40% 和91.88%。術(shù)前分子診斷技術(shù)（80.40%）與術(shù)前FNA 檢查（81.45%）準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.109，P=0.740），見表2。分子診斷基因中以單一BRAFV600E突變最為常見，占73.86%，見表3。

表2 術(shù)前分子診斷技術(shù)與術(shù)后病理結(jié)果比較[n（%）]

表3 術(shù)前分子診斷技術(shù)結(jié)果

2.3 術(shù)前FNA檢查聯(lián)合分子診斷與術(shù)后病理結(jié)果比較

對(duì)行手術(shù)治療的986 例患者，將FNA 檢查陽性或分子診斷陽性認(rèn)定為FNA 檢查聯(lián)合分子診斷陽性，F(xiàn)NA 檢查和分子診斷同時(shí)為陰性時(shí)認(rèn)定為FNA 檢查聯(lián)合分子診斷陰性。FNA 聯(lián)合分子診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為96.99%、95.43%、95.97%、91.76%和98.38%。FNA 檢查聯(lián)合分子診斷結(jié)果在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。術(shù)前FNA檢查與穿刺檢查聯(lián)合分子診斷結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表5。

表4 FNA檢查聯(lián)合分子診斷與術(shù)后病理結(jié)果比較

表5 術(shù)前FNA檢查與FNA檢查聯(lián)合分子診斷結(jié)果比較

2.4 隨訪情況

所有手術(shù)患者根據(jù)情況分別行甲狀腺大部分切除術(shù)、甲狀腺單葉全切或雙葉全切、甲狀腺癌根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)手術(shù)。本研究其余632 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者經(jīng)FNA 聯(lián)合分子診斷為良性，無手術(shù)指征，進(jìn)行為期12 個(gè)月隨訪，均為良性。

3 討論

有研究報(bào)道，自1989 年起，甲狀腺癌發(fā)病率在美國增長了近5 倍，成為威脅美國女性身體健康生命安全的惡性腫瘤之一[6]。甲狀腺結(jié)節(jié)在人體異常生長，如治療不及時(shí)，頸部受到壓迫，影響患者生活，惡性甲狀腺癌也會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命安全[7]。

FNA 作為一種微創(chuàng)檢查手段，相對(duì)可靠經(jīng)濟(jì)，有助于提升甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性檢測的準(zhǔn)確率，為甲狀腺結(jié)節(jié)患者的治療提供針對(duì)性方案，避免不必要的手術(shù)[8]。根據(jù)遺傳學(xué)分析研究，對(duì)于甲狀腺腫瘤中濾泡型甲狀腺癌，其診斷依據(jù)主要是血管或包膜的侵犯，因此不適宜采用術(shù)前FNA 檢查，分子基因突變?cè)\斷技術(shù)成為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的有效補(bǔ)充[9]。

本研究結(jié)果顯示術(shù)前FNA 檢查惡性病灶檢出345 例，其中術(shù)后組織學(xué)病理惡性281 例，良性64例。甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前FNA 檢查與術(shù)后病理結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），研究結(jié)果提示術(shù)前穿刺檢查結(jié)果診斷準(zhǔn)確率較高，但仍有15%左右的誤診或漏診情況。有研究提出，臨床可通過重復(fù)進(jìn)行FNA 或許有助于惡性風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)一步診斷[10]。但本研究認(rèn)為FNA 是一種有創(chuàng)性檢查手段，反復(fù)操作會(huì)對(duì)患者造成檢查副傷害，患者不易接受，不便于反復(fù)操作；且術(shù)前FNA 檢查與穿刺部位、患者甲狀腺結(jié)節(jié)性狀以及醫(yī)生操作手法、診斷經(jīng)驗(yàn)都有密切關(guān)系，F(xiàn)NA 檢查仍不能完全取代術(shù)后病理診斷[11]。

