劉 洋, 周 亮, 周高陽(yáng), 周曉陽(yáng), 王舉磊

(中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科, 陜西 西安, 710038)

介入術(shù)是一種現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)微創(chuàng)治療法,其通過(guò)成像設(shè)備與導(dǎo)絲、導(dǎo)管等對(duì)患者病變部位開展局部微創(chuàng)診療。介入術(shù)目前常被應(yīng)用于治療腦血管疾病,其因術(shù)后創(chuàng)傷小、療效確切、適應(yīng)證廣而受到臨床認(rèn)可[1-2]。腦血管介入術(shù)后康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期且重要的過(guò)程,患者通過(guò)術(shù)后科學(xué)用藥及合理康復(fù)鍛煉可有效改善身體機(jī)能及神經(jīng)功能[3]。常規(guī)術(shù)后延續(xù)性護(hù)理可對(duì)患者提供一定術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及建議,但因隨訪形式單一,失訪情況較多,且患者無(wú)嚴(yán)格督導(dǎo)干預(yù)制度監(jiān)督,其居家用藥、鍛煉、治療情況等得不到反饋,總體效果欠佳[4]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展,微信憑借其極佳的“交互性”“實(shí)時(shí)性”“廣泛性”等優(yōu)勢(shì)為優(yōu)化、拓展延續(xù)性護(hù)理創(chuàng)造了條件[5]?；谖⑿牌脚_(tái)的打卡督導(dǎo)干預(yù)通過(guò)平臺(tái)打卡簽到功能及聊天功能等,可督促患者按時(shí)接受治療,方便醫(yī)護(hù)對(duì)患者康復(fù)狀況開展有效監(jiān)督,提高護(hù)患互動(dòng)率。據(jù)報(bào)道[6],將該策略應(yīng)用于晚期鼻咽癌患者延續(xù)性護(hù)理干預(yù)中,通過(guò)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)督,可更易實(shí)現(xiàn)患者居家康復(fù)干預(yù),有效提高患者自我護(hù)理能力與希望水平,以及改善生活質(zhì)量。但目前未有研究證實(shí)打卡督導(dǎo)干預(yù)策略應(yīng)用于腦血管微創(chuàng)介入術(shù)的術(shù)后干預(yù)是否有效?；诖?本研究觀察微信APP下的打卡督導(dǎo)干預(yù)在腦血管微創(chuàng)介入術(shù)后居家隨訪干預(yù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年3月—2023年2月于本院接受治療的腦血管微創(chuàng)介入術(shù)治療患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CT診斷為腦血管疾病者; ② 具備腦血管介入術(shù)指征,均接受腦血管微創(chuàng)介入治療者; ③ 可熟練運(yùn)用手機(jī)微信功能者; ④ 簽署知情協(xié)議者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患心、肝、肺等器官惡性疾病者; ② 患感染性疾病者; ③ 凝血功能障礙者; ④ 溝通障礙或認(rèn)知障礙者。最低樣本量估算方法: 依據(jù)樣本量估算公式

1.2 方法

2組患者術(shù)后均給予常規(guī)腦血管介入術(shù)后居家康復(fù)指導(dǎo),包括發(fā)放術(shù)后康復(fù)宣傳手冊(cè)、給予自我管理指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、提供合理膳食建議、用藥方案建議及并發(fā)癥預(yù)防方案等,隨后按每個(gè)月1次, 40 min/次的周期進(jìn)行門診隨訪; 每周1次, 10 min/次的周期進(jìn)行電話隨訪; 每3個(gè)月1次, 30 min/h的家庭隨訪及提供24 h在線電話咨詢等。

