宋亞娟 ,郭志華

(1.濮陽惠民醫(yī)院心血管內(nèi)科 河南 濮陽 457001;2.滎陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科 河南 鄭州 450199)

心房顫動(AF)為一種臨床常見心律失常,是指規(guī)則、有序的心房電活動喪失,代之以快速無序顫動波的心房電活動紊亂表現(xiàn),此病多見于中老年群體,其患病風(fēng)險會隨年齡增長而不斷升高[1]。依據(jù)發(fā)病特征不同,臨床主要將其分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫,前者發(fā)病時間一般≥48h、≤7d,后者發(fā)病時間一般>7d,若癥狀持續(xù)時間≥1年但有意愿接受系統(tǒng)治療以恢復(fù)竇律則成為長期持續(xù)性房顫,若癥狀持續(xù)時間≥1年,不能終止或終止后復(fù)發(fā),醫(yī)患共同決定放棄恢復(fù)竇律則成為永久性房顫[2-3]。目前針對AF患者的治療方法主要包括藥物治療、非藥物治療,藥物治療旨在恢復(fù)竇性心律、控制快速心室率,能一定程度預(yù)防血栓及腦卒中;手術(shù)為根治AF的重要手段,射頻消融術(shù)為其常見術(shù)式[4]。但有研究指出,出血及血栓栓塞為AF術(shù)后常見并發(fā)癥,可對患者預(yù)后造成不利影響,為降低手術(shù)風(fēng)險,臨床常會對患者實(shí)施積極圍手術(shù)期抗凝管理[5]。新型口服抗凝藥(NOCAs)在AF抗凝管理中凸顯較大優(yōu)勢,阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等均是國內(nèi)獲批上市的常見NOCAs,但現(xiàn)階段臨床對于不同類型NOCAs的效果及安全性方面仍存在一定爭議[6]。本研究旨在觀察上述沙班類NOCAs對改善AF患者康復(fù)效果及預(yù)后情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文為前瞻性研究,選取濮陽惠民醫(yī)院2021年1月～2023年3月期間收治的120例AF患者為研究對象,經(jīng)計算機(jī)數(shù)字表法將其分為A 組、B 組、C組,各40例。A 組男22例,女18例,年齡45～65(55.71±5.16)歲,AF 病程6～12(9.25±1.33)個月,AF類型:15例為持續(xù)性房顫,25例為陣發(fā)性房顫,Killip心功能分級[7]:Ⅱ級26例,Ⅲ級14例;B組男25 例,女15 例,年齡43～67(56.21±5.28)歲,AF病程8～10(9.11±1.26)個月,AF 類型:17例為持續(xù)性房顫,23例為陣發(fā)性房顫,Killip心功能分級:Ⅱ級28 例,Ⅲ級12 例;C 組 男27 例,女13例,年齡40～70(56.42±5.18)歲,AF 病程8～11(9.61±1.35)個月,AF 類型:16例為持續(xù)性房顫,24例為陣發(fā)性房顫,Killip心功能分級:Ⅱ級25例,Ⅲ級15例,三組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。本次研究已獲得濮陽惠民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(T6631)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①入組患者均符合AF診斷要點(diǎn)[8];②病程均在6～12個月期間;③參與此次研究前一周內(nèi)均已停用其他抗凝藥物;④已知悉此次研究目的,及具體試驗(yàn)內(nèi)容,已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴感染性癥狀或免疫功能障礙者;②有明顯出血傾向或凝血功能障礙者;③既往對本研究藥物有過敏史者;④伴精神、認(rèn)知障礙性疾病者。

