韓晶,黃玲,閔澤宇

心力衰竭、心房顫動為臨床常見的心血管疾病,二者常相互影響,形成惡性循環(huán)。臨床研究表明,有2/3的心房顫動患者合并心力衰竭,隨著心力衰竭程度的加重,心房顫動發(fā)生率則從13%增加至50%。在我國,慢性心力衰竭并心房顫動患者人數(shù)超264萬,二者均可增加腦卒中發(fā)生率、因心力衰竭住院率及全因死亡風(fēng)險,給社會及家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[1]。地高辛是治療慢性心力衰竭、心房顫動的常用藥,其能有效增加心肌收縮力,減緩心率,拮抗心臟傳導(dǎo),但臨床研究發(fā)現(xiàn),地高辛的藥代動力學(xué)特點(如蓄積性較小、代謝慢等)導(dǎo)致人體易出現(xiàn)中毒現(xiàn)象,臨床上常與其他藥物合用,以期獲取更好療效[2]。富馬酸比索洛爾是一種高選擇性β1受體阻斷劑,可拮抗交感神經(jīng)過度激活,調(diào)節(jié)心內(nèi)膜血液供應(yīng),減慢心率,拮抗心室重構(gòu),從而改善心功能[3]。目前臨床上關(guān)于地高辛、富馬酸比索洛爾聯(lián)合治療慢性心力衰竭并心房顫動的研究報道較少。現(xiàn)觀察富馬酸比索洛爾聯(lián)合地高辛治療慢性心力衰竭并心房顫動的療效及其對心肌能量代謝的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年12月—2023年1月貴溪市人民醫(yī)院收治的慢性心力衰竭并心房顫動患者86例,按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組與試驗組,各43例。常規(guī)組中男24例,女19例;年齡56～77(63.54±4.19)歲;紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級:Ⅱ級15例,Ⅲ級20例,Ⅳ級8例。試驗組中男23例,女20例;年齡56～79(63.66±4.26)歲;NYHA分級:Ⅱ級16例,Ⅲ級21例,Ⅳ級6例。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 病例選擇標(biāo)準 納入標(biāo)準:符合《慢性心力衰竭合并心房顫動診斷與治療中國專家共識》[4]中慢性心力衰竭并心房顫動診斷標(biāo)準,并結(jié)合心電圖檢查及病史確診;NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級;意識清楚,無昏迷;同意參與本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準:甲狀腺功能及肝腎功能障礙者;對地高辛、富馬酸比索洛爾不耐受者;合并心臟壓塞、急性冠脈綜合征、心源性休克等其他心臟病者;精神疾病患者;存在先天性心臟病者;近3個月接受過其他的藥物臨床試驗者。

1.3 治療方法 常規(guī)組予以地高辛片(上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn))0.125 mg口服,每天1次。試驗組在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以富馬酸比索洛爾片(北京華素制藥股份有限公司生產(chǎn))初始劑量1.25 mg口服,每天1次,后每2周調(diào)整1次,即每天2.50 mg、3.75 mg、5.00 mg、7.50 mg,直至最大劑量為每天10.00 mg。2組均治療10周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)心功能指標(biāo):治療前、治療10周后采用超聲心電圖檢測2組患者心排出量(CO)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。(2)心肌能量代謝指標(biāo):治療前、治療10周后采集2組患者空腹靜脈血3 ml,4 000 r/min離心15 min后取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測游離脂肪酸(FFA)水平;依據(jù)心臟超聲監(jiān)測結(jié)果計算心肌能量消耗(MEE)、左心室收縮末期圓周室壁應(yīng)力(cESS)。(3)氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):治療前、治療10周后采集2組患者空腹靜脈血3 ml,3 000 r/min離心10 min后取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清髓過氧化酶(MPO)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、丙二醛(MDA)及超氧化物歧化酶(SOD)水平。(4)不良反應(yīng):記錄2組患者用藥期間水腫、低血壓、頭痛、惡心嘔吐等發(fā)生情況。

