駱鑫鴻,羅琳彬,趙經(jīng)綸,張雪暉,郭昱君

(1.福建醫(yī)科大學 衛(wèi)生管理學院,福建 福州 350122;2.深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究和數(shù)據(jù)管理中心,廣東 深圳 518000;3.福建醫(yī)科大學 衛(wèi)生健康研究院,福建 福州 350122)

2018年,我國成立國家醫(yī)療保障局,醫(yī)保部門成為民眾購買醫(yī)療服務的最大代理人[1],其職責為保證在基金安全運行下以合理價格為民眾購買到優(yōu)質的醫(yī)療服務。目前,不少國家或境外地區(qū)利用醫(yī)療保險申報數(shù)據(jù)作為分析與管理醫(yī)療質量的基礎支撐[2-3]。我國雖于2022年5月完成國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的建設,逐步借助大數(shù)據(jù)提升醫(yī)保業(yè)務管理能力[4],但截至目前,極少數(shù)將醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用于醫(yī)療質量智能監(jiān)管工作?；诖?本研究首先梳理國內外常見的醫(yī)療質量指標;其次,以福建省作為案例,搜集其醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)字典及醫(yī)院病案首頁字段,對比歸納的醫(yī)療質量指標內涵,解析兩類數(shù)據(jù)對于醫(yī)療質量評價的信息支撐程度;最后,根據(jù)研究發(fā)現(xiàn),結合國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設方向,提出將醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用于醫(yī)療質量管理工作的思考。

一、資料來源與方法

(一)資料來源

通過Web of Science、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方、維普、谷歌學術等文獻數(shù)據(jù)庫收集國內外常見的醫(yī)療質量評價指標體系,具體包括國際醫(yī)療質量指標計劃(International Quality Indicators Project,IQIP)[5]、美國衛(wèi)生服務與質量研究所醫(yī)療質量指標(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)[6]、經(jīng)濟合作與發(fā)展組織醫(yī)療質量指標項目(Health Care Quality Indicator Project,HCQI)[7]、英國醫(yī)院星級評審[8]、澳大利亞衛(wèi)生服務標準委員會臨床服務質量指標體系(Clinical Indicator Program,CIP)[9]、中國臺灣地區(qū)醫(yī)療照護品質指標體系(Taiwan Healthcare Indicator Series,THIS)[10]、中國醫(yī)療質量指標體系(China Healthcare Quality Indicators System,CHQIS)[11]、中國三級醫(yī)院評審(2011/2020版)、中國三級公立醫(yī)院績效考核體系[12-14]。

(二)研究方法

1.比較研究法。系統(tǒng)性整理歸納不同評價體系中具有高度共性與再現(xiàn)性,且可應用于醫(yī)療質量管理的指標?？紤]國內外指標概念陳述與統(tǒng)計口徑不同,參考國家衛(wèi)健委發(fā)布的《三級醫(yī)院評審標準(2020年版)》《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊》(2019—2022版)等涉及的醫(yī)療質量指標,對比本研究歸納的指標,統(tǒng)一名稱、規(guī)范概念、明確計算公式,基于公式內容提出數(shù)據(jù)字段需求。

2.案例研究法。以福建省作為案例,首先,通過對醫(yī)保部門的實地調研,了解到該省2020年醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)是由公共業(yè)務、待遇業(yè)務、業(yè)務編碼三大模塊構成(數(shù)據(jù)原則上可對應國家統(tǒng)一信息平臺的14項業(yè)務系統(tǒng)),收集并整理三大模塊內含的數(shù)據(jù)字段。其次,整理醫(yī)院病案首頁,因其具有全國統(tǒng)一規(guī)范性,筆者主要參考福建省2家三甲醫(yī)院的病案首頁字段。最后,對照本文提出的醫(yī)療質量定量指標,基于其所需的計算字段,判斷2個不同系統(tǒng)數(shù)據(jù)用于分析監(jiān)管醫(yī)療質量指標的數(shù)據(jù)字段情況。

二、指標選擇

通過梳理10個不同評價體系的考核指標,涉及醫(yī)療質量部分的指標可歸納為7類(表1)。其中,住院死亡類(9/10,代表10個體系指標中,有9個體系涉及,以下均以簡化標注呈現(xiàn))、患者安全類(8/10)、重返類(7/10)、感染控制類(7/10)等4類指標具有高度共性且再現(xiàn)性強,因此選擇分析這4類指標的內涵和特征,并探討病案首頁、醫(yī)保數(shù)據(jù)字段能否用于支撐這4類醫(yī)療質量指標的監(jiān)管[15-17]。

