劉馨,高飛,王釗,余靜,賈凱

(三門峽市中心醫(yī)院藥學(xué)部,河南 三門峽 472100)

每年2.4億例術(shù)后患者中約有70%患有中度至重度疼痛,非甾體抗炎藥(non-steroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs)作為圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分,不僅能夠縮短患者住院時間,降低術(shù)后并發(fā)癥,而且可以減少術(shù)后阿片類藥物的使用量和不良反應(yīng)發(fā)生率[1]。同時,NSAIDs引起的不良反應(yīng),包括高血壓、心血管疾病、腎臟損傷、胃腸道疾病等也不應(yīng)被忽視[2-4]。但臨床實(shí)踐中,因醫(yī)師對NSAIDs的認(rèn)識不足,往往超劑量、超療程、2種藥物聯(lián)用等[5],無疑增加了患者用藥安全的隱患。本文針對我院圍手術(shù)期NSAIDs存在的問題,借助合理用藥系統(tǒng)規(guī)則維護(hù)工具,依據(jù)藥品說明書、臨床指南、《中國藥典臨床用藥須知(2020年版)》等權(quán)威資料對用藥規(guī)則進(jìn)行精細(xì)化設(shè)置,實(shí)現(xiàn)對圍手術(shù)期NSAIDs的事前審核與干預(yù),提升醫(yī)囑合理率,保障患者安全用藥。

1 資料與方法

1.1 資料

從PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)調(diào)取精細(xì)化規(guī)則設(shè)置前(2023年3—5月份)及精細(xì)化規(guī)則設(shè)置后(2023年6—8月份)圍手術(shù)期使用NSAIDs相關(guān)病例。

1.2 方法分析

通過點(diǎn)評,對比圍手術(shù)期NSAIDs使用合理率,同時對醫(yī)囑進(jìn)行前置審核,及時發(fā)現(xiàn)和完善問題,對藥物精細(xì)化規(guī)則進(jìn)行合理優(yōu)化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS27.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,若數(shù)據(jù)為正態(tài)分布,計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 精細(xì)化規(guī)則的設(shè)置

1.4.1 劑量范圍設(shè)置

臨床診療中,超劑量超療程使用NSAIDs是引起急性腎損傷、心力衰竭、動脈粥樣硬化性心血管疾病的獨(dú)立危險因素[2],也是降低骨折術(shù)后愈合率的重要因素[3,6]。圍手術(shù)期病人本就病情復(fù)雜多變,如果因未能合理使用此類藥品而出現(xiàn)額外的不良事件,無疑雪上加霜。因此,依據(jù)藥品說明書、國內(nèi)外指南,通過合理用藥系統(tǒng)對圍手術(shù)期NSAIDs的次極量、日極量、療程進(jìn)行精細(xì)化設(shè)置,保障圍手術(shù)期患者安全用藥尤為重要。見表1、2。

表1 圍手術(shù)期NSAIDs(口服劑型)成人劑量范圍規(guī)則設(shè)置

表2 圍手術(shù)期NSAIDs(注射劑型)成人劑量范圍及療程規(guī)則設(shè)置

1.4.2 重復(fù)用藥設(shè)置

所有NSAIDs均具有天花板效應(yīng),且該類藥物蛋白結(jié)合率高(多數(shù)為99%),同時使用兩種及以上NSAIDs鎮(zhèn)痛效應(yīng)增加有限,但卻增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率[3,8]?！恶R丁代爾藥物大典(第37 版)》與《臨床用藥須知(2020 年版)》未將對乙酰氨基酚(acetaminophen,APAP)列 入NSAID 分 類,且APAP蛋白結(jié)合率約25%[9],遠(yuǎn)低于NSAIDs。多個指南[1][3]推薦APAP與一種NSAID 聯(lián)合用于患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療,因?yàn)榕c單藥相比,聯(lián)合用藥更能改善患者術(shù)后的疼痛質(zhì)量。小劑量阿司匹林是公認(rèn)的心血管疾病預(yù)防的基本藥物,對于需要長期服用小劑量阿司匹林的患者,如若同時需要服用另一種NSAID,推薦與塞來昔布聯(lián)用[10]。審方組基于以上依據(jù)維護(hù)重復(fù)用藥規(guī)則:在重復(fù)用藥模塊建立新的分類“非甾體抗炎藥”,加入除對乙酰氨基酚片、注射用丙帕他莫、阿司匹林腸溶片(0.1g×30片)外的其余口服、注射、直腸栓劑型的NSAIDs,并設(shè)置該分類下僅能同時使用1種藥物,警示級別為攔截。