微信組在上述干預(yù)方案基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施基于微信APP的打卡督導(dǎo)干預(yù)模式,具體實(shí)施流程如下。(1) 建立督導(dǎo)干預(yù)小組: 包括2名腦外科醫(yī)生、1名康復(fù)科醫(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)、5名康復(fù)科護(hù)士及1名信息管理工程師,共10人。腦外科醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)全組人員進(jìn)行疾病與術(shù)后干預(yù)知識(shí)科普培訓(xùn),并負(fù)責(zé)線上疾病咨詢; 康復(fù)科醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)患者康復(fù)狀況制訂針對(duì)性康復(fù)計(jì)劃,并負(fù)責(zé)線上康復(fù)訓(xùn)練咨詢; 護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)整套護(hù)理流程開展統(tǒng)籌安排,并負(fù)責(zé)人員調(diào)度,此外定期組織小組會(huì)議,優(yōu)化護(hù)理方案; 康復(fù)科護(hù)士負(fù)責(zé)整體護(hù)理工作,對(duì)患者康復(fù)護(hù)理進(jìn)行監(jiān)督,定期隨訪了解患者康復(fù)情況,并向相關(guān)醫(yī)生或護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào); 信息管理工程師負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)腦血管介入術(shù)后居家隨訪微信軟件及對(duì)軟件程序進(jìn)行定期維護(hù),并在患者出院前教導(dǎo)患者如何使用微信打卡小程序。(2) 設(shè)計(jì)微信平臺(tái)打卡小程序: 由醫(yī)院聘請(qǐng)專業(yè)信息管理工程師對(duì)術(shù)后居家隨訪打卡微信小程序進(jìn)行設(shè)計(jì),小程序包括患者登錄界面、康復(fù)訓(xùn)練打卡簽到界面、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)建議界面、咨詢服務(wù)平臺(tái)界面、預(yù)約隨訪服務(wù)界面、測(cè)量指標(biāo)界面、打卡小組聊天平臺(tái)及后臺(tái)管理程序等。登錄界面需設(shè)計(jì)清晰、簡(jiǎn)潔,患者可通過(guò)手機(jī)號(hào)或身份證件號(hào)登錄; 康復(fù)訓(xùn)練打卡簽到需向患者展示每日需完成訓(xùn)練目標(biāo),晚上6點(diǎn)后對(duì)未打卡簽到的患者發(fā)出簽到提示; 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)建議界面需展示合理膳食方案供患者選擇,康復(fù)科醫(yī)生通過(guò)平臺(tái)也為每位患者發(fā)布個(gè)性化膳食方案; 咨詢服務(wù)平臺(tái)可以由1名醫(yī)生及2名護(hù)士輪班在線為患者解答問題; 預(yù)約隨訪服務(wù)選項(xiàng)可以展示在班醫(yī)生及護(hù)士情況,方便患者在線預(yù)約隨訪; 測(cè)量指標(biāo)功能可以讓患者填寫基本身體信息,通過(guò)軟件分析繪制并顯示患者相關(guān)身體指標(biāo)健康程度; 打卡小組聊天平臺(tái)可以匯集醫(yī)生護(hù)士及所有患者一起進(jìn)行居家護(hù)理問題討論; 后臺(tái)管理程序可維持小程序運(yùn)行,醫(yī)生與護(hù)士可以通過(guò)后臺(tái)程序督察患者打卡情況、回復(fù)咨詢信息等。(3) 微信打卡督導(dǎo)干預(yù)的應(yīng)用: ① 干預(yù)當(dāng)天由護(hù)士建立“介入術(shù)后病友群”,要求所有小組成員及患者實(shí)名入群,并在群內(nèi)通知所有患者群友每天按時(shí)打卡,隨后由群主(護(hù)士長(zhǎng))發(fā)布《自我管理信息簽到表》《微信主題互動(dòng)簽到表》《生活質(zhì)量每周自測(cè)表》《用藥情況每日自評(píng)表》《鍛煉每日自評(píng)表》等,要求患者定期進(jìn)行填寫并匯總。② 需由管理員(?？漆t(yī)生)發(fā)布《腦血管疾病知識(shí)詳解》《腦血管介入術(shù)后康復(fù)》《康復(fù)鍛煉指南》《合理膳食指南》等主題視頻或文章,要求患者認(rèn)真閱讀學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。③ 告知群友打卡流程及內(nèi)容,主要打卡事項(xiàng)有學(xué)習(xí)、用藥、飲食、鍛煉4項(xiàng)。學(xué)習(xí): 每日閱讀當(dāng)日由群主下發(fā)的健康文摘或視頻并在群內(nèi)打卡表進(jìn)行打卡。用藥: 每日用藥后需進(jìn)行一次群內(nèi)匯報(bào),詳細(xì)說(shuō)明用藥名稱、劑量、時(shí)間、頻次。飲食: 每日三餐后匯報(bào)當(dāng)日用餐情況以及用餐時(shí)間。鍛煉: 每日需進(jìn)行1～3次鍛煉,時(shí)長(zhǎng)依照患者自身情況而定,康復(fù)鍛煉完成后需在群內(nèi)匯報(bào)鍛煉用時(shí)及當(dāng)日次數(shù),并備注有無(wú)身體異常反應(yīng)。以上所有環(huán)節(jié)需要患者完成學(xué)習(xí)或匯報(bào)并定期打卡,對(duì)當(dāng)日未打卡的患者,將由護(hù)士在聊天平臺(tái)提醒其進(jìn)行打卡,對(duì)連續(xù)2 d未打卡的患者需通過(guò)電話聯(lián)系,提醒其完成相關(guān)學(xué)習(xí)、鍛煉并進(jìn)行打卡。每周開展聊天小組討論,針對(duì)患者詢問較多的問題在聊天平臺(tái)進(jìn)行解答,并對(duì)患者在自我管理、康復(fù)鍛煉、用藥與飲食安排中出現(xiàn)的問題進(jìn)行正確指導(dǎo)等。(4) 小組經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與討論: 小組成員需在微信平臺(tái)設(shè)立獨(dú)立聊天討論平臺(tái),每周對(duì)患者(當(dāng)周)情況進(jìn)行匯報(bào)總結(jié); 對(duì)打卡期間出現(xiàn)的問題及時(shí)解決,若小程序中出現(xiàn)問題,需由信息管理工程師進(jìn)行及時(shí)修復(fù)與優(yōu)化; 對(duì)打卡情況較好且康復(fù)情況較好的患者進(jìn)行鼓勵(lì),對(duì)打卡情況較差或康復(fù)不佳的患者由小組決議對(duì)其及時(shí)開展電話隨訪或家庭隨訪; 對(duì)康復(fù)期間出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件需由護(hù)士及時(shí)匯報(bào)于護(hù)士長(zhǎng)與相關(guān)醫(yī)生,并采取緊急應(yīng)對(duì)措施。以上打卡督導(dǎo)干預(yù)工作持續(xù)6個(gè)月,隨后對(duì)患者康復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo)

