孫遠(yuǎn)松 李 賀 王 琪 王子孺 楊 旻

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

急性胰腺炎（AP）是由多種病因引起的胰腺內(nèi)胰酶異常激活，導(dǎo)致胰腺組織自我消化損傷而引發(fā)的急性炎癥性疾?。?］。近年來(lái)，隨著我國(guó)居民生活水平的提高，AP 的發(fā)病率逐漸升高，整體病死率高達(dá)3.8%～7%［2］。損傷的腺泡細(xì)胞產(chǎn)生各種炎癥因子包括細(xì)胞因子、趨化因子和黏附分子，激活并募集免疫細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞趨化至胰腺組織損傷部位以及全身，從而放大炎癥反應(yīng)［3］。嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)和多器官功能衰竭。目前臨床上尚無(wú)針對(duì)AP 的有效治療方案，現(xiàn)多采用目標(biāo)導(dǎo)向型液體復(fù)蘇、抑酸、抑酶、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)和疼痛管理等支持療法來(lái)控制病情［4］。故早期有效地抑制炎癥反應(yīng)，可減輕胰腺局部炎性損傷及全身炎癥反應(yīng)所致的多器官損傷，避免疾病進(jìn)展，從而提高AP的治愈率，對(duì)于AP的治療至關(guān)重要。

大黃作為一種傳統(tǒng)中藥，其主要化學(xué)成分包括結(jié)合和游離型蒽醌類/蒽酮類、二苯乙烯類、苯丁酮類、色原酮類、黃酮類及鞣質(zhì)類化合物，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、利濕退黃的功效，常用于治療實(shí)熱積滯便秘、血熱吐衄、目赤腫痛、瘀血經(jīng)閉、產(chǎn)后瘀阻等癥，具有強(qiáng)大的抗炎、抗氧化活性，可減輕機(jī)體損傷［5］。大黃還具有通便導(dǎo)瀉、促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)、抑制內(nèi)毒素易位和降低脂多糖水平的作用。有研究表明，胰蛋白酶抑制劑和大黃聯(lián)合使用可以加速胃腸道功能的恢復(fù)，增強(qiáng)胰蛋白酶抑制劑的療效，從而改善AP 患者的預(yù)后［6］。本文通過(guò)比較急性胰腺炎患者應(yīng)用大黃配方顆粒治療前后的炎癥指標(biāo)水平，包括血清白細(xì)胞介素（IL-5）、干擾素（IFN-γ）、白細(xì)胞介素-12P70（IL-12P70）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的變化，來(lái)探究大黃配方顆粒治療對(duì)AP 患者炎癥反應(yīng)的改善情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：AP 診斷符合2021 年《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》［7］即具備AP 的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)和生化改變；病歷資料包含所需臨床參數(shù)年齡、性別、身高、體質(zhì)量；入組患者臨床表現(xiàn)有肝郁氣滯或腑氣不通，符合大黃配方顆粒的使用證候；同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前已經(jīng)治療的AP 者；AP 發(fā)病距離入院時(shí)間＞48 h 者；慢性胰腺炎的急性加重期者；嚴(yán)重的心、肺、腎疾病，風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，代謝性疾病等基礎(chǔ)疾病者；1 個(gè)月內(nèi)有外傷史者；臨床資料不完整者；排除入院前后1 個(gè)月需行手術(shù)治療的患者；合并惡性腫瘤等患者；長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、激素等特殊藥物史患者。