1.4.3 禁忌癥規(guī)則設(shè)置

在實(shí)際審方工作中,系統(tǒng)通過臨床診斷、檢驗(yàn)指標(biāo)等初步判斷是否存在藥品禁忌癥。禁忌癥是藥品使用的紅線,也是合理用藥系統(tǒng)商業(yè)知識庫中的最高警示級別:攔截。通過合理用藥系統(tǒng)設(shè)置圍手術(shù)期NSAIDs的禁忌癥規(guī)則,可以最大限度保障患者安全用藥。NSAIDs分為非選擇NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑,因?yàn)閷OX-1和COX-2抑制強(qiáng)度不同,所以不良反應(yīng)和禁忌癥也有所差別。因此可以根據(jù)藥物作用特點(diǎn),并參考最新指南、專家共識,設(shè)置規(guī)則,提醒醫(yī)師選擇合適的NSAIDs。見表3。

表3 圍手術(shù)期常見NSAIDs禁忌癥規(guī)則設(shè)置

1.4.4 兒童用藥規(guī)則設(shè)置

與成人術(shù)后鎮(zhèn)痛模式一致,NSAIDs也是兒童圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分[14]。兒童因肝、腎功能發(fā)育不健全,對藥物的代謝與排泄異于成人。因此根據(jù)兒童不同時期的發(fā)育特征,遴選合適的NSAIDs以及規(guī)范其正確的劑量尤為關(guān)鍵。藥師查閱權(quán)威資料,精細(xì)化了兒童用藥規(guī)則,包括開始年齡、次極量、給藥頻次、日極量,以此提高兒童圍手術(shù)期NSAIDs合理使用率。見表4。

表4 圍手術(shù)期非甾體抗炎藥兒童用藥規(guī)則設(shè)置

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 27.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)(%)描述,行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 處方前置審核系統(tǒng)對圍手術(shù)期NSAIDs不合理醫(yī)囑的干預(yù)效果

通過精細(xì)化規(guī)則設(shè)置后,圍手術(shù)期NSAIDs的醫(yī)囑不合理率由干預(yù)前(2023 年3—5 月)的11.75%(203 例/1727 例)下降至干預(yù)后(2023 年6—8月)的5.22%(75例/1438例),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=41.874,P<0.001),結(jié)果見圖1。

圖1 2023年3月—8月處方前置審核系統(tǒng)對圍手術(shù)期NSAIDs不合理醫(yī)囑的干預(yù)效果

2.2 處方前置審核系統(tǒng)對圍手術(shù)期NSAIDs不合理問題的干預(yù)效果

精細(xì)化規(guī)則設(shè)置后,圍手術(shù)期NSAIDs不合理問題數(shù)由干預(yù)前的12.74%(220 例/1727 例)下降至干預(yù)后的4.66%(67例/1438例),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=62.120,P<0.001)。其中,超劑量范圍、兒童用藥、禁忌癥、相互作用、腎功能不全的問題干預(yù)后不再出現(xiàn),超多日用量由干預(yù)前的7.82%(135 例/1727 例)下降至干預(yù)后的4.03%(58 例/1438例),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.617,P<0.001),重復(fù)用藥由干預(yù)前的3.13%(54 例/1727例)下降至干預(yù)后的0.63%(9例/1438例),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.156,P<0.001)。見圖2。