① 神經(jīng)功能: 對(duì)干預(yù)前與干預(yù)6個(gè)月后的患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[9]及改良愛丁堡-斯堪的納維亞評(píng)分(MESSS)[10]評(píng)估。NIHSS共計(jì)42分,分?jǐn)?shù)與神經(jīng)損傷程度呈正相關(guān); MESSS共計(jì)36分,分?jǐn)?shù)與神經(jīng)損傷程度呈正相關(guān)。

② 自我管理能力: 對(duì)干預(yù)前與干預(yù)6個(gè)月后的患者自我管理能力進(jìn)行統(tǒng)計(jì),采用成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表(AHSMARE-Ⅱ)[11]評(píng)估,評(píng)分包括生活、嗜好、用藥、飲食4個(gè)維度,共計(jì)20分,分?jǐn)?shù)與自我管理能力呈正相關(guān)。

③ 用藥依從性: 對(duì)干預(yù)6個(gè)月后的患者用藥依從性進(jìn)行統(tǒng)計(jì),采選Morisky提出的服藥依從性4個(gè)問題[12](你是否忘記服藥; 你是否不注意用藥; 你自覺癥狀改善后是否停藥; 你自覺癥狀更差后是否停藥),問題答案均為“否”,即判斷完全依從, 1～2個(gè)答案為“否”即判斷部分依從, 3～4個(gè)答案為“是”即判斷不依從,依從率=完全依從率+部分依從率。

④ 鍛煉依從性: 對(duì)干預(yù)6個(gè)月后的患者鍛煉依從性進(jìn)行統(tǒng)計(jì),采選康復(fù)鍛煉依從量表(EAQ)[13]評(píng)估,EAQ通過(guò)3個(gè)維度對(duì)患者依從性進(jìn)行評(píng)定,共計(jì)100分, >75分即為完全依次, 50～75分即為部分依從, <50分為不依從,依從率=完全依從率+部分依從率。

