梁夢雅 何克林 李香穎 吳 磊 梁 康 馬睿杰△

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310005）

脊髓損傷（SCI）是一種嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷性疾病，絕大多數(shù)是伴隨脊柱創(chuàng)傷而發(fā)生的，由于脊髓神經(jīng)組織結構精細致密，受損后易發(fā)生一系列并發(fā)癥，且恢復難度高。調(diào)查顯示，神經(jīng)源性膀胱（NB）為SCI后常見嚴重并發(fā)癥之一，其帶來的膀胱功能障礙，可引起尿潴留、尿路感染、腎功能衰竭等風險增高［1］，嚴重者甚至會對腎功能帶來不可逆性損害，是造成脊髓損傷患者的主要死亡原因。中醫(yī)康復，尤其是針灸治療，對于SCI 后NB 有顯著優(yōu)勢。在中醫(yī)整體觀念的指導下，針灸可改善膀胱功能，從而減輕患者心理負擔，提高臨床療效。為此，筆者歸納總結近年來針灸治療SCI后NB的文獻如下。

1 SCI后NB的發(fā)病機制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)病機制 現(xiàn)代醫(yī)學認為NB 是由于脊髓損傷后，因高級神經(jīng)中樞信號支配與調(diào)節(jié)發(fā)生障礙，引起逼尿肌和尿道括約肌失調(diào)，導致膀胱儲尿和排尿功能障礙，從而引起下尿路感染、急性腎損傷等并發(fā)癥［2］。研究認為［3］大腦高級排尿中樞、骶脊髓以及下尿路之間的共同協(xié)調(diào)對于膀胱的正常排尿與儲尿至關重要。當脊髓受到外力打擊損傷時，立即發(fā)生損傷平面以下的弛緩性癱瘓。Bors Coman 分類法根據(jù)損傷部位不同，將NB 分為上運動神經(jīng)元型（骶上型）、下運動神經(jīng)元型（骶下型）及混合型，當上運動神經(jīng)元受損時，膀胱逼尿肌反射亢進，膀胱儲尿功能下降，出現(xiàn)儲尿困難、尿頻、尿急、尿失禁；下運動神經(jīng)元病變時，逼尿肌無反射，出現(xiàn)排尿困難、殘余尿增多，尿潴留等［4］。西醫(yī)治療SCI 后NB 的方法主要有膀胱功能訓練、間歇導尿、物理因子治療、藥物或手術等，目前，還未有理想的治療方式或藥物可以促進脊神經(jīng)再生或完全恢復NB正常功能。

1.2 中醫(yī)病因病機 SCI 后NB 導致的尿潴留或尿失禁可歸屬于中醫(yī)學“癃閉”或“遺尿”范疇。二者之名均首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞經(jīng)·營氣》指出督脈“上額，循巔，下項中，循脊，入骶”，不難看出，經(jīng)絡中的督脈與現(xiàn)代解剖學上的脊髓位置相似。因此，本病病位為督脈與膀胱。神經(jīng)源性膀胱還與肺、脾、腎、三焦等臟腑密切相關。肺為“水上之源”，具有宣發(fā)肅降之能，使水道氣機通暢，津液下輸膀胱。脾主運化，脾對機體津液代謝起著非常重要的作用。督脈旁絡入腎，腎為主水之臟，主持津液的輸布和排泄。三焦實則閉癃，虛則遺溺，其氣化不利，則水液代謝失常。中醫(yī)學認為SCI 后督脈受損，腎陽不足，以致膀胱經(jīng)病變，氣化功能失調(diào)，疏泄失司，即SCI 后NB 為氣虛血瘀，其中腎氣不足為本虛，瘀血濕熱為標實，其主要治療方法為溫補腎臟、化瘀通絡，通過針刺任脈、督脈腧穴，近處取穴經(jīng)氣直達病所，同時可達到行氣利水、調(diào)暢氣機之功效，從而改善機體狀態(tài)及功能［5］。

