張曉貝,李傳明

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種由多種因素引起的關(guān)節(jié)退行性疾病[1]。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示,我國(guó)膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為8.1%,發(fā)病地域性明顯,西北和西南地區(qū)發(fā)病率顯著高于東部沿海及華北地區(qū),農(nóng)村發(fā)病率高于城市,輕癥患者中發(fā)病患者性別無(wú)明顯差異,高齡重癥患者女性占比高于男性[2]。研究發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與年齡、肥胖、性別、種族、外傷、維生素D缺乏等因素密切相關(guān),由于維生素D的缺乏為老年人常見表現(xiàn),會(huì)影響骨骼硬度,導(dǎo)致肌肉力量降低,增加關(guān)節(jié)類疾病和骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病后盡早明確疾病情況,并接受有效治療對(duì)預(yù)后意義顯著。醫(yī)用幾丁糖屬于生物活性的大分子材料,關(guān)節(jié)內(nèi)注射后可改善關(guān)節(jié)潤(rùn)滑度,優(yōu)化患側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境,盡量避免發(fā)生退變性或外傷性骨關(guān)節(jié)炎,目前在臨床上應(yīng)用廣泛[4]。本研究觀察醫(yī)用幾丁糖膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中期膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年10月上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者60例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組30例。試驗(yàn)組男10例,女20例;年齡(55.82±4.13)歲;體質(zhì)指數(shù)(24.83±2.52)kg/m2;病程(3.62±1.38)年;發(fā)病位置：左側(cè)13例,右側(cè)17例。對(duì)照組男13例,女17例;年齡(56.12±4.27)歲;體質(zhì)指數(shù)(24.57±2.43)kg/m2;病程(4.01±1.49)年;發(fā)病位置：左側(cè)14例,右側(cè)16例。2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于藥物及非藥物治療骨關(guān)節(jié)炎的建議》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),具體依據(jù)：(1)近30 d,膝關(guān)節(jié)疼痛頻繁發(fā)生;(2)影像學(xué)結(jié)果證實(shí)形成骨贅、關(guān)節(jié)間隙異常變化;(3)關(guān)節(jié)液檢查至少2次明顯異常;(4)發(fā)病者年齡≥40歲;(5)膝關(guān)節(jié)發(fā)生晨僵,30 min內(nèi)可得到緩解;(6)關(guān)節(jié)疼痛一側(cè)活動(dòng)時(shí)伴有摩擦聲。如果同時(shí)滿足(1)(2)、(1)(3)(5)(6)、(1)(4)(5)(6),即可確診發(fā)生膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～75歲;(2)臨床確診(單側(cè)發(fā)病)并證實(shí)發(fā)展到中期,病情穩(wěn)定引導(dǎo)下可完成動(dòng)作;(3)既往未接受過(guò)膝關(guān)節(jié)手術(shù)或膝關(guān)節(jié)外傷病史;(4)入組前14 d未接受過(guò)系統(tǒng)治療;(5)患者意識(shí)清晰和有良好配合度,愿意配合康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)畸形或下肢殘疾者;(2)合并嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病者;(3)入組前需服用非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥物,且用藥時(shí)間≥14 d者;(4)合并其他嚴(yán)重機(jī)體疾病者;(5)關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹或伴有劇烈疼痛,無(wú)法完成康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作者;(6)病變累及部位,皮膚破損或關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)生感染者。

1.3 治療方法 對(duì)照組予以醫(yī)用幾丁糖(濃度2%)2 ml關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入,并指導(dǎo)患者屈伸關(guān)節(jié),確保藥物均勻分散,每周關(guān)節(jié)內(nèi)注藥1次,每個(gè)療程治療5次。試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：(1)患者坐于床邊,用手按住患膝髕骨上緣股四頭肌處,緩慢抬起患側(cè)小腿,將患膝完全伸直,用力緊繃股四頭肌,將踝關(guān)節(jié)盡量背伸,最后將膝關(guān)節(jié)固定在伸直位1 min,緩慢放下小腿,稍作休息后繼續(xù)上述操作,每次10 min,每天2次。(2)患者坐于靠背椅上,醫(yī)師面對(duì)患者,雙手按在雙膝髕骨下緣固定髕骨,囑患者緩慢站起,每次10組,每天2次。注意合理控制動(dòng)作強(qiáng)度,循序漸進(jìn)開展練習(xí),期間2組患者未服用其他膝骨關(guān)節(jié)炎治療藥物或采取其他鎮(zhèn)痛措施。2組均連續(xù)治療5周,囑患者出院后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行復(fù)查,了解疾病預(yù)后情況。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)：于治療前與治療5周、3個(gè)月,采用西大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)[6]進(jìn)行評(píng)估,共24個(gè)問(wèn)題,最高96分,評(píng)分越低提示癥狀越輕;(2)疼痛程度：于治療前與治療5周、3個(gè)月,采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7]于平地行走時(shí)完成疼痛程度評(píng)估,10分提示無(wú)法耐受的劇痛,分值降低提示疼痛程度降低;(3)不良反應(yīng)：治療及隨訪過(guò)程中,是否發(fā)生胃腸道反應(yīng)、局部疼痛及肝腎功能異常等。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：膝關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯異常,未發(fā)生腫脹或疼痛,WOMAC評(píng)分降低≥95%;有效：關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯限制,癥狀明顯改善,WOMAC評(píng)分降低70%～94%;改善：膝關(guān)節(jié)功能有所好轉(zhuǎn),癥狀得到一定緩解,WOMAC評(píng)分降低30%～69%;無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(臨床治愈+有效+改善)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 試驗(yàn)組患者總有效率為96.67%,高于對(duì)照組的73.33%(χ2=4.706,P=0.030),見表1。

