梁同福,王 旭

健康問題不僅關乎民生,而且影響社會安定和經濟可持續(xù)發(fā)展。然而,當前我國居民健康知識知曉率偏低,缺乏鍛煉、不合理膳食等不健康生活方式比較普遍,由此引起的疾病問題日益突出[1]。為解決這一關乎人民群眾美好生活的長遠問題,出臺了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《體育強國建設綱要》等戰(zhàn)略,提出加強體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預,推動形成體醫(yī)結合的疾病管理與健康服務模式[2],滿足人民群眾對體育建設、健康的需求[3]。在健康中國與體育強國戰(zhàn)略并行的背景下,體醫(yī)融合成為促進全民健身科學化的重要手段,也是實現(xiàn)全民健康戰(zhàn)略的重要手段之一[4]。但是,我國體醫(yī)融合的探索正處于開拓與擴展的不穩(wěn)定階段,資源配置效率不高、利益沖突還有待解決,尚未達到行動者角色固定、利益分配合理、社會力量有效動員的穩(wěn)定狀態(tài)。因此,還需明確體醫(yī)融合戰(zhàn)略的實施也是相關行動者關系網(wǎng)絡和業(yè)務流程重構的復雜過程,從頂層設計的角度對行為主體重新進行角色設定和任務配置,進一步厘清政府、體育管理、衛(wèi)生管理、體育服務、醫(yī)療服務、社會自治及社會公眾等[5]關鍵主體的職責,解決阻礙體醫(yī)深度融合面臨的深層機制問題,激發(fā)各行為主體參與體醫(yī)融合的積極性。行動者網(wǎng)絡理論作為復雜性現(xiàn)象的描述和分析方法[6],以“問題化-利益賦予-征召-動員”為主線,可通過探索體醫(yī)融合的邏輯與路徑,分析各行動者面臨的問題,針對存在的異議提出相應對策,構建起高效運轉的體醫(yī)融合行動者網(wǎng)絡,以此為人民提供全方位全周期健康服務,助力健康中國和體育強國建設。

1 概念闡釋:體醫(yī)融合與行動者網(wǎng)絡理論

1.1 體醫(yī)融合

國內學者把體醫(yī)融合看作多種資源交互融合的動態(tài)發(fā)展過程,認為體醫(yī)融合是經濟發(fā)展、健康觀念更新、治理方式轉變的結果,是政策引領和政府主導下的社會資源整合,也是群眾、企業(yè)等多個主體參與到產品和服務協(xié)調統(tǒng)一的過程。系統(tǒng)分析各參與主體在體醫(yī)融合動態(tài)發(fā)展過程中的角色和功能,理清它們之間的關系,是體育和醫(yī)療兩個系統(tǒng)協(xié)同,實現(xiàn)部門融合、政策融合、人才融合、服務融合和產業(yè)融合[7]的邏輯基礎。綜合相關學者觀點和研究熱點,本研究認為:體醫(yī)融合是在政策引導下,政府部門有效整合體育系統(tǒng)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的有形資源和無形資源,通過廣大人民群眾的廣泛參與,達到增強人民體質、提高人民健康水平的服務模式和服務過程。

1.2 行動者網(wǎng)絡理論

行動者網(wǎng)絡理論(Actor-Network Theory,ANT),又稱轉譯社會學,由拉圖爾、卡龍等社會學家提出,是社會科學領域研究復雜現(xiàn)象的方法論之一。該理論涵括行動者、網(wǎng)絡,轉譯等主要概念,認為人與非人行動者組成了網(wǎng)絡,并都有可能通過制造差別而改變整體的狀態(tài),在構成的網(wǎng)絡中,核心行動者具有不可替代的作用。ANT理論還主張把核心行動者的問題變成實現(xiàn)其他行動者目標的“強制通行點”(Obligatory Passage Point,OPP),通過問題化、利益賦予、征召和動員四個環(huán)節(jié),借助行動者的角色變化、行動目標和OPP的確立,促進利益聯(lián)盟和行動者網(wǎng)絡的形成。這種由于行動者具有行動能力而造成網(wǎng)絡中條件和信息發(fā)生轉化的過程被稱之為“轉譯”[8]。拉圖爾認為轉譯過程是行動者網(wǎng)絡的內在動力機制,核心點落于各行動者的具體利益上,但由于行動者之間的目標差異和利益沖突,產生異議在所難免,具體環(huán)節(jié)如圖1所示。

圖1 行動者網(wǎng)絡轉譯過程

2 邏輯推理:體醫(yī)融合行動者網(wǎng)絡分析與構建

2.1 行動主體剖析:體醫(yī)融合行動者的關系梳理

2.1.1 人類行動者與非人類行動者

根據(jù)ANT理論,體醫(yī)融合行動者網(wǎng)絡涵括參與實踐的所有因素,既包含人類行動者,也包含非人類行動者。其中,人類行動者既包括政府部門、社區(qū)、各級醫(yī)院、高等院校等團體或組織,也包括以上團體中的個體成員,如醫(yī)生、體育人才、科研人員和運動處方師。非人類行動者分為物質和意識兩個范疇,物質范疇包括場地、資金、設備、技術,意識范疇涵括理念、政策、法律、知識等。盡管非人類行動者不具備主動性,但它與人類行動者居于平等地位,并通過接受人類行動者的信念賦予,形成“人類行動者+非人類行動者”的組合,參與到體醫(yī)融合的推進過程。