1.2 臨床資料 收集2021 年8 月至2022 年8 月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科診治的61例AP 患者的臨床資料。根據(jù)治療方法的不同分為兩組。觀察組30 例，男性17 例，女性13 例；年齡（47.65±18.94）歲；膽源性10 例，高脂性13 例，其他7 例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（27.85±4.63）kg/m2。對(duì)照組31 例，男性20 例，女性11 例；年齡（43.88±11.99）歲；膽源性10 例，高脂性15 例，其他6 例；BMI（27.26±3.85）kg/m2。兩組患者在性別、年齡、病因、以及BMI 方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者入院后均遵循《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》予以補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、抑酸及抑酶分泌、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染等治療。根據(jù)AP 患者住院期間是否應(yīng)用大黃治療，將未使用大黃配方顆粒者分為對(duì)照組（31 例）、使用大黃配方顆粒者分為觀察組（30 例）。大黃使用方法：大黃配方顆粒（廣東一方制藥有限公司，1.5∶6 g/袋）2袋，口服或胃管注入，每天早晚各1 次，并分別于入院時(shí)（即入院后、治療前、非空腹?fàn)顟B(tài)）、入院后72 h 收集空腹外周靜脈血3 mL，以4 000 r/min 離心10 min 分離出血清后將其置于EP 管中并在-80 ℃環(huán)境下液氮凍存，進(jìn)行統(tǒng)一檢測(cè)。采用多重微球流式免疫熒光發(fā)光法檢測(cè)IFN-γ、IL-12P70水平，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）檢測(cè)IL-5、TNF-α水平，采用炎癥指標(biāo)變化率作為評(píng)價(jià)大黃配方顆粒治療效果，變化率=［（入院后72 h-入院時(shí)）÷入院時(shí)］×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)來(lái)確定數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布。用（±s）和中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）分別表示連續(xù)變量的參數(shù)變量和非參數(shù)變量。兩獨(dú)立樣本比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或曼-惠特尼U 檢驗(yàn)；兩配對(duì)樣本比較采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)或曼-惠特尼U 檢驗(yàn)比較兩樣本的差異性。炎癥指標(biāo)的箱線圖采用R（版本：4.2.1）繪制。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組血清炎癥指標(biāo)水平比較見(jiàn)表1、表2、圖1。對(duì)照組入院后72 h 的IL-5、IFN-γ、IL-12P70、TNF-α 水平顯著高于入院時(shí)水平（均P＜0.01），而觀察組入院后72 h 的IL-5、IFN-γ、IL-12P70、TNF-α 水平顯著低于入院時(shí)水平（均P＜0.01）；且在觀察組中，各指標(biāo)水平下降趨勢(shì)明顯。

圖1 觀察組患者炎癥指標(biāo)IL-5（a）、IFN-γ（b）、IL-12P70（c）、TNF-α（d）水平變化趨勢(shì)

表1 兩組血清炎癥指標(biāo)水平比較（pg/mL，±s）

表1 兩組血清炎癥指標(biāo)水平比較（pg/mL，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。

組 別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=31）時(shí)間入院時(shí)入院后72 h入院時(shí)入院后72 h IL-5 3.55（2.40，8.79）2.34（1.52，3.17）*2.09（1.54，2.84）4.02（2.94，8.14）*IFN-γ 10.83±6.95 3.40±1.23*5.87±3.23 8.24±4.86*IL-12P70 2.04±0.95 1.13±0.61*1.14±0.52 2.62±1.42*TNF-α 3.53（1.60，7.05）1.65（1.37，2.28）*1.11（0.74，2.32）3.27（2.30，7.56）*

表2 兩組炎癥指標(biāo)變化率比較

3 討 論

AP 是胰腺組織的一種急性無(wú)菌性炎癥，但若發(fā)病后病情早期未得到及時(shí)有效的控制，則會(huì)導(dǎo)致過(guò)量的炎癥因子釋放引發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重胰腺局部損傷出現(xiàn)胰腺周圍液體積聚，甚至可繼發(fā)感染壞死及出血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致免疫功能紊亂，繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、遠(yuǎn)端器官組織損傷及多器官功能衰竭，最終發(fā)展為SAP，進(jìn)而危及生命［8］。AP 可歸于中醫(yī)學(xué)“脾心痛”“結(jié)胸病”范疇。益活清下療法是根據(jù)胰腺炎癥候特點(diǎn)提出的一套理法方藥理論體系，其中的下就是通里攻下。而根據(jù)“六腑以通為用、以降為順”特點(diǎn)，治療也應(yīng)通里攻下。胰腺炎病因暴飲暴食、膽系感染、高脂血癥、酗酒等皆為熱、毒、濕、濁；而腸麻痹則是腑氣不通，邪毒無(wú)出路，長(zhǎng)期積聚阻滯于中焦部位，脾胃運(yùn)化升降功能下降，臟腑功能紊亂，病難愈［9］。因此，盡早清除并減少機(jī)體炎癥因子對(duì)治療AP 至關(guān)重要。本研究采用臨床回顧性研究，對(duì)比兩組AP 患者入院時(shí)及入院后72 h 炎癥指標(biāo)（IL-5、IFNγ、IL-12P70、TNF-α）水平變化，結(jié)果表明，未使用大黃配方顆粒的AP 患者雖已進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥支持治療，但入院后72 h 的炎癥指標(biāo)水平較入院時(shí)仍有進(jìn)行性升高，而觀察組患者入院后72 h 的IL-5、IFN-γ、IL-12P70、TNF-α 水平較入院時(shí)顯著下降，由此可見(jiàn)大黃配方顆粒對(duì)AP 具有控制炎癥反應(yīng)、改善炎癥的作用。