2 SCI后NB臨床取穴依據(jù)及規(guī)律

2.1 取穴依據(jù) 針灸在臨床上治療SCI 后NB 通常選取的經(jīng)絡主穴以膀胱經(jīng)、任脈、督脈及腎經(jīng)為主，常采用遠近配穴、俞募配穴和局部取穴等配穴方法。針刺膀胱經(jīng)、腎經(jīng)腧穴，可調(diào)和表里兩經(jīng)，共奏行氣利水之效。督脈與脊柱走形相似，且與脊髓共同位于脊柱之內(nèi)，為“陽脈之?！?，與諸陽經(jīng)之海相連，針刺督脈腧穴，可調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血，固攝下焦，溫陽化氣，從而調(diào)節(jié)膀胱功能。任脈交會穴主治證候規(guī)律眾多，泌尿生殖系統(tǒng)病癥為任脈主要證候。文獻分析發(fā)現(xiàn)［6-7］，針灸治療SCI 后NB 的腧穴選取在臨床上仍遵守傳統(tǒng)選穴原則，其主要選取經(jīng)絡為任脈及膀胱經(jīng)，配合遠近取穴、俞募配穴法等方法，按照經(jīng)絡學說進行辨證論治，同時穴位的神經(jīng)傳入支與膀胱的神經(jīng)支配具有一定的重合性，可調(diào)節(jié)神經(jīng)的興奮性，促進神經(jīng)修復，從而調(diào)節(jié)膀胱功能。

2.2 取穴規(guī)律 1）任脈、膀胱經(jīng)為主：研究表明，SCI后NB 最常選取的兩經(jīng)為任脈和膀胱經(jīng)。任脈被歷代醫(yī)家稱為“陰脈之海”，統(tǒng)任陰經(jīng)，臍下為先天元氣所聚之所，蘊含生命的原動力，故取任脈諸穴，可通過三焦這個無形的道路，通行元氣，表里內(nèi)外，使水液得通，小便得利［8］。膀胱位于恥骨聯(lián)合之后，在人體體表投影部位的腧穴中，關元、中極、腎俞、膀胱俞、八髎穴等選取頻率最高。現(xiàn)代研究表明［9］，通常對膀胱功能有作用的穴位，都與針刺進入的L1～S4神經(jīng)節(jié)段有關，此與支配膀胱的盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)進入相同或相近的脊髓節(jié)段一樣，因此，針刺膀胱經(jīng)腧穴，其傳入沖動均可不同程度地影響膀胱的骶髓排尿反射中樞，從而影響排尿功能。2）遠近配穴：遠近配穴是在病變部位附近和遠部同時選穴的配穴方法。在局部取穴中，中極、關元為任脈與足三陰經(jīng)的交會穴，此處膀胱功能障礙易出現(xiàn)尿潴留、尿失禁等排尿障礙，故針刺二穴可疏通肝脾腎三經(jīng)及任脈，調(diào)達氣血，使其達到募集膀胱經(jīng)氣，通利小便之功效；遠道取穴中，三陰交、足三里和陰陵泉適用于各種原因引起的尿失禁、尿潴留等排尿障礙，使膀胱開闔有度、氣化有權，為臨床應用之常見遠道選穴［10］。針刺三陰交能健脾利水、溫腎益氣，其作為足三陰經(jīng)交會穴，可起到平衡臟腑功能，通利水道和疏通經(jīng)絡的作用；足三里屬多氣多血之陽明經(jīng)，SCI 后氣血虧虛，針刺此穴可培補氣血，有研究表明［11］，針刺足三里得氣時引發(fā)的酸麻脹痛感，由感覺神經(jīng)傳入，經(jīng)脊髓、延髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合，輸出為交感神經(jīng)信號；陰陵泉為脾合水穴，可清熱化濕，通利水道。上述三穴同屬于脾胃經(jīng)，脾胃屬土，土能運化全身水濕，參與水液代謝，三穴相伍，能夠快速糾正紊亂的泌尿系統(tǒng)功能。3）俞募配穴：俞募配穴是臨床常用的配穴方法之一，其將病變部位的背俞穴和募穴配合應用，為前后配穴法的代表和最高形式。NB為其優(yōu)勢病種之一，俞募配穴針刺法應用于SCI 后NB 可興奮排尿低級中樞腰骶部盆叢神經(jīng)，調(diào)節(jié)膀胱括約肌壓力，改善尿潴留情況。在臨床治療中，逄靜等選取足太陽膀胱經(jīng)的腎俞、膀胱俞和任脈要穴中極、關元，一陰一陽，相互配合，調(diào)理陰陽，充分體現(xiàn)中醫(yī)的整體思想和陰陽理論的應用［12］，這也屬于《靈樞經(jīng)·官針》中偶刺的配穴方法。調(diào)和陰陽是中醫(yī)的重要治則，SCI 后氣血失和，陰陽失調(diào)，腹背陰陽配穴之俞募配穴可調(diào)節(jié)經(jīng)脈、臟腑、氣血的虛實盛衰，使患者重歸“陰平陽秘”之狀態(tài)，恢復膀胱氣化功能，使小便得利。