本研究結(jié)果顯示，968 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者有352 例發(fā)生基因突變，基因突變率為36.36%，其中基因突變中以單一BRAFV600E最為常見，占比高達(dá)73.86%。未發(fā)生基因突變的甲狀腺結(jié)節(jié)有616 例，占63.64%；深入觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有惡性結(jié)節(jié)中有283 例發(fā)生基因突變，占比高達(dá)80.40%（283/352）。研究認(rèn)為若臨床分子檢測能夠改變預(yù)期手術(shù)決策，術(shù)前應(yīng)考慮進(jìn)行BRAFV600E突變或突變譜檢測；當(dāng)臨床出現(xiàn)重復(fù)術(shù)前FNA 和/或分子檢測無法進(jìn)行的情況，或其結(jié)果仍不明確，可再?zèng)Q定隨訪觀察或診斷性外科手術(shù)[12]。為了進(jìn)一步研究基因突變?cè)\斷價(jià)值，本研究對(duì)于BRAFV600E突變患者結(jié)合術(shù)前FNA 結(jié)果給予積極的相應(yīng)治療手段，通過跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，這類患者的復(fù)發(fā)率大大減少，遠(yuǎn)低于目前臨床有關(guān)研究BRAFV600E突變復(fù)發(fā)率高達(dá)20%的數(shù)據(jù)。因此，本研究認(rèn)為BRAF 單基因檢測作為臨床病理學(xué)預(yù)測因子，對(duì)指導(dǎo)甲狀腺癌診療具有重要意義。

合并有1 個(gè)以上的已知致癌基因突變更有利于評(píng)估高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等甲狀腺侵襲性生物學(xué)行為，這將有望作為預(yù)測不良預(yù)后更具特異性的標(biāo)志物。本研究結(jié)果可見FNA 檢查聯(lián)合分子基因突變?cè)\斷的敏感度為96.99%，特異度95.43%，準(zhǔn)確率為95.97%，陽性預(yù)測值91.76%，陰性預(yù)測值98.38%，相較于單一檢測診斷準(zhǔn)確度進(jìn)一步提升。因此，本研究認(rèn)為分子基因突變可見多個(gè)致癌基因突變并存時(shí)，可考慮甲狀腺乳頭狀癌侵襲性及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加情況；運(yùn)用特定基因的突變狀態(tài)有助于探討甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)制，有助于進(jìn)一步識(shí)別甲狀腺腫瘤的臨床表型，聯(lián)合術(shù)前穿刺檢查，為甲狀腺結(jié)節(jié)病理類型及預(yù)后提供指導(dǎo)[13-15]。

本研究具有一定的創(chuàng)新性，根據(jù)現(xiàn)有研究趨勢(shì)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，將甲狀腺癌的新興生物標(biāo)志物和治療靶標(biāo)與術(shù)前FNA、術(shù)后隨訪相結(jié)合，綜合對(duì)比分析術(shù)前FNA 病理，為甲狀腺腫瘤危險(xiǎn)分級(jí)提供更客觀參考依據(jù)；但本研究也有一定的局限性，單純分子基因突變檢測尚無法明確地診斷或排除術(shù)前FNA 診斷為不能診斷或不確定性質(zhì)的結(jié)節(jié)的惡性可能；且本研究對(duì)于未經(jīng)病理診斷患者，因分子診斷結(jié)果為良性而未采取手術(shù)，可能會(huì)出現(xiàn)誤診情況，且納入病例均為自愿接受分子基因檢測的患者，對(duì)于因費(fèi)用問題具有一定的偏頗性，因此需要多中心、大樣本、長期的前瞻性研究，更加客觀地評(píng)價(jià)分子基因突變?cè)\斷的價(jià)值。

綜上所述，分子突變類型檢測技術(shù)有助于提高甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診斷準(zhǔn)確性，聯(lián)合術(shù)前穿刺檢查能為甲狀腺癌患者的個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療提供依據(jù)。