IL-5 是一種誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞招募、增殖、成熟和活化的細(xì)胞因子，由活化的Th2 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，其在介導(dǎo)氣道炎癥反應(yīng)的作用機(jī)理方面得到廣泛研究，IL-5 及其受體被認(rèn)為是選擇性抑制嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥最明顯的靶點(diǎn)之一［10］。同時(shí)，相關(guān)研究表明，IL-5 在正常胰腺細(xì)胞中低水平表達(dá)，而在急性重癥胰腺炎中IL-5 水平顯著升高，其可能是由受損的腺泡組織局部分泌產(chǎn)生［11］。IFN-γ 是經(jīng)典的抗病毒細(xì)胞因子，構(gòu)成抗感染的關(guān)鍵第一道防線，其主要來(lái)源于T 輔助性細(xì)胞，主要與Th1 型免疫反應(yīng)和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)相關(guān)。IFN-γ 被認(rèn)為是一種重要的免疫激活細(xì)胞因子，它作為促炎因子可以激活巨噬細(xì)胞來(lái)誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致β 細(xì)胞功能障礙［12］。此外，IFN-γ 也是炎癥級(jí)聯(lián)的附加介質(zhì)，盡管它在AP 中的作用及機(jī)制尚不清楚，但是有研究證實(shí)IFN-γ 可以誘導(dǎo)AP 中某些細(xì)胞因子的變化，如抑制IL-27 的產(chǎn)生、促進(jìn)IL-18 的合成分泌等［13］。具有生物活性的IL-12p70 是誘導(dǎo)和貫穿免疫反應(yīng)過(guò)程的中樞細(xì)胞因子，也是促進(jìn)Th1 反應(yīng)和IFN-γ 生成以及下調(diào)IgE 產(chǎn)生的重要調(diào)節(jié)因子［14］。TNF-α 作為SAP 促炎反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，啟動(dòng)腺泡細(xì)胞損傷反應(yīng)，同時(shí)也是產(chǎn)生和釋放IL-6 的關(guān)鍵媒介［15］，TNF-α 和IL-6 水平一直與急性胰腺炎及其誘發(fā)的急性肺損傷的嚴(yán)重程度增加相關(guān)，TNF-α 也會(huì)導(dǎo)致直接的腺泡細(xì)胞壞死［16］。

大黃作為一種傳統(tǒng)中藥，使用已有兩千多年歷史，其不僅有瀉下攻積作用，清除腸內(nèi)有毒物質(zhì)及氣體，解除腸麻痹，且具有強(qiáng)大的抗炎活性，可以拮抗促炎細(xì)胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-6 和IL-8）的產(chǎn)生［17］。多項(xiàng)研究證實(shí)，大黃配方顆粒通里攻下可起到“釜底抽薪，急下存陰”的作用，調(diào)整腸道細(xì)菌微生態(tài)，降低腸黏膜通透性，減輕炎癥反應(yīng)［18］。急性胰腺炎SIRS 的存在預(yù)示著復(fù)雜炎癥通路的激活，從而導(dǎo)致胰腺壞死和持續(xù)性器官衰竭，SIRS 是提示AP 患者病情惡化的重要病理過(guò)程，是評(píng)估AP 患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，能夠影響AP 的臨床病程和結(jié)局。而大黃配方顆粒的藥理作用在于有望提前阻斷SIRS的觸發(fā)因素，從而調(diào)控SIRS 的發(fā)生發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)在使用大黃配方顆粒對(duì)AP 患者進(jìn)行治療72 h 后其血漿中炎癥指標(biāo)水平明顯下降，且相較于本研究其他炎癥指標(biāo)，TNF-α 在兩組患者中的變化最為顯著，TNF-α 被認(rèn)為是AP 促炎反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，也是增強(qiáng)炎癥反應(yīng)的重要媒介。這種顯著的炎癥指標(biāo)水平減低證實(shí)了大黃配方顆粒在治療AP 患者過(guò)程中能夠有效抑制炎癥的發(fā)展，有望早期阻斷AP 的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而降低AP 的死亡率。

本研究通過(guò)臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)中藥大黃配方顆粒能夠有效改善AP 患者的炎癥反應(yīng)程度。但是由于本研究采用的是單中心樣本數(shù)據(jù)，且數(shù)量有限，尚需多中心大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。另外本研究并未深入闡述大黃配方顆粒的作用機(jī)制，后續(xù)將在大黃配方顆粒主要成分大黃酸的基礎(chǔ)上進(jìn)行深入分析。綜上所述，AP 患者使用大黃配方顆粒治療能降低炎癥指標(biāo)IL-5、IFN-γ、IL-12P70、TNF-α 的水平，有效改善患者炎癥程度，改善AP 患者的預(yù)后，其具有較強(qiáng)的用藥可行性與實(shí)用性，有望作為AP 患者首選的中醫(yī)療法。