洪中華,尹和宅,沈桂鑫,王 啟,欽夢(mèng)婷,童 蕾,陳會(huì)林

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院 肛腸科,浙江 嘉興 314001;2.嘉興市第二醫(yī)院 肛腸科,浙江 嘉興 314001)

肛瘺是肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性病理性管道,主要與肛腺感染有關(guān),常于肛門直腸周圍膿腫破潰或切開引流后形成[1-2]。肛瘺患者常伴有瘺管外口反復(fù)流出膿液、肛周皮膚瘙癢、排便困難、局部脹痛紅腫、反復(fù)發(fā)作的臨床癥狀,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。近年來(lái)肛瘺的診斷和治療取得了進(jìn)步,但術(shù)后愈合時(shí)間較長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、肛門功能損傷率高仍是肛瘺治療的難題[5]。Nomogram模型是醫(yī)學(xué)中常用的評(píng)估預(yù)后工具,通過整合不同預(yù)后相關(guān)變量,能夠生成臨床事件的單個(gè)數(shù)值概率,滿足對(duì)生物和臨床整合模型需求,以及對(duì)個(gè)性化醫(yī)療的推動(dòng),以協(xié)助臨床決策[6]。本研究試圖探尋肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)患者的潛在相關(guān)危險(xiǎn)因素,旨在開發(fā)一個(gè)可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram模型,以期提高臨床療效并改善預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年1月—2019年9月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院肛腸科及嘉興市第二醫(yī)院肛腸科進(jìn)行肛瘺切除術(shù)的1 000例肛瘺住院患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為觀察組及驗(yàn)證組各500例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合肛瘺診斷,且在醫(yī)院肛腸科入院行手術(shù);②年齡18～65歲;③術(shù)前有肛周 MRI檢查或經(jīng)肛內(nèi)超聲檢查;④根據(jù)Parks的肛瘺分類為括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重肛門部手術(shù)史或外傷史;②伴有消化道感染疾病、精神病、嚴(yán)重心血管疾病、凝血功能障礙、直腸陰道瘺、特異性感染(潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等),或因惡性腫瘤破潰形成肛瘺;③術(shù)前沒有進(jìn)行肛周 MRI 檢查或經(jīng)肛內(nèi)超聲檢查;④根據(jù)Parks的肛瘺分類為黏膜下或括約肌外肛瘺。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(MEC-JHTCN2019-1205),研究對(duì)象知情同意。

1.2 肛瘺復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) 肛周局部切口再次出現(xiàn)紅腫熱痛,甚至破潰伴有膿性分泌物流出,指診齒狀線相應(yīng)位置有局部凹陷,壓痛明顯。

1.3 術(shù)后隨訪 對(duì)參與研究的肛瘺患者進(jìn)行為期1年的隨訪,首次隨訪為治療結(jié)束后的3個(gè)月,之后每隔3個(gè)月隨訪1次,隨訪以門診隨訪為主,部分依從性差或年齡較大患者采用電話隨訪。門診換藥時(shí)對(duì)傷口愈合情況進(jìn)行評(píng)估,懷疑復(fù)發(fā)者行MRI檢查。電話隨訪時(shí)詢問患者有無(wú)外院后續(xù)治療史。

1.4 資料收集

1.4.1 臨床資料 收集患者一般資料及血常規(guī)指標(biāo),包括性別、其他肛腸疾病、嗜煙史、肛門外傷手術(shù)史、便秘、膿腫切排、肛瘺手術(shù)史、內(nèi)口位置、內(nèi)口高度、平均血紅蛋白量、紅細(xì)胞平均體積、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白平均濃度、紅細(xì)胞分布寬度。其中未復(fù)發(fā)患者血常規(guī)指標(biāo)以末次復(fù)診結(jié)果為準(zhǔn),復(fù)發(fā)患者以再次入院第二天檢測(cè)結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4.2 肛瘺特征 ①內(nèi)口位置(截石位):前側(cè)位11-1點(diǎn),后側(cè)位5-7點(diǎn),左側(cè)位2-4點(diǎn),右側(cè)位8-10點(diǎn)。②內(nèi)口高度:經(jīng)彩色三維腔內(nèi)B超和(或)MRI檢查測(cè)量?jī)?nèi)口高度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行處理。用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述連續(xù)性變量,用構(gòu)成比描述分類或等級(jí)資料。對(duì)于正態(tài)分布的數(shù)據(jù),兩均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn),總體分布采用秩和檢驗(yàn)。Logistic多元回歸模型分析肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 觀察組和驗(yàn)證組患者的臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組中,92例患者復(fù)發(fā)肛瘺,408例未復(fù)發(fā);驗(yàn)證組中,88例復(fù)發(fā)肛瘺,412例未復(fù)發(fā)。有其他肛腸疾病、肛門外傷手術(shù)史、便秘、肛瘺手術(shù)史、高位肛瘺的患者,術(shù)后復(fù)發(fā)率較高;肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)患者的平均血紅蛋白量、紅細(xì)胞平均體積、血紅蛋白含量,低于肛瘺術(shù)后未復(fù)發(fā)患者;差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組是否復(fù)發(fā)患者間的臨床資料見表1。

表1 觀察組是否復(fù)發(fā)患者間的臨床資料比較(n=500)Table 1 Comparison of clinical data between patients with recurrence in the observation group(n=500)