1.5 臨床療效判定標(biāo)準 治療10周后,患者臨床癥狀/體征較治療前顯著改善,NYHA分級提高≥2級為顯效;患者臨床癥狀/體征較治療前減輕,NYHA分級提高1級為有效;臨床癥狀/體征、NYHA分級較治療前均無改善為無效?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 試驗組總有效率高于常規(guī)組(93.02% vs. 76.74%,χ2=4.440,P=0.035),見表1。

表1 常規(guī)組與試驗組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 心功能指標(biāo)比較 治療前,2組CO、LVEF、SV、LVEDD比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療10周后,2組CO、LVEF、SV升高,LVEDD縮小,且試驗組CO、LVEF、SV較常規(guī)組更高,LVEDD較常規(guī)組更小(P<0.01),見表2。

表2 常規(guī)組與試驗組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.3 心肌能量代謝指標(biāo)比較 治療前,2組FFA水平、MEE、cESS比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療10周后,2組FFA水平、MEE、cESS降低,且試驗組FFA、MEE、cESS較常規(guī)組更低(P<0.01),見表3。

表3 常規(guī)組與試驗組治療前后心肌能量代謝指標(biāo)比較

2.4 氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 治療前,2組血清MPO、GSH-Px、MDA、SOD水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療10周后,2組血清MPO、MDA水平降低,血清GSH-Px、SOD水平升高,且試驗組血清MPO、MDA水平較常規(guī)組更低,血清GSH-Px、SOD水平較常規(guī)組更高(P<0.01),見表4。

表4 常規(guī)組與試驗組治療前后氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.5 不良反應(yīng)比較 試驗組與常規(guī)組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(11.63% vs. 16.28%,χ2=0.387,P=0.534),見表5。

表5 常規(guī)組與試驗組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

慢性心力衰竭是心臟病發(fā)展的終末階段,慢性心力衰竭并心房顫動發(fā)生率約為30%,慢性心力衰竭可增加心肌纖維化及心腔充盈壓,調(diào)控心肌細胞鈣通道紊亂,進而引發(fā)心房顫動,而心房顫動會進一步影響患者心臟收縮力,降低心臟射血分數(shù),加劇心功能不全,二者互相影響,嚴重者甚至?xí)纬捎谰眯孕姆款潉覽5]。故在治療心房顫動的同時需關(guān)注心力衰竭的有效治療,心力衰竭癥狀減輕有賴于心房顫動控制穩(wěn)定。樊丹等[6]研究表明,心臟能量代謝異常會加快心室重構(gòu),促進慢性心力衰竭進程。朱延等[7]研究表明,心房顫動發(fā)生與能量代謝關(guān)系密切,能量代謝失衡、心肌纖維化等因素可能是心房顫動發(fā)生發(fā)展及心室重構(gòu)的原因。由此可見,改善心肌能量代謝對拮抗心室重構(gòu)、改善心功能有重要意義。FFA屬脂肪組織脂解產(chǎn)物,心肌供能常依賴葡萄萄和FFA,當(dāng)FFA水平升高時可致細胞內(nèi)氫離子濃度增加,導(dǎo)致細胞內(nèi)鈉離子及鈣離子濃度超負荷,致使心肌細胞損傷;MEE、cESS為反映心肌能量代謝最客觀的特異性指標(biāo),其中cESS包含LVESD,能評估左心室收縮末期張力大小;MEE能較為全面地反映心臟能量代謝的消耗量,當(dāng)左心室重構(gòu)致心臟功能改變時,MEE、cESS也相應(yīng)受到影響。