3 針灸治療SCI后NB

3.1 普通針刺 毫針是臨床最常用的針具，其通過不同的針刺深度、角度以及施用不同針刺手法，以求“氣至病所”，從而治療各種虛實寒熱的病證。關元、中極分別為腹背部腧穴，二者俞募相伍，可調(diào)和氣血，疏通水氣，胡思彥予參照組33 例間歇導尿技術，研究組在前者基礎上針刺關元、氣海、中極等主穴，并予以相關配穴，結果表明研究組治療后的膀胱最大排尿量、膀胱順應性高于參照組［13］。芒針針身長，可透刺數(shù)穴，深入刺激肌肉深層的盆叢神經(jīng)，從而調(diào)節(jié)陰部神經(jīng)對膀胱逼尿肌和尿道海綿體肌，張燦等研究芒針針刺秩邊、水道穴治療SCI 后尿潴留患者，毫針組采用毫針針刺上穴，結果表明芒針組患者膀胱容量、最大尿流速、膀胱壓力及殘余尿量的改善均優(yōu)于毫針組［14］。八髎穴位于第1～4 骶后孔中，刺激該穴可達到逼尿肌產(chǎn)生興奮性，抑制逼尿肌發(fā)生亢進反射的目的。朱辰辰等采用導氣針法，研究發(fā)現(xiàn)芒針深刺八髎穴排尿日記、尿流動力學指標、膀胱殘余尿量改善及生活質(zhì)量指數(shù)均優(yōu)于常規(guī)針刺聯(lián)合膀胱功能訓練組［15］。燒山火作為一種由淺入深的補法操作，可依次刺激皮膚、筋膜、肌肉、骨骼等多種組織，該手法溫陽補氣、祛寒通絡，可減輕尿潴留。鄺偉川等對治療組采用八髎穴燒山火針刺法，對照組予八髎穴單純針刺法，結果表明八髎穴燒山火針法可有效改善SCI 后膀胱功能［16］。研究表明，在留置尿管期間給予早期針刺干預較拔除尿管后更有利于改善脊髓損傷患者殘余尿量、建立反射時間［17］，因此，針刺介入時間的治療對于縮短留置尿管，進而建立平衡膀胱減輕泌尿系統(tǒng)感染具有至關重要的意義。

3.2 電針 電針是具有針刺和電刺激雙重作用的脈沖電，可直接刺激脊神經(jīng)根傳出神經(jīng)，支配逼尿肌及膀胱內(nèi)括約肌運動，促進膀胱對尿液的氣化固攝［9］。電針治療SCI后NB選穴規(guī)律的文獻分析發(fā)現(xiàn)［18］，使用最多的穴位依次是中極、關元、三陰交和八髎穴。在電針儀的選取及其波形、頻率、強度等參數(shù)方面差異顯著。常用的電針儀有長城牌KWD-808Ⅱ型、華佗牌SDZ-Ⅱ型、華誼牌G6805-2B 型，對于SCI 后NB 選用何種電針儀的研究目前還未有文獻提及。電針的常用波形有疏密波、連續(xù)波和斷續(xù)波3 種，頻率選取從0.02～80 Hz不等，鹿傳嬌等選用3 種波形的電針刺激八髎、會陽穴，發(fā)現(xiàn)疏密波更接近人體生物電，其在降低患者尿道閉合壓、腹壓、功能性尿道長度以及尿道控制帶長度方面效果最為突出，連續(xù)波容易使神經(jīng)肌肉產(chǎn)生適應或疲勞，斷續(xù)波在升高膀胱壓方面效果較好［19］。電針刺激強度多數(shù)以患者的耐受度作為指標，部分文獻提出會陰周圍麻刺感，肛門及會陰肌肉節(jié)律性收縮等。電針刺激時長大多在25～30 min。魏新春等直刺進針后選取同側的次髎、腎俞穴接電針，采用疏密波，輸出電流強度以患者能耐受為度，頻率5～20 Hz，研究發(fā)現(xiàn)采用電針膀胱經(jīng)腧穴聯(lián)合膀胱治療儀治療的聯(lián)合組患者比對照組膀胱殘余尿量明顯減少，膀胱功能狀態(tài)有效改善［20］。針灸穴位的針刺角度與深度對針刺效應的發(fā)揮至關重要，因此，尋找治療不同疾病時每個穴位的最佳針刺角度與深度，使其具有標準化，對臨床針刺療效有著十分重要的意義［21］。臨床上對于八髎穴的針刺方法，朱嘉民等［22］提出上髎、次髎向下斜刺，中髎、下髎直刺進針，使針尖從骶后孔通過，并伴有向陰部放射的觸電感。羅小元等操作時八髎穴直刺進針，深度盡量使患者感受針刺部位有一定的麻脹感［23］。錢雪旗等采用八髎穴電針治療，直刺進針，提插加強針感，并要求觸電樣針感放射至前陰［24］。對于關元、中極穴的針刺，劉雙嶺等用毫針直刺2.5～3 寸，行強刺激手法，使針感向下腹部放射，達到會陰部為佳［25］。馬尾神經(jīng)損傷屬于脊髓損傷的類型之一，針對馬尾神經(jīng)損傷所致的慢性尿潴留，何欣等提出關于會陽穴的針刺，應斜向外上方刺入。筆者對足三里、三陰交、陰陵泉等四肢遠端取穴的文獻分析發(fā)現(xiàn)，多數(shù)觀點選取直刺進針，針刺深度為1.5～2 寸左右，針感傳導至大腿及小腹部效果更佳［26］。

