許瑜佳,王友慶,陳士芳

(湖州市中心醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科,浙江 湖州 313000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種炎癥誘導(dǎo)發(fā)生的慢性自身免疫性疾病,發(fā)病與環(huán)境和遺傳有關(guān)。飲食作為重要的環(huán)境因素之一,可能對疾病活動(dòng)具有免疫調(diào)節(jié)作用。膳食炎癥指數(shù)(dietary inflammatory index,DII)能有效評估個(gè)人飲食總體炎癥潛能。地中海飲食(Mediterranean diet,MD)被證實(shí)是一種健康的飲食模式,并被推薦為對炎癥性疾病患者有益的飲食模式,能起到抗氧化、抗炎的作用[1]。本研究旨在探討DII與RA疾病活動(dòng)度之間的關(guān)系,并觀察地中海飲食降低DII的干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年1— 3月選取129例來自湖州市中心醫(yī)院門診及住院的RA患者,根據(jù)性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)匹配131例來源于醫(yī)院陪客、體檢中心的健康對照組。RA組女性111例,男性18例,平均年齡(58.7±9.7)歲,平均BMI(21.4±2.9)kg/m2;健康對照組女性110例,男性21例,平均年齡(57.1±9.6)歲,平均BMI(21.5±2.1)kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者知情同意。

1.2 數(shù)據(jù)收集

1.2.1 一般資料 收集研究對象一般人口學(xué)特征,包括性別、年齡、吸煙史、既往史、家族史、BMI;統(tǒng)計(jì)RA患者病程、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor, RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptide,CCP)抗體結(jié)果、RA用藥信息、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)。

1.2.3 飲食數(shù)據(jù) 使用常用的食物容器、食物模型、膳食調(diào)查輔助參照食物圖譜,以便患者進(jìn)行準(zhǔn)確估量,降低回憶偏倚。采用膳食頻率調(diào)查表(food frequency questionnaire,FFQ)調(diào)查研究對象3月內(nèi)的飲食攝入情況,2年后再次調(diào)查RA組中維持低疾病活動(dòng)度者的3月內(nèi)飲食攝入情況。FFQ 包括17個(gè)預(yù)定義的食物組,分別為:主食類、肉類及肉制品、魚類及魚制品、乳類及乳制品、蛋類、豆類及豆制品、腌制蔬菜類、零食及堅(jiān)果類、酒類、菌藻類、蔬菜類、水果類、茶和飲料、糖和淀粉類、食用油、調(diào)味品、營養(yǎng)素補(bǔ)充劑。記錄攝入頻率、平均每次的攝入量(克),轉(zhuǎn)化為每日食物攝入量。參考《中國食物成分表》,采用膳食營養(yǎng)軟件計(jì)算和分析其成分,獲得DII 量表中的24 個(gè)營養(yǎng)素的每日攝入量,包括碳水化合物、膳食纖維、蛋白質(zhì)、脂肪、飽和脂肪酸(saturated fatty acids,SFAs),單不飽和脂肪酸(monounsaturated fatty acids,MUFAs)、多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acids,PUFAs)、n-3 PUFAs、n-6 PUFAs、膽固醇、維生素 A、維生素 D、維生素 E、維生素 B1、維生素 B2、維生素 B6、維生素 B12、維生素 C、葉酸、煙酸、鎂、鐵、鋅、硒。

1.2.4 膳食炎癥指數(shù)[2](DII) 將研究對象膳食攝入數(shù)據(jù)與全球標(biāo)準(zhǔn)膳食攝入數(shù)據(jù)庫進(jìn)行對比,根據(jù)每個(gè)營養(yǎng)素?cái)z入的均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差,計(jì)算研究對象每個(gè)營養(yǎng)素的 Z 分?jǐn)?shù),即 Z =(食物成分實(shí)際攝入量-平均攝入水平)/標(biāo)準(zhǔn)偏差;查閱文獻(xiàn),獲得每個(gè)營養(yǎng)素的特異性炎癥效應(yīng)評分,個(gè)體特異性DII分?jǐn)?shù) = Z×特異性炎癥效應(yīng)評分,將研究對象所有營養(yǎng)素的個(gè)體特異性 DII 分?jǐn)?shù)進(jìn)行求和,得到個(gè)體總 DII 分?jǐn)?shù)。評分越高,膳食的促炎作用越強(qiáng),負(fù)值越大,抗炎作用越強(qiáng)。DII在2019—2021年間的變化值表示為ΔDII,ΔDII =2021年DII-2019年DII,負(fù)值說明患者飲食有抗炎變化。

1.2.5 飲食干預(yù) 納入病情穩(wěn)定無治療調(diào)整計(jì)劃的118名RA患者隨機(jī)分為兩組,地中海飲食干預(yù)組59例,正常飲食組59例,前者于2021年3月1日—2021年6月30日推薦地中海飲食共4月,模式為:多攝入蔬菜、水果、谷物類、豆類、魚、堅(jiān)果和富含纖維素的食物等,加工盡量簡單,少攝入紅肉,并采用植物油(如花生油、菜籽油、橄欖油等)而非動(dòng)物油進(jìn)行烹飪,提倡使用橄欖油?；颊吲臄z膳食圖片傳送給研究人員,研究人員每月向患者宣教,剔除不符合飲食要求者。正常飲食組不進(jìn)行飲食指導(dǎo)。最后2月通過受試者記錄每月膳食頻率調(diào)查表匯報(bào)研究人員計(jì)算DII。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象DII評分情況 2019年基線期RA組DII評分為(-0.02±2.46)分,高于健康對照組(-0.70±1.64)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。將RA組根據(jù)DII正負(fù)值分為兩組,與DII正值組比較,DII負(fù)值組的女性占比高,ESR低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);2組的年齡、BMI、RF、抗CCP抗體陽性率、病程、家族史、RA用藥、CRP、DAS28-ESR評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 RA患者中DII負(fù)值組和DII正值組一般資料比較Table 1 Comparison of baseline general conditions between DII score negative group and DII score positive group in RA patients