地高辛為臨床治療慢性心力衰竭并心房顫動的常用藥,其屬中效類強心苷藥物,能通過拮抗Na+-K+-ATP酶活性,增強鈣離子內(nèi)流,從而增加心肌收縮力,提高心臟工作效率,促進心功能改善;同時還可通過延緩房室結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)速度,減慢心房纖顫心室率。但研究顯示,使用大劑量地高辛?xí)?dǎo)致中毒反應(yīng),降低劑量則會導(dǎo)致治療效果降低,故單純應(yīng)用地高辛難以達到預(yù)期療效[8]。高妍芬等[9]研究發(fā)現(xiàn),比索洛爾與地高辛聯(lián)合治療老年慢性心力衰竭并非陣發(fā)性心房顫動的療效顯著,可調(diào)節(jié)患者心肌能量代謝,改善心功能。本研究試驗組在地高辛治療基礎(chǔ)上加用比索洛爾治療,結(jié)果顯示,試驗組總有效率、CO、LVEF、SV較常規(guī)組更高,LVEDD、FFA水平、MEE、cESS較常規(guī)組更低,且2組不良反應(yīng)總發(fā)生率間無統(tǒng)計學(xué)差異,表明富馬酸比索洛爾聯(lián)合地高辛治療慢性心力衰竭并心房顫動的療效確切,可改善患者心肌能量代謝和心功能,且安全性尚可。分析原因為,富馬酸比索洛爾無內(nèi)在擬交感作用,能拮抗交感神經(jīng)活性,提高左心室順應(yīng)性,降低心臟后負荷及心肌收縮力,預(yù)防心室重構(gòu);且可通過刺激腎上腺素分泌,拮抗心肌氧化反應(yīng),減緩心率,從而延長心臟舒張時間,增加心臟容量,減輕心肌細胞損傷,與地高辛聯(lián)用,能從不同藥理機制協(xié)同促進心肌功能恢復(fù),改善心肌能量代謝及心功能。

有研究顯示,氧化應(yīng)激反應(yīng)與慢性心力衰竭并心房顫動發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切,正常狀態(tài)下機體產(chǎn)生的活性氧能被自身抗氧化系統(tǒng)清除[10];而在病理狀態(tài)下,機體抗氧化防御系統(tǒng)損傷,活性氧分泌量過多,機體清除能力降低,從而導(dǎo)致嚴重氧化應(yīng)激損傷,加快病情進展。本研究結(jié)果顯示,試驗組治療10周后血清MPO、MDA水平較常規(guī)組更低,血清GSH-Px、SOD水平較常規(guī)組更高,說明富馬酸比索洛爾聯(lián)合地高辛治療慢性心力衰竭并心房顫動可減輕氧化應(yīng)激損傷。分析原因為,地高辛能通過阻斷交感神經(jīng)活性,間接拮抗活性氧產(chǎn)生,活性氧水平降低同時減少了對SOD、GSH-Px的利用,從而利于抗氧化系統(tǒng)恢復(fù);富馬酸比索洛爾作為β1受體阻斷劑,能特異性拮抗缺血再灌注期間β1受體激活,使交感神經(jīng)活性降低,發(fā)揮抗氧化作用,且能通過激活核因子E2相關(guān)因子2/血紅素加氧酶1信號通路并提高其抗氧化應(yīng)激作用減輕氧化應(yīng)激損傷,延緩心室重構(gòu)進程[11]。但本研究尚存以下不足:(1)納入樣本量較小,可能會存在選擇性偏倚,今后臨床仍需進行多中心、大樣本量的臨床研究;(2)慢性心力衰竭并心房顫動涉及多種病理生理過程,本研究僅對心肌能量代謝、氧化應(yīng)激反應(yīng)進行觀察及干預(yù),未來臨床仍需逐漸針對其他病理生理過程進行干預(yù),以證實富馬酸比索洛爾聯(lián)合地高辛對慢性心力衰竭并心房顫動的治療效果。

綜上所述,富馬酸比索洛爾聯(lián)合地高辛治療慢性心力衰竭并心房顫動的療效確切,可調(diào)節(jié)患者心肌能量代謝,減輕氧化應(yīng)激損傷,改善心功能,且安全性尚可。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。