3.3 其他針刺療法 SCI 后NB 治療方法除上述常見方法外，還有溫針灸、火針、經(jīng)皮穴位電刺激、穴位埋線等多種針刺方法。溫針灸是通過針刺與艾灸相結合將熱力傳入穴位的一種治療方法；火針的治療是通過針刺將火熱之陽氣傳至相應經(jīng)絡，直達病處。文獻研究對于單純溫針灸或火針治療該病的研究較少，多采用聯(lián)合療法。朱康祥等觀察電針聯(lián)合溫針灸針刺八髎、中極、會陽、中極穴，施灸于八髎穴，電溫針組最大排尿量、最大膀胱容量、膀胱排尿壓力指標值均高于常規(guī)康復訓練［27］。張倩等在電針組治療基礎上加火針刺激八髎和大腸俞，研究發(fā)現(xiàn)火針可加強八髎穴的療效，小便功能改善總有效率大于單純電針組［28］。郭珈妤等研究表明在間歇導尿膀胱訓練的基礎上行經(jīng)皮穴位電刺激，頻率為20 Hz，波形為疏密波，可提升膀胱興奮性，調(diào)節(jié)患者尿流動力學指標［29］。逄靜等選取腎俞、膀胱俞、中極、關元俞募配穴埋線治療NB，可有效改善膀胱功能［12］。

3.4 艾灸療法 艾灸具有溫通、溫補、輻射作用及藥化效應，可舒筋通絡，調(diào)氣和血，凡筋脈痹阻、氣血阻滯之證皆可灸之，其溫熱效應可助膀胱氣化，改善神經(jīng)源性膀胱的排尿功能障礙。目前常用于治療神經(jīng)源性膀胱的灸法有單純艾灸、隔物灸、益元灸、任脈灸、熱敏灸等。周霞等在常規(guī)治療的基礎上給予“川字灸法”，結果示該療法可有效降低脊髓損傷后患者的殘余尿量，增加自主排尿量，減少泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生［30］。李建花等研究隔姜灸聯(lián)合腕踝針治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留，結果顯示該療法在膀胱容量、殘余尿量、日平均單次尿量、日平均尿失禁次數(shù)等評價指標均比對照組明顯改善［31］。益元灸是將藥物磨成細粉后用姜汁混合成藥餅放于選定穴位，調(diào)整固定在艾灸架上的艾條在藥餅上進行施灸的治療方法，任亞鋒等將中藥（肉桂、甘遂、附子、茯苓、細辛）混合打粉，姜汁混合成餅，調(diào)整灸架，對中極、關元、三陰交、命門、八髎和腎俞進行施灸，結果表明益元灸配合膀胱功能訓練能明顯改善患者的膀胱功能，預防及治療泌尿系統(tǒng)感染［32］。冷軍等通過不同時長任脈灸研究，發(fā)現(xiàn)長時間艾灸任脈節(jié)段能夠改善NB的尿動力學狀態(tài)，增加最大膀胱安全容量及單次排尿量，減少殘余尿量［33］。熱敏灸通過腧穴熱感敏感性，激發(fā)灸療時機體的經(jīng)氣傳導，達到氣至病所，溫通經(jīng)絡的功效，孫偉娟等采用熱敏灸治療SCI 后NB，結果表明熱敏灸比常規(guī)膀胱功能訓練臨床療效顯著，熱敏化腧穴能起到溫通經(jīng)絡，加強傳導功能，從而使膀胱氣化得利、小便自通［34］。