2.2 ROC曲線 將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的連續(xù)性變量進(jìn)行ROC曲線分析。結(jié)果顯示:平均血紅蛋白量、紅細(xì)胞平均體積、血紅蛋白含量的AUC分別為0.919、0.907、0.924;最佳截?cái)嘀捣謩e為23.69 pg、73.66 fl、111.15 g/L,見表2、圖1。

圖1 相關(guān)變量ROC曲線Figure 1 ROC curves for the variables of interest

表2 相關(guān)變量ROC曲線分析結(jié)果Table 2 Results of ROC curve analysis of relevant variables

2.3 肛瘺復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的Logistic多元回歸分析 將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入Logistic多元回歸模型,結(jié)果顯示:有其他肛腸疾病、肛瘺手術(shù)史、高位肛瘺及平均血紅蛋白量(≤23.69 pg)、紅細(xì)胞平均體積(≤73.66 fl)、血紅蛋白含量(≤111.15 g/L)是肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。

表3 肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的Logistic多元回歸分析Table 3 Logistic multiple regression analysis of postoperative anal fistula recurrence

2.4 肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram預(yù)測(cè)模型 將其他肛腸疾病、肛瘺手術(shù)史、高位肛瘺、平均血紅蛋白量、紅細(xì)胞平均體積、血紅蛋白含量作為構(gòu)建Nomogram模型的預(yù)測(cè)因子,構(gòu)建預(yù)測(cè)模型,見圖2。驗(yàn)證組數(shù)據(jù)表明,預(yù)測(cè)模型具有較好的區(qū)分度。

圖2 預(yù)測(cè)肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram模型Figure 2 Nomogram model for predicting the risk of recurrence after anal fistula surgery

3 討論

肛瘺是全球性的危害健康的常見肛腸疾病,由肛腺感染引起,目前該病占肛門部疾病的1.6%～2.6%,發(fā)病率僅次于痔病[7-9]。肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%～10%,尤其是高位復(fù)雜性肛瘺,因其手術(shù)難度大,術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)50%,再次手術(shù)的失敗率仍有10%,是肛腸科疑難雜癥之一[10],也是目前研究的熱點(diǎn)。肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)與既往肛門部手術(shù)史、肛瘺診斷不清、內(nèi)口及瘺管盲殘端處理不當(dāng)、引流不暢等密切相關(guān)[11-13],因此術(shù)前對(duì)與肛瘺復(fù)發(fā)相關(guān)因素進(jìn)行分層分析具有重要意義,可對(duì)某些高危因素進(jìn)行早期干預(yù),減少肛瘺復(fù)發(fā)和其他不良事件的發(fā)生。Nomogram模型頻繁被用作腫瘤生存預(yù)測(cè)臨床工具[14],在其他領(lǐng)域很少使用,本研究旨在確定肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)患者的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建Nomogram預(yù)測(cè)模型。

王清奎等[15]、李嘉欽等[16]均指出合并腸炎為腺源性肛瘺患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李嘉欽等[16]的研究中還指出,肛瘺手術(shù)史也是肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素,本研究中結(jié)果也證實(shí)這一觀點(diǎn)。對(duì)比高、低位肛瘺患者肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率發(fā)現(xiàn)高位肛瘺患者的肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率要明顯高于低位肛瘺,且Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),高位肛瘺也是肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高位肛瘺內(nèi)口多位于后方,其發(fā)生可能與患者先天解剖與遺傳缺陷有關(guān):括約肌間隙增寬,導(dǎo)致感染易沿間隙向坐骨直腸間隙、直腸后間隙等高位發(fā)展;或因肛腺部位免疫力較差,遇感染源易引起反復(fù)感染,增加高位肛瘺發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。黃帝等[17]對(duì)復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的研究中也指出高位肛瘺、肛瘺手術(shù)史和內(nèi)口位置是導(dǎo)致肛瘺復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,與本文研究結(jié)論一致。本研究還發(fā)現(xiàn),肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)患者平均血紅蛋白量、紅細(xì)胞平均體積、血紅蛋白含量均明顯下降。并且Logistic回歸分析也指出平均血紅蛋白量、紅細(xì)胞平均體積、血紅蛋白含量是肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)楦丿浶g(shù)后復(fù)發(fā)患者機(jī)體內(nèi)發(fā)生感染,在一定程度上影響到患者相關(guān)血常規(guī)指標(biāo),可造成患者平均血紅蛋白量、紅細(xì)胞平均體積以及血紅蛋白含量全面性降低[18]。

該Nomogram預(yù)測(cè)模型對(duì)臨床肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的研究具有參考和借鑒意義。目前對(duì)于肛瘺復(fù)發(fā)沒有標(biāo)準(zhǔn)的手段,臨床往往采取隨訪方式,而本研究基于大樣本數(shù)據(jù)庫(kù)建立了預(yù)測(cè)肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram模型,并發(fā)現(xiàn)其他肛腸疾病、肛瘺手術(shù)史、高位肛瘺及平均血紅蛋白量、紅細(xì)胞平均體積、血紅蛋白含量是肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,該模型對(duì)臨床肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)具有參考意義,但若想將本Nomogram模型推廣并為全國(guó)臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)還需進(jìn)一步增加病例數(shù)量,擴(kuò)大病例來(lái)源。