2.2 DII與RA疾病活動(dòng)度的關(guān)系 2019年DAS28-ESR評分和DII評分之間沒有顯著相關(guān)性(P>0.05)。RA患者中的低疾病活動(dòng)度者(DAS28-ESR≤3.2分)42名。以性別、年齡、BMI、傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)使用、吸煙、抗CCP抗體陽性為自變量,對DII評分的正負(fù)改變進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果提示,DII評分的抗炎變化(ΔDII為負(fù)值)與維持低疾病活動(dòng)度相關(guān)(OR=7.17,95%CI:2.53～20.28,P<0.001)。見圖1。

圖1 DII評分改變對維持低疾病活動(dòng)度的影響Figure 1 The effect of changes in DII on maintenance of LDA

2.3 飲食干預(yù)后兩組比較 剔除藥物治療方案變動(dòng)、飲食依從不佳患者后,MD飲食干預(yù)組48例和常規(guī)飲食組53例完成研究。干預(yù)前,兩組DAS28-ESR評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.839);干預(yù)后,MD飲食干預(yù)組DII評分及DAS28-ESR評分均低于干預(yù)前,DAS28-ESR評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見表2。

表2 地中海飲食干預(yù)組與常規(guī)飲食組的DII及DAS28-ESR評分比較分) Table 2 Comparison of DII and DAS28-ESR between MD intervention group and control

3 討論

早在19世紀(jì)末,已有機(jī)體營養(yǎng)狀況與免疫功能的相關(guān)性報(bào)道,但大多是探索飲食中的特定營養(yǎng)素。而膳食炎癥指數(shù)能反映個(gè)人飲食整體炎癥潛能,該指數(shù)不但與肥胖有關(guān)[3],還可能與增加腫瘤[4]、心血管疾病[5]、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)[6],甚至增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)RA患者飲食的促炎作用高于健康對照組,DII評分不是一個(gè)與RA疾病活動(dòng)度顯著相關(guān)的因素,但DII負(fù)值組血沉更低,且DII評分的抗炎變化與RA患者維持低疾病活動(dòng)度相關(guān),與一項(xiàng)國外研究[7]結(jié)論相符。另外,本研究中,DII評分負(fù)值組女性的占比更高,可能是由于女性更傾向于為了健康而注意飲食,但需要進(jìn)一步證實(shí)。

近年來RA的完全緩解率仍不高,臨床上醫(yī)師更是無法回答RA患者關(guān)于飲食建議的問題。盡管有研究提示,紅肉、酒精和軟飲料會(huì)加重 RA的癥狀[8-9],因?yàn)閯?dòng)物性脂肪中的飽和脂肪酸具有促炎效應(yīng),而魚類和漿果可以改善癥狀[10],但關(guān)于整體飲食的研究仍然不多。

一項(xiàng)病例對照研究[11]發(fā)現(xiàn)地中海飲食與RA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān),另一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[12]發(fā)現(xiàn)高單不飽和脂肪酸攝入量是 RA 緩解的獨(dú)立預(yù)測因子,單不飽和脂肪酸可能是地中海飲食中抑制 RA活動(dòng)度的成分。Tedeschi等[13]發(fā)現(xiàn)攝入魚肉頻次多的患者DAS28評分更低,且每周增加1份魚肉,DAS28評分降低0.18分。魚肉中含豐富的ω-3脂肪酸,能使Th17細(xì)胞/Treg細(xì)胞達(dá)到新的平衡,抑制RA的炎癥反應(yīng)[14]。DII評分變化和疾病活動(dòng)之間的關(guān)系需要在干預(yù)研究中進(jìn)行驗(yàn)證。已有一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)[15]發(fā)現(xiàn),將飲食內(nèi)容轉(zhuǎn)換為預(yù)期具有抗炎作用的模式,主要為魚肉、蔬菜、全麥谷物、水果等,可在10周后抑制RA疾病活動(dòng)。本研究也發(fā)現(xiàn)RA患者通過地中海飲食可實(shí)現(xiàn)DII評分下降,可改善RA患者疾病活動(dòng)度。

膳食模式可以調(diào)節(jié)多種炎癥標(biāo)志物的水平,影響免疫系統(tǒng),為營養(yǎng)基因組學(xué)研究提供可能的方向。減少炎癥性飲食成分可能有助于實(shí)現(xiàn)或維持RA患者的低疾病活動(dòng)或緩解。本研究樣本量較少,屬回顧性研究,結(jié)果可能存在一定的偏倚,后續(xù)需更大樣本量研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。調(diào)整飲食習(xí)慣,找到適合RA患者的膳食模式,可為從飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整及腸道菌群角度治療RA提供依據(jù)。