⑤ 生活質(zhì)量: 對(duì)干預(yù)前與干預(yù)6個(gè)月后的患者生活質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì),采用生活質(zhì)量評(píng)估量表(GQOLI-74)[14]評(píng)估, GQOLI-74通過(guò)身體、心理、社會(huì)、物質(zhì)共4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估,共計(jì)100分,分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

⑥ 護(hù)理滿意度: 對(duì)患者滿意度進(jìn)行評(píng)估,采用本院護(hù)理滿意評(píng)估量表,量表共計(jì)100分, <70分為不滿意, 70～<80分為較滿意, 80～90分為滿意, >90分為很滿意,護(hù)理滿意率為較滿意率、滿意率及很滿意率之和,此表Cronbach′s α系數(shù)為0.904。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)功能情況

干預(yù)后, 2組患者NIHSS評(píng)分、MESSS低于干預(yù)前,且微信組低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者神經(jīng)功能情況比較 分

2.2 自我管理能力情況

干預(yù)后, 2組患者的AHSMARE-Ⅱ各項(xiàng)評(píng)分及總分高于干預(yù)前,且微信組高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者自我管理能力情況比較 分

2.3 用藥依從度

微信組用藥依從度為96.36%, 高于常規(guī)組的85.45%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組用藥依從性比較[n(%)]

2.4 鍛煉依從度

微信組的鍛煉依從度為92.73%, 高于常規(guī)組的78.18%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組鍛煉依從性比較[n(%)]

2.5 生活質(zhì)量

干預(yù)后, 2組患者的GQOLI-74各項(xiàng)評(píng)分及總分高于干預(yù)前,且微信組高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組GQOLI-74評(píng)分比較 分

2.6 護(hù)理滿意度

微信組的護(hù)理滿意度為98.18%, 高于常規(guī)組的87.27%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表6。

表6 2組鍛煉依從性[n(%)]

3 討 論

腦血管疾病患者因顱內(nèi)血液循環(huán)障礙易導(dǎo)致腦組織損傷或壞死,進(jìn)而出現(xiàn)頭暈頭痛、偏癱、神經(jīng)功能障礙等癥狀,嚴(yán)重者會(huì)威脅其自身生命安全[15]。臨床常采取腦血管微創(chuàng)介入術(shù)治療腦血管疾病,醫(yī)生可通過(guò)成像儀器將微型手術(shù)設(shè)備送入患者腦血管病灶,對(duì)病變部位進(jìn)行局部微創(chuàng)手術(shù),可有效改善患者病癥,雖然微創(chuàng)術(shù)可治療患者腦血管病變,但也需通過(guò)科學(xué)有效的術(shù)后干預(yù)才能使患者神經(jīng)功能與身體機(jī)能得到有效恢復(fù)[16]。常規(guī)護(hù)理手段通過(guò)給予患者相關(guān)康復(fù)建議并開展定期隨訪,可有效了解患者病情,幫助其進(jìn)行術(shù)后康復(fù),但此干預(yù)隨訪方案對(duì)于依從性較差或身體不便的患者,無(wú)法做到有效監(jiān)督干預(yù),導(dǎo)致其易出現(xiàn)頻繁斷藥或不愿接受治療等情況[17]。隨著信息技術(shù)與醫(yī)療健康領(lǐng)域不斷融合應(yīng)用,基于微信平臺(tái)的打卡督導(dǎo)干預(yù)模式應(yīng)運(yùn)而生,該干預(yù)模式通過(guò)督促居家患者定時(shí)打卡,幫助醫(yī)護(hù)監(jiān)督患者接受治療并開展康復(fù)鍛煉,有效減小醫(yī)護(hù)隨訪督導(dǎo)壓力,提高患者依從性,目前該方案已被廣泛應(yīng)用于高血壓、冠心病、癌癥患者等術(shù)后康復(fù)護(hù)理干預(yù)中,并取得一定成效[18]。