表1 對(duì)照組與試驗(yàn)組治療效果比較 [例(%)]

2.2 WOMAC評(píng)分比較 治療前,2組患者WOMAC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療5周、3個(gè)月,2組患者WOMAC評(píng)分較治療前逐漸降低,且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P均<0.01),見表2。

表2 對(duì)照組與試驗(yàn)組治療前后WOMAC評(píng)分比較分)

2.3 VAS評(píng)分比較 治療前,2組患者VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療5周、3個(gè)月,2組患者VAS評(píng)分較治療前逐漸降低,且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P均<0.01),見表3。

表3 對(duì)照組與試驗(yàn)組治療前后VAS評(píng)分比較分)

2.4 不良反應(yīng)比較 對(duì)照組僅出現(xiàn)局部疼痛1例,試驗(yàn)組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)1例、肝腎功能異常1例,2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3.33% vs. 6.67%,χ2=0.873,P=0.350)。2組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎主要是指于關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生的病變,關(guān)節(jié)軟骨強(qiáng)度相關(guān)影響因素包括化學(xué)物質(zhì)、代謝因素和酶等,但是造成軟骨磨損剝脫通常是因機(jī)械力作用導(dǎo)致[8]。膝關(guān)節(jié)主要組成包括三項(xiàng),即為股骨上下兩端和軟骨。重要韌帶包括內(nèi)外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶,重要肌肉組成,包括股四頭肌和腘繩肌。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)韌帶發(fā)揮引導(dǎo)作用,關(guān)節(jié)保持靜態(tài)和動(dòng)態(tài)姿勢(shì),穩(wěn)定性則依靠周圍肌肉完成,脛骨和股骨內(nèi)外側(cè)軟骨的接觸面積因?yàn)榘朐掳逶黾?膝關(guān)節(jié)的雙髁結(jié)構(gòu),導(dǎo)致其對(duì)機(jī)械環(huán)境發(fā)生的變化極為敏感[9]。一旦發(fā)生膝骨關(guān)節(jié)炎,初期癥狀并不明顯,如感覺膝關(guān)節(jié)不適、上下樓梯膝部疼痛,情況并不嚴(yán)重因此常會(huì)被忽視,不能及時(shí)就診治療使得病情進(jìn)行性加重,會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)酸軟、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)冷,過(guò)度勞累或受涼后加重,嚴(yán)重時(shí)患者活動(dòng)能力明顯受限,甚至?xí)适И?dú)立行走能力。臨床確診為膝骨關(guān)節(jié)炎后需根據(jù)病情接受合理治療,確保疾病得到改善,降低疾病危害。目前膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方案多樣化,以手術(shù)及保守治療為主,現(xiàn)階段疾病尚無(wú)根治方案。西醫(yī)治療時(shí),常使用非甾體類抗炎藥物,通過(guò)抑制前列腺素生成,達(dá)到緩解疼痛目的,雖可一定程度改善臨床癥狀,但不良反應(yīng)相對(duì)較多,會(huì)累及胃腸道及心血管,臨床應(yīng)用受限。近年來(lái)相關(guān)研究指出,使用阿片類藥物進(jìn)行止痛,可一定程度緩解胃腸道不良反應(yīng),但需要避免藥物成癮。目前,藥物注入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行治療可獲得較好效果,常用藥物包括透明質(zhì)酸、皮質(zhì)激素、臭氧、中藥制劑及幾丁糖等。非藥物治療包括股四頭肌康復(fù)訓(xùn)練、中藥外敷、針灸、小針刀等。