表1 不同評價體系中的質量指標分類情況

三、結果

筆者將有關醫(yī)療質量管理的定量指標分為“通用指標”和“特定指標”,并結合文獻梳理常見用于測量醫(yī)療質量的4類指標。

(一)通用指標

“通用指標”一般用于反映因臨床治療或照護服務所導致的常見質量問題[18],包括住院死亡類、患者安全類、重返類和感染控制類等4類指標。其中,住院死亡類及患者安全類指標可以直接反映臨床結果,包括住院死亡率、新生兒患者住院死亡率、手術患者住院死亡率、手術并發(fā)癥發(fā)生率和醫(yī)源性事件的發(fā)生率等(表2)?！爸胤殿愔笜恕笔墙?jīng)研究證實與醫(yī)療結果高度相關,能反映診療服務環(huán)節(jié)的質量,例如,因治療不妥善、手術操作不當、預防性抗菌藥物使用不及時等造成患者非計劃再住院、非計劃重返手術室等[19]。“感染控制類指標”則是反映醫(yī)療護理的質量,指由于醫(yī)療護理服務造成的非故意損傷、感染發(fā)生,如醫(yī)院感染、手術切口感染和醫(yī)療器械等相關感染。

歸納發(fā)現(xiàn)“通用指標”包含4個特征:一是側重醫(yī)療服務的過程和結果,能直接用于反映臨床表現(xiàn)。二是均通過負性事件反映醫(yī)療服務過程存在的問題。三是均有理論依據(jù)和循證基礎,多數(shù)根據(jù)“結構—過程—結果(Structure-Process-Outcome)”構建指標或有實證研究支撐[7,10,20]。四是適用于不同功能定位等級、不同類型的醫(yī)療機構。五是均為定量指標,操作性強,可利用數(shù)據(jù)進行計算分析與監(jiān)測,適合發(fā)展智能監(jiān)管。

解析醫(yī)保大數(shù)據(jù)的3個模塊內容,其中涉及參保人員就醫(yī)信息的部分歸屬在第二模塊“待遇業(yè)務”中,且字段多是來自病案首頁,包含病人就醫(yī)的基礎信息,如病人年齡、性別、出入院日期、住院天數(shù)、診斷和離院方式等。但字段數(shù)量不及病案首頁,缺少的字段包含患者就醫(yī)診斷情況(首診標志、主診斷標識、入院病情、擇期手術標志和術后診斷編碼等字段)以及該次治療的健康結局(即病情轉歸,如好轉、治愈、感染和死亡)。

筆者進一步對比通用指標計算字段、醫(yī)保大數(shù)據(jù)字段和病案首頁字段等發(fā)現(xiàn),醫(yī)保大數(shù)據(jù)基本無法支撐“住院死亡類”“患者安全類”等指標的計算。因為該類指標多涉及“病情轉歸”“術后診斷”等醫(yī)保數(shù)據(jù)中缺乏的字段。在“重返類”和“醫(yī)院感染類”中,無法分別滿足1個指標的計算。反之,病案首頁的數(shù)據(jù)字段可用于計算所有指標(表2)。

(二)特定指標

“特定指標”是用于反映因醫(yī)保支付制度導致的醫(yī)療質量問題?；趯嵶C研究結果[21-25],選擇常見支付方式,包括按項目付費、總額預付制和DRG支付等,歸納其導致的質量問題中有兩類的再現(xiàn)性最強,分別是死亡類、重返類(表3)?！八劳鲱愔笜恕敝饕P注“特定病種”患者,常用于評估總額預付制和DRG支付制度對醫(yī)療質量的影響(表4)?！爸胤殿愔笜恕眲t是側重在患者出院后不同時期因相同疾病或相關疾病的非計劃再入院,可用于反映總額預付制、DRG支付、按項目付費制度等實施后所引起的醫(yī)療質量問題。

歸納發(fā)現(xiàn)“特定指標”有以下幾個特征:一是與醫(yī)保支付政策存在因果關系,因為實施支付制度才引起的質量問題。二是指標本身也可作為通用指標,但是對于偵測醫(yī)保支付政策導致的質量問題更具敏感性。三是指標有大量的循證基礎。四是適用性高,不同國家、地區(qū)在采取相似的醫(yī)保支付制度下,均可應用這些指標進行質量監(jiān)管。五是定量屬性,可應用大數(shù)據(jù)做計算分析,適合發(fā)展智能監(jiān)管。