圖2 2023年3月—8月處方前置審核系統(tǒng)對圍手術(shù)期NSAIDs不合理問題干預(yù)效果

2.3 處方前置審核系統(tǒng)對患者NSAIDs不良反應(yīng)發(fā)生率的干預(yù)效果

NSAIDs所致不良反應(yīng)有皮膚紅疹、注射部位紅腫、肝腎損傷、惡心嘔吐、眩暈等。精細(xì)化規(guī)則設(shè)置后,全院NSAIDs不良反應(yīng)發(fā)生率由1.22%降至0.35%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.261,P=0.007)。其中肝損傷、眩暈、腎損傷的不良反應(yīng)未再出現(xiàn)。見表5。

表5 處方前置審核系統(tǒng)對患者NSAIDs不良反應(yīng)發(fā)生率的干預(yù)效果

3 討論

處方前置審核系統(tǒng)作為智慧藥學(xué)的一部分,已經(jīng)成為促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型的有力工具。藥師通過查閱國際國內(nèi)指南、藥典等權(quán)威資料,精細(xì)化維護(hù)合理用藥系統(tǒng)知識庫,減少了日常審方工作中假陽性、假陰性的問題,彌補(bǔ)了事后點(diǎn)評滯后性的不足,有效地提升了處方的合格率[17]。在本研究中,我院藥師通過查閱權(quán)威資料,精細(xì)化維護(hù)合理用藥系統(tǒng)規(guī)則庫,將圍手術(shù)期NSAIDs 醫(yī)囑不合理率由干預(yù)前的11.75%降至干預(yù)后的5.22%(P<0.001),不合理問題數(shù)由干預(yù)前的12.74%降至干預(yù)后的4.66%(P<0.001),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,達(dá)到了研究預(yù)期。但因前置審方的局限性遺留下來的問題,需要醫(yī)師和藥師共同關(guān)注:

(1)無法實(shí)時獲取患者病情變化情況。不同于門診患者病情單一,住院患者大多病情復(fù)雜多變,機(jī)器并不能完全取代人工審核的作用。例如腎功能不全患者,目前只能通過檢驗(yàn)科傳來的肌酐值,根據(jù)患者的身高體重粗略計算肌酐清除率、腎小球?yàn)V過率,因前置審方無法提取當(dāng)日的檢查結(jié)果,或者患者身高體重信息填寫錯誤,導(dǎo)致系統(tǒng)計算錯誤出現(xiàn)假陽性的問題。因此在禁忌癥和藥物檢驗(yàn)值規(guī)則設(shè)置上不能剛性攔截,可設(shè)置為向醫(yī)生警示,通過審方藥師進(jìn)行人工干預(yù)。

(2)無法對長期醫(yī)囑中的超多日用量進(jìn)行強(qiáng)制攔截。從圖2可以看出,經(jīng)前置審方干預(yù)后圍手術(shù)期NSAIDs醫(yī)囑不合理問題主要是超多日用量,占比86.57%?！吨袊铀倏祻?fù)外科圍手術(shù)期非甾體抗炎藥臨床應(yīng)用專家共識》[3]提到,圍手術(shù)期連續(xù)使用肌肉或靜脈NSAIDs通常不超過5～7天,根據(jù)患者病情及疼痛耐受情況,可考慮口服序貫治療。有文獻(xiàn)報道[18],患者連續(xù)使用酮咯酸氨丁三醇注射液7日出現(xiàn)嚴(yán)重消化道出血。我院雖然暫時未出現(xiàn)類似不良反應(yīng),但值得注意。對于超多日用量無法攔截的問題,我院下一階段將通過內(nèi)網(wǎng)發(fā)布圍手術(shù)期NSAIDs使用規(guī)范,指派?？婆R床藥師去重點(diǎn)科室培訓(xùn)等方式解決。