疾病發(fā)展到中期階段時(shí),疼痛和功能障礙程度明顯且有加劇趨勢(shì),本階段膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)有明顯的損傷,如果單獨(dú)使用西藥鎮(zhèn)痛消炎,無(wú)法控制疾病進(jìn)展,因此通常會(huì)選擇聯(lián)合療法,保證疾病控制效果。本研究中,試驗(yàn)組選擇醫(yī)用幾丁糖膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療法進(jìn)行治療。醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)內(nèi)注射一方面可降低炎性反應(yīng),同時(shí)可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能改善,屬于臨床常用治療方案,其效果得到廣泛驗(yàn)證。羧甲基幾丁質(zhì)是醫(yī)用幾丁糖的化學(xué)名稱,主要成分源于蝦殼,經(jīng)過(guò)化學(xué)提純獲取幾丁質(zhì),經(jīng)羧甲基化制備后進(jìn)行深加工和提純形成的高分子多糖類物質(zhì)[10];其優(yōu)勢(shì)在于無(wú)毒性,具有良好的生物活性、生物可降解性和生物相容性。目前臨床多將其應(yīng)用于關(guān)節(jié)疾病臨床治療中,主要是因其化學(xué)機(jī)理與關(guān)節(jié)內(nèi)氨基多糖類似,可發(fā)揮關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)作用。藥物具有良好抗菌性,可有效預(yù)防或抑制感染。醫(yī)用幾丁糖注入關(guān)節(jié)腔內(nèi),其可附著于組織表面,并提供氨基多糖類物質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)元素,促進(jìn)軟骨修復(fù),強(qiáng)化軟骨機(jī)械屏障能力。此外,藥物黏彈性良好,注入關(guān)節(jié)腔內(nèi),具有潤(rùn)滑緩解應(yīng)力等作用,可避免關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)生粘連或摩擦。藥物在人體吸收性良好,注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)可較長(zhǎng)時(shí)間維持藥物濃度。對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎患者,疾病的發(fā)生會(huì)降低膝關(guān)節(jié)柔韌度和穩(wěn)定性,導(dǎo)致肌力降低或肌肉萎縮,甚至?xí)奂瓣P(guān)節(jié)本體感覺系統(tǒng),導(dǎo)致疾病加劇。因此在臨床治療中,需要重視改善膝關(guān)節(jié)骨骼和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)能力,是保證關(guān)鍵功能恢復(fù)的關(guān)鍵。增強(qiáng)股四頭肌肌力的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是目前臨床上應(yīng)用最普遍的運(yùn)動(dòng)療法,通過(guò)強(qiáng)有力的股四頭肌的收縮能促進(jìn)淋巴和血液回流,有利于消除關(guān)節(jié)腫脹,改善關(guān)節(jié)功能;同時(shí)可增強(qiáng)肌力,加強(qiáng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的保護(hù),提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,降低膝關(guān)節(jié)再次損傷的風(fēng)險(xiǎn);又能改善軟骨代謝,延緩軟骨的退變。

本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組,試驗(yàn)組治療后WOMAC評(píng)分與VAS評(píng)分低于對(duì)照組。提示常規(guī)關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物(醫(yī)用幾丁糖)注射治療同時(shí),接受有效康復(fù)訓(xùn)練,可顯著提升疾病治療總體有效性。其原因在于,通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練可積極改善膝關(guān)節(jié)生理功能狀態(tài),避免發(fā)病,一側(cè)肌肉萎縮可通過(guò)有效鍛煉強(qiáng)化肌肉功能和肌力水平,提升膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本次開展的康復(fù)訓(xùn)練,重點(diǎn)強(qiáng)化股四頭肌功能,股四頭肌作為膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的主要肌群,在維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛、改善炎性因子、控制膝關(guān)節(jié)炎發(fā)展進(jìn)程等方面具有直接的影響[11]。通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練,還可改善局部血液循環(huán),并優(yōu)化關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境;促進(jìn)相關(guān)臨床癥狀如疼痛、腫脹等明顯改善,提高膝關(guān)節(jié)功能,幫助患者恢復(fù)正常活動(dòng)和生活自理能力。結(jié)果還顯示, 2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無(wú)差異,2組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)?？祻?fù)訓(xùn)練通過(guò)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式,改善關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性,訓(xùn)練過(guò)程中由專業(yè)人員進(jìn)行指導(dǎo)和輔助,根據(jù)患者情況制定個(gè)性化訓(xùn)練方案和訓(xùn)練強(qiáng)度,不會(huì)造成組織損傷。

綜上所述,醫(yī)用幾丁糖膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中期膝骨關(guān)節(jié)炎的效果顯著,可有效改善膝關(guān)節(jié)功能,緩解疾病引發(fā)的疼痛感,保證總體治療效果,且治療方案安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。