1.2 方法

A 組患者治療方法如下:術(shù)前予以口服阿哌沙班(正大天晴藥業(yè),H20193134,2.5mg),5mg/次,1次/d,連續(xù)服藥3d后實(shí)施射頻消融術(shù)治療,術(shù)后繼續(xù)以5mg/次、1次/d劑量服用本品,連續(xù)服用3d,射頻消融術(shù)步驟如下:經(jīng)電復(fù)率評估竇房結(jié)功能后,阻斷升主動脈血流并向心臟內(nèi)灌注停跳液,應(yīng)用GY-8100型射頻消融治療儀(河南鄭州,河南華南醫(yī)電科技有限公司,國械注準(zhǔn)20173250090)隔離左右心房消融線;在胸腔鏡引導(dǎo)下實(shí)施改良迷宮Ⅳ手術(shù)[10]依次切割左、右心房消融線;縫合切口后于心外安裝臨時起搏導(dǎo)線,由護(hù)士協(xié)助密切監(jiān)測心電及體征指標(biāo)。B組術(shù)前予以口服利伐沙班(拜耳醫(yī)藥保健,J20180075,2.5mg),2.5mg/次,2 次/d,連續(xù)服藥3d 后實(shí)施射頻消融術(shù)治療,術(shù)后繼續(xù)以2.5mg/次、2次/d劑量服用本品,具體手術(shù)步驟同A 組;C組術(shù)前予以口服依度沙班(香港濟(jì)民藥業(yè),H20220419015,30mg),30mg/次,1次/d,連續(xù)服藥3d后實(shí)施射頻消融術(shù)治療,術(shù)后繼續(xù)以30mg/次,1次/d劑量服用本品,具體手術(shù)步驟同A 組。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較三組治療1d、3d、6d后的凝血因子Xa活性水平,治療后凝血因子Xa活性越低越好。②比較三組治療前、治療后的β-血小板球蛋白(β-TG)、顆粒膜蛋白CD62P、CD63 等血小板活性指標(biāo),治療后β-TG、CD26P、CD63越低越好。③比較三組治療后的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)等心功能指標(biāo),治療后LVEF 越高越好,LVDD 越低越好。④統(tǒng)計并對比三組治療后腦出血、消化道出血等出血性事件,以及冠脈栓塞、肺動脈栓塞等栓塞性事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS22.0 處理,計數(shù)資料以n、%表示,用χ2檢驗(yàn),計量資料以()表示,兩組間比較用t檢驗(yàn),兩組以上比較用F值檢驗(yàn),采用SN K-q進(jìn)行組間重復(fù)檢驗(yàn),P<0.05為差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者凝血因子Xa活性比較

三組治療前的凝血因子Xa活性無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);A 組治療1d后、治療3d后、治療6d后的凝血因子Xa活性略低于B 組、C 組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 三組患者凝血因子Xa活性比較(,IU/mg)

表1 三組患者凝血因子Xa活性比較(,IU/mg)

注:與同組治療前比較,*P<0.05;經(jīng)SNK-q 檢驗(yàn),組間重復(fù)比較#P>0.05。

2.2 三組患者血小板活性比較

三組治療前的血小板活性無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);A 組治療后的β-TG、CD62P、CD63略低于B組、C組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 三組患者血小板活性比較()

表2 三組患者血小板活性比較()

注:與同組治療前比較,*P<0.05;經(jīng)SNK-q 檢驗(yàn),組間重復(fù)比較#P>0.05。

2.3 三組患者心功能比較

三組治療前的心功能無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);A組治療后的LVEF略高于B組、C 組,LVDD 略低于B組、C 組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 三組患者心功能比較()

表3 三組患者心功能比較()

注:與同組治療前比較,*P<0.05;經(jīng)SNK-q 檢驗(yàn),組間重復(fù)比較#P>0.05。

2.4 三組患者出血性、栓塞性事件發(fā)生率比較

A 組治療后的出血性事件、栓塞性事件發(fā)生率均低于B 組、C 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 三組患者出血性、栓塞性事件發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