由于腦血管介入術(shù)后康復(fù)對(duì)于患者神經(jīng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量改善尤為重要,而許多患者居家自我管理水平較差,無(wú)法保質(zhì)、保量完成康復(fù)計(jì)劃,因此可將打卡督導(dǎo)干預(yù)模式應(yīng)用于腦血管微創(chuàng)介入術(shù)后患者居家隨訪干預(yù)中。本研究根據(jù)隨訪方案將所有患者分為常規(guī)組與微信組,常規(guī)組進(jìn)行常規(guī)隨訪干預(yù),而微信組在常規(guī)組基礎(chǔ)上要求患者進(jìn)行線上打卡并積極完成線上互動(dòng),結(jié)果顯示,微信組患者神經(jīng)功能得到顯著恢復(fù),且自我管理能力與生活質(zhì)量顯著高于常規(guī)組,同時(shí)發(fā)現(xiàn)其依從性也顯著高于常規(guī)組,與汪艷等[19]報(bào)道結(jié)論相近,說(shuō)明基于微信APP的打卡督導(dǎo)干預(yù)模式可有效改善患者術(shù)后康復(fù)情況,提高其生活質(zhì)量,增加其自我管理能力,提升依從性。分析干預(yù)方案可發(fā)現(xiàn),本研究由本院建立的打卡督導(dǎo)小組參與開展,小組成員均由腦血管專科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士及專業(yè)信息管理工程師組成,保證了居家干預(yù)工作的專業(yè)性與嚴(yán)謹(jǐn)性,同時(shí)也確保了微信小程序設(shè)計(jì)的科學(xué)性與合理性,這種督導(dǎo)模式方便醫(yī)護(hù)對(duì)患者康復(fù)護(hù)理過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督,也利于患者在線上進(jìn)行打卡或隨訪咨詢; 其次,微信小程序通過(guò)設(shè)立打卡功能與聊天功能,可督促患者按時(shí)接受治療、合理用藥、健康膳食、定期鍛煉運(yùn)動(dòng),有效提高患者生活質(zhì)量與依從性,通過(guò)設(shè)立的咨詢平臺(tái),患者可及時(shí)了解疾病護(hù)理相關(guān)知識(shí),通過(guò)設(shè)立的預(yù)約功能患者也可以隨時(shí)預(yù)約門診隨訪或家庭隨訪,患者可充分享受公共醫(yī)療資源,有效提高護(hù)理滿意度; 將微信小程序充分應(yīng)用于隨訪干預(yù)后,醫(yī)護(hù)患可通過(guò)線上手段及時(shí)交流溝通,督導(dǎo)方案中提出要求患者按時(shí)針對(duì)居家學(xué)習(xí)情況、用藥情況、飲食作息、鍛煉頻次進(jìn)行打卡簽到,可確保醫(yī)護(hù)充分了解患者居家康復(fù)護(hù)理進(jìn)展,進(jìn)而便于醫(yī)生對(duì)患者提出針對(duì)性建議與規(guī)劃,護(hù)士也可對(duì)患者治療情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督與干預(yù),患者的治療效果顯著提高,自我管理能力也通過(guò)督導(dǎo)干預(yù)顯著提升; 最后,醫(yī)護(hù)人員通過(guò)小程序設(shè)立的后臺(tái)系統(tǒng)可監(jiān)測(cè)患者康復(fù)情況,對(duì)依從性較差的患者進(jìn)行及時(shí)督導(dǎo),鼓勵(lì)其按時(shí)用藥、堅(jiān)持鍛煉、合理膳食,同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也可通過(guò)后臺(tái)定期進(jìn)行線上匯報(bào)總結(jié),對(duì)干預(yù)中出現(xiàn)的問題進(jìn)行充分討論,并對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行合理優(yōu)化,有效改善患者術(shù)后干預(yù)效果。

綜上所述,基于微信平臺(tái)的打卡督導(dǎo)干預(yù)模式,可有效改善腦血管微創(chuàng)介入術(shù)后患者臨床情況與生活質(zhì)量,提高患者自我管理能力與治療依從性,以及護(hù)理滿意度。但本研究仍存在一定局限性,如樣本量偏少,目前有關(guān)基于微信平臺(tái)的打卡督導(dǎo)管理模式尚不健全,缺乏對(duì)患者依從性及自我管理能力的進(jìn)一步動(dòng)態(tài)分析等,后續(xù)還需擴(kuò)大樣本進(jìn)行深入研究,以期進(jìn)一步完善微信APP下的打卡督導(dǎo)管理模式。