3.5 聯(lián)合療法 SCI后NB 臨床癥狀復雜，往往伴有并發(fā)癥，多數(shù)療法常采用針灸或其他中醫(yī)療法聯(lián)合現(xiàn)代康復的綜合治療方法。張海濤等研究表明，在常規(guī)膀胱訓練的基礎上采用電針結合雷火灸的聯(lián)合治療可發(fā)揮理下焦、調(diào)氣血、溫精宮、利膀胱等功效，改善NB 患者膀胱尿流動力學指標［35］。柳珺桐等采用電針八髎穴結合穴位注射鼠神經(jīng)生長因子治療SCI 后NB 功能障礙，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可充分發(fā)揮經(jīng)穴和鼠神經(jīng)生長因子對疾病與人體的雙重效應，進而調(diào)節(jié)膀胱括約肌和逼尿肌的舒張與收縮功能和改善病變脊髓組織的病理狀態(tài)，使人體督脈、膀胱經(jīng)絡的氣血通暢，從而達到治療的目的［36］。程為平教授認為治療本病應以“平調(diào)臟腑氣血、疏利下焦運化、強腰固本”為則，充分發(fā)揮中醫(yī)“個體化”辨證優(yōu)勢，辨敏施治，將艾灸溫補作用與電針強刺激相結合，發(fā)揮“補肺健脾益腎，行氣溫陽利水”之效［37］。吳世鳳等在常規(guī)康復和針灸的基礎上，應用調(diào)制中頻電刺激與中醫(yī)推拿技術治療SCI 后NB 尿潴留患者，結果示患者24 h 排尿次數(shù)、殘余尿量、24 h 平均單次尿量均改善［38］。

4 討論及展望

隨著國內(nèi)外學者堅持不懈的研究，SCI 后NB 的治療日趨成熟，目前臨床上治療SCI 后NB 為手法輔助排尿、日常行為訓練、導尿治療、膀胱功能訓練等現(xiàn)代康復技術聯(lián)合針灸及藥物的綜合療法?？v觀近年來的研究，SCI 后NB 的針灸治療在臨床上廣泛運用，電針、熱敏灸、穴位注射及部分特殊針法為臨床治療提供了新思路，取得顯著療效，然而也存在一些問題：第一，在針灸治療SCI 后NB 的研究中，多為單中心試驗，臨床樣本量較少，缺乏規(guī)范性治療措施，缺乏多中心、大樣本、隨機對照試驗，在今后的臨床研究中可進行設計嚴謹、大樣本量聯(lián)合多中心的試驗，增加隨訪環(huán)節(jié)；第二，大多數(shù)文獻的中醫(yī)辨證分型模糊，僅為傳統(tǒng)的辨經(jīng)取穴，辨證取穴基本沒有，且針灸治療本病沒有標準的量化刺激，針刺介入時間、針具規(guī)格、進針方式、針刺角度深度、頻率不明確，多數(shù)文獻僅簡單提及部分操作方式，但存在主觀性，缺乏系統(tǒng)性，在針刺量學標準化的道路任重而道遠；第三，基于文獻研究發(fā)現(xiàn)，目前綜合治療方式多以電針聯(lián)合其他療法為主，而電針治療SCI 后NB的電針儀選擇對比方面未有文獻提及，關于電針參數(shù)方面選取差異較大，未來可在電針儀選擇、電針頻率及波形方面開展深入研究；第四，NB致病因素復雜，病程漫長，預后較差，臨床治療時很少有文獻根據(jù)分型提出針灸處方。高維濱教授結合大腦皮層控制排尿中樞的功能定位和支配膀胱的神經(jīng)節(jié)段分布特點，將NB分型為無抑制性、反射性、自主性、無張力性NB，總結出針刺治療的4組主穴，為臨床治療NB提供思路［39］。筆者認為可在此基礎上，充分發(fā)揮中西醫(yī)結合優(yōu)勢，進一步探討針灸治療SCI 后NB 分型的針灸處方不失為今后臨床研究的方向。