AF為臨床常見心律失常表現(xiàn),其發(fā)病風(fēng)險可隨年齡增長而不斷升高。目前認(rèn)為,多種心臟疾病、肺部疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)等均為房顫發(fā)生的基本病因,除此之外,AF 發(fā)病還考慮與個人飲酒史、運(yùn)動過度或情緒激動等非病理因素密切相關(guān)[9-10]。針對AF患者,臨床多會在明確相關(guān)指征基礎(chǔ)上實(shí)施相應(yīng)手術(shù)治療,射頻消融術(shù)則為其常見術(shù)式[11]。因心房收縮、舒張功能障礙,AF患者經(jīng)射頻消融術(shù)治療后極易發(fā)生血栓栓塞或出血事件,為有效降低手術(shù)風(fēng)險,相關(guān)指南建議應(yīng)在患者圍手術(shù)期實(shí)施積極抗凝管理[12]。既往臨床常將華法林輔助用于AF患者射頻消融術(shù)的圍術(shù)期抗凝治療中,此藥起效迅速且作用時間長,但因其代謝率較低,為降低出血風(fēng)險需長期監(jiān)測患者的凝血指標(biāo)變化情況[13]。與傳統(tǒng)抗凝藥相比,NOACs作為一種單靶點(diǎn)作用抗凝藥,具有抗凝效果可控、安全性高等優(yōu)勢,目前常見的NOACs主要包括直接凝血酶Ⅲ因子抑制劑以及Xa因子抑制劑[14]。

本研究結(jié)果顯示,A 組、B組、C組的Xa因子活性較治療前均有下降。研究指出,生理凝血過程主要包括凝血酶原復(fù)合物生成、凝血酶激活及纖維蛋白因子生成等三個步驟,凝血酶Xa因子生成則為整個凝血反應(yīng)的核心環(huán)節(jié)[15]。本研究所用NOCAs均可通過抑制Xa凝血因子活性位點(diǎn)而抑制游離或與血栓結(jié)合的Xa因子,除可直接影響凝血酶原活性外,還可間接抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集[16]。本研究中三組治療后的血小板活性治療較治療前均有下降,但三組治療后的β-TG、CD62P、CD63均無明顯差異。與傳統(tǒng)抗凝藥相比,Xa因子抑制劑僅會與Xa因子進(jìn)行特異性結(jié)合,不會對其他凝血酶及其絲氨酸蛋白酶產(chǎn)生相互作用。經(jīng)口服給藥后,其生物利用度最高可達(dá)100%,此類NOCAs的藥品性質(zhì)穩(wěn)定,用藥期間無需對凝血功能進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測,或可更好適應(yīng)患者臨床需求[17]。通過應(yīng)用Xa因子抑制劑降低Xa因子活性并影響凝血過程后,能有效解除AF患者心血管血液高凝狀態(tài),可通過下調(diào)體內(nèi)活性氧含量、改善組織氧供環(huán)境而改善心肌細(xì)胞功能,對促進(jìn)AF 患者心功能恢復(fù)也有積極意義[18]。故三組治療后的LVEF 高于治療前,LVDD及高切全血黏度、低切全血黏度均低于治療前,但組間上述指標(biāo)無明顯差異,提示三種Xa因子抑制劑在AF的圍手術(shù)期抗凝管理中均有較高應(yīng)用價值。監(jiān)測抗Xa因子活性為反映抗凝治療效果及凝血系統(tǒng)功能的重要手段,有研究指出,Xa抑制劑可在不影響凝血酶時間基礎(chǔ)上產(chǎn)生顯著抗凝作用,其抗凝效果呈藥物依賴性,但與利伐沙班、依度沙班相比,阿哌沙班在降低血栓栓塞及出血事件發(fā)生風(fēng)險方面更具優(yōu)勢[19]。本研究中,A 組治療后的出血性、栓塞性事件發(fā)生率較B組、C組均更低。但梅笛等[20]研究表明,從藥物基因組學(xué)角度來說,不同NOCAs的遺傳多態(tài)性均可對AF等心血管病患者預(yù)后產(chǎn)生不同影響,為有效降低出血、血栓事件發(fā)生風(fēng)險,應(yīng)遵循個體化用藥原則。

綜上所述,不同類型Xa抑制劑在AF圍手術(shù)期抗凝管理中均有較高應(yīng)用價值,與利伐沙班、依度沙班相比,阿哌沙班的用藥安全性相對較高,但為有效防治栓塞、出血性事件,仍需在明確患者臨床特征基礎(chǔ)上實(shí)施個體化用藥原則。