對照指標計算需求,發(fā)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)主要缺乏“主診斷標識”“病情轉歸”等字段,所以尚無法支撐“死亡率”和“再入院率”等醫(yī)保支付相關的醫(yī)療質量指標計算(表4)。在醫(yī)保數(shù)據(jù)字段健全、醫(yī)保數(shù)據(jù)庫完善的前提下,醫(yī)保部門可以通過大數(shù)據(jù)進行實時分析,智能監(jiān)督醫(yī)保支付導致的質量問題,而不需要通過醫(yī)院填報的“住院率、再入院率、死亡率”等指標來評判醫(yī)院的醫(yī)療服務水平。但從福建省2020年醫(yī)保數(shù)據(jù)字段來看,面對通用指標和特定指標,均尚缺乏部分關鍵字段,無法直接通過大數(shù)據(jù)進行計算,影響醫(yī)保大數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療質量智能化監(jiān)測工作的開展。

四、討論

我國醫(yī)保部門經(jīng)過改革后形成了戰(zhàn)略性購買格局,醫(yī)保作為醫(yī)療服務最大購買方,應同時保障基金運行平衡與購買醫(yī)療服務的質量。本研究歸納的常見的醫(yī)療質量指標(包括通用性與特定性指標),具備了較強的適用性、科學性與操作性等特征,適合應用于大數(shù)據(jù)智能化分析監(jiān)管。因此,如果能較好地轉化應用醫(yī)保大數(shù)據(jù),不僅有利于支撐醫(yī)保部門落實相關業(yè)務職責,也有助于推動智能化醫(yī)療質量監(jiān)管工作?；诒狙芯糠治鼋Y果,結合現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)[26-27]以及目前國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設情況,筆者對醫(yī)保大數(shù)據(jù)在醫(yī)療質量管理工作上的應用,提出以下思考與建議。

(一)構建與醫(yī)保相關的醫(yī)療服務質量指標和考核機制

不合理的醫(yī)保支付制度會引發(fā)特定的醫(yī)療質量問題,通過指標構建,定期分析評估、反饋,不僅有助于醫(yī)保支付政策的優(yōu)化完善,也能落實醫(yī)保部門對醫(yī)療服務的監(jiān)督管理。我國醫(yī)保部門目前較少參與有關醫(yī)療服務質量考核工作,主要還是由衛(wèi)生部門進行規(guī)劃、設計、推動和落實,而且是融入不同的考核項目。參照不同國家先進的質量評價經(jīng)驗[28-30],建議醫(yī)保部門可優(yōu)先針對特定質量問題(指因醫(yī)保政策導致的問題),通過構建相關指標體系、測評標準和考核機制等措施,持續(xù)完善醫(yī)保支付政策。同時,將考核結果與醫(yī)保支付聯(lián)動(財務激勵或獎懲機制),通過經(jīng)濟手段強調合理服務行為、促進醫(yī)療質量管理,也為形成價值醫(yī)療支付奠定基礎[31]。

(二)結合國內外常見醫(yī)療質量指標豐富醫(yī)保數(shù)據(jù)字段

科學的指標是醫(yī)療質量評價的關鍵。筆者選取的指標不僅是國外常見的醫(yī)療質量指標,同時也是國內醫(yī)院等級評鑒工作中對醫(yī)療質量考核時會使用到的指標,顯示這些指標在臨床管理上備受我國衛(wèi)生部門的重視。醫(yī)保部門尚未開展醫(yī)療質量管理工作,2020年福建省醫(yī)保業(yè)務模塊的系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示,其缺乏不少關鍵字段數(shù)據(jù),如主診斷編碼、切口等級和病情轉歸等,導致無法計算患者住院死亡率、手術感染率和再入院率等衡量醫(yī)院醫(yī)療質量的重要指標。相比之下,病案首頁數(shù)據(jù)因為歸屬衛(wèi)生系統(tǒng)管理,在字段設計上會考慮到更多有關醫(yī)療服務的信息變量,而這些信息變量與質量指標高度相關,但無法判斷二者之間的因果關系,即是變量影響指標設定還是指標影響變量采集。因此,病案首頁數(shù)據(jù)在質量指標分析應用上有顯著的優(yōu)勢。建議福建省醫(yī)保部門若要發(fā)展智能監(jiān)控管理醫(yī)療質量工作,除了通過匯集醫(yī)院病案首頁的方式之外,即2022年國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布《關于開展全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)監(jiān)測點建設工作的通知》,其中提到一項重要建設是DRG/DIP所需的醫(yī)保結算清單、費用明細及住院病案首頁等業(yè)務數(shù)據(jù)由醫(yī)療機構全面、準確、及時上傳到省級和國家醫(yī)保信息平臺[32],也可以考慮優(yōu)先擴展補充筆者所提出的缺失數(shù)據(jù)字段,以此豐富醫(yī)保數(shù)據(jù)。醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)字段若能基于國內外常見醫(yī)療質量指標進行拓展和豐富,也能為后續(xù)實現(xiàn)閩臺地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)對接提供支撐,探索醫(yī)保融合新工作。

(三)提高國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺與醫(yī)保大數(shù)據(jù)的轉化應用價值

醫(yī)保業(yè)務模塊的數(shù)據(jù)量大且繁雜,涵蓋參保人員、參保單位、定點醫(yī)療機構的基本信息,患者在門診和住院過程中產(chǎn)生疾病診斷和手術、費用結算信息,以及定點醫(yī)療機構藥品和耗材采購目錄、財務支出明細等多類信息。目前對每個業(yè)務子系統(tǒng)都有明確的標準規(guī)范,但系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)共享與關聯(lián)是否能夠形成有意義的專項數(shù)據(jù)庫(資產(chǎn))才是數(shù)據(jù)價值的關鍵。

專項數(shù)據(jù)庫的構建是一個復雜且繁瑣的過程,需要明晰數(shù)據(jù)庫的建設目標和使用目的,才能根據(jù)需求將不同模塊(子系統(tǒng))數(shù)據(jù)進行打通、治理并關聯(lián)形成專項數(shù)據(jù)庫(例如,醫(yī)保基金管理數(shù)據(jù)庫、慢病管理數(shù)據(jù)庫、醫(yī)院管理數(shù)據(jù)庫、藥品管理數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療質量管理數(shù)據(jù)庫等)。一旦形成較為成熟的專項數(shù)據(jù)庫,在符合數(shù)據(jù)安全的要求下,應該允許各地醫(yī)保部門或相關智庫單位、研究人員能更好地應用數(shù)據(jù)庫進行問題挖掘與分析,提高監(jiān)督管理工作的能力和效率,支撐醫(yī)保制度改革、政策發(fā)展等工作。例如,美國老年醫(yī)療保險機構(Medicare)可以融合或獨立應用醫(yī)保、疾病、質量等模塊數(shù)據(jù),構建臨床服務質量評價體系并進行線上考核[3]。中國臺灣地區(qū)健保資料庫很好地應用在費用、支付、醫(yī)療資源布局、醫(yī)療質量監(jiān)測等各類管理工作上[24,31]。

五、結語

醫(yī)保部門應承擔因醫(yī)保支付政策的實施導致的醫(yī)療質量問題的責任,因此如何界定醫(yī)保相關的醫(yī)療質量指標、如何通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保部門智能監(jiān)督醫(yī)療質量等,是國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設過程中值得思考和探究的問題。本研究以福建省為例,通過醫(yī)療質量指標、醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)字段、病案首頁字段等的比較,發(fā)現(xiàn)病案首頁字段是支撐分析醫(yī)療質量指標的重要數(shù)據(jù)來源。若要應用醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管醫(yī)療服務質量,最好能夠在國家信息平臺業(yè)務系統(tǒng)中擴增有關病案首頁字段的子系統(tǒng)。這正好體現(xiàn)近期國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊加速上線的意義。然而本研究基于國外醫(yī)保支付與醫(yī)療質量相關性的研究經(jīng)驗進行初步探查,仍存在以下幾方面的局限性:首先,筆者選取國內外常見醫(yī)療質量指標,可能不完全適配福建省地區(qū)特性(不同地區(qū)的醫(yī)療質量表現(xiàn)及其相關問題不同);其次,以福建省數(shù)據(jù)作為案例進行分析,可能無法完全推及其他省市的情況;最后,隨著國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設工作的推進,醫(yī)保大數(shù)據(jù)頂層設計在實際轉化應用場景中會造成哪些實質影響,也是本研究下一步要深入分析與說明的部分。