2.1.2 核心行動者、主要行動者與共同行動者

體醫(yī)融合網(wǎng)絡構建過程中,核心行動者與主要行動者、共同行動者協(xié)同促進利益聯(lián)盟的組成,三類行動者在不同階段形成不同的組合[9],進入或退出網(wǎng)絡,使得體醫(yī)融合的行動者網(wǎng)絡不斷變化。其中,體醫(yī)融合具有的公益性和社會性雙重屬性,決定了政府要發(fā)揮核心行動者的主導作用,只有政府才可以通過政策調節(jié)和資源配置,協(xié)調體育和醫(yī)療兩大系統(tǒng)之間的關系,調動相應社會資源,并與其他社會系統(tǒng)相對接和相兼容。現(xiàn)階段對體醫(yī)融合模式的推進,主要是國家層面給予體醫(yī)融合以戰(zhàn)略支撐和政策保障,各省市衛(wèi)健委和體育局等政府部門發(fā)布體醫(yī)融合試點建設實施指南,并與醫(yī)院、社區(qū)、科研院所等聯(lián)系緊密的主要行動者合作,發(fā)揮場地、資金、設備、技術等共同行動者的力量。

2.2 動力機制確立:體醫(yī)融合行動者網(wǎng)絡的轉譯過程

2.2.1 問題化:確定通行點

問題化是體醫(yī)融合行動者網(wǎng)絡構建的初始環(huán)節(jié),需要發(fā)揮政府作為核心行動者的作用,明確各行動者面臨的問題或障礙,確立“強制通行點”(Obligatory Passage Point,OPP)并使其成為各行動者的必經之點。具體來看,“大健康”成為時代主題,“健康中國”和“全民健身”上升為國家戰(zhàn)略保障,保障人民健康從以治病為中心轉向以人民健康為中心[10],以國家的總體戰(zhàn)略和政策為依據(jù)和導向,體醫(yī)融合行動者的強制通行點須圍繞“保障人民健康”,推動形成體醫(yī)融合的疾病管理與健康服務模式,不斷完善全民科學健身公共服務體系,為人民提供全方位全周期健康服務。以“保障人民健康”作為體醫(yī)融合網(wǎng)絡構建的強制通行點,是政府“以人民為中心”的實踐行動,也是體醫(yī)融合服務于群眾健康的社會性和公益性特征的體現(xiàn),亦是醫(yī)院、企業(yè)、社會組織等其他行動者融入體醫(yī)融合網(wǎng)絡的關鍵。

圍繞“保障人民健康”,政府應對行動者存有的問題及障礙進行界定,提出能夠被不同行動者認可的具體目標和方案,使各行動者整體目標一致,規(guī)范行動者的行為,在合作中實現(xiàn)各自利益的最大化。對于社區(qū)、醫(yī)院等人類組織行動者而言,推進體醫(yī)進一步融合,需要解決當前面臨的指導性政策缺失、復合型人才缺乏、部門之間權責不清等問題,以保障人民健康為整體目標,完善體醫(yī)融合政策和法律體系,建設溝通有效的健康服務平臺。此外,繼續(xù)發(fā)揮政府作為核心行動者的作用,建立完善的市場機制,扶持發(fā)展一批具有高度社會責任感的健康管理相關企業(yè),將健康監(jiān)測、健康評估、健康風險管理等業(yè)務交由社會組織,促進保險與體、醫(yī)、藥的融合,并通過購買公共服務和服務外包,分擔和補償社會成本,解決市場動力不足、企業(yè)和社會組織參與程度較低等問題,具體如圖2所示。

圖2 組織行動者與強制通行點

強化以“人民健康為中心”的體醫(yī)融合新模式[11],還應動員慢性病患者、老年人群體等服務接受者和醫(yī)生、運動處方師等服務提供者積極參與,并有效配置場地、資金、設備等資源,加快推動衛(wèi)生健康工作理念和服務方式的轉變。在個體行動者層面(見圖3),需以科學健身、完善人才培養(yǎng)體系為行動導向,掃清群眾健康需求滿足低、專門人才數(shù)量少、專業(yè)技能不強等約束體醫(yī)深度融合的障礙。針對場地資源規(guī)劃、資金支持不足、利益分配機制不完善、設備供應和更新滯后等非人類行動者面臨的問題(見圖4),還需探尋“人類行動者+非人類行動者”的組合,完善體醫(yī)融合的配套政策,利用數(shù)字科技建設運動處方庫,并通過宣傳和教育逐步使群眾健康觀念得以更新,從而協(xié)同解決“保障人民健康”的關鍵問題,促進體醫(yī)融合行動者網(wǎng)絡的構建。

圖3 個體行動者與強制通行點

圖4 非人類行動者與強制通行點

2.2.2 利益賦予:強化行動者角色

實現(xiàn)體醫(yī)兩大領域的充分融合,政府應通過政策引導、組織協(xié)調等方式組織醫(yī)院、社區(qū)、科研院所及高等院校等主體參與,將各行動者面臨的問題或障礙匯集至通行點,通過利益賦予的方式落實各行動者的功能定位[12],固化角色以達到穩(wěn)定行動者的目的。政府、醫(yī)院、社區(qū)等要基于功能定位和行動者之間的關聯(lián)情況進行角色轉化,所有行動者經過通行點后都必須成為“保障人民健康”的合作者和支持者。其中,政府在體醫(yī)融合的過程中居于主導地位,主要扮演決策制定者與推動執(zhí)行者的角色,同時也是平臺建設者和資源的協(xié)調者。在學科交叉和技術融合的背景下,科研院所和高等院校具有技術優(yōu)勢和復合團隊優(yōu)勢,在體醫(yī)融合的理論研究和實踐探索上應走在行列。社區(qū)、醫(yī)院和企業(yè)等可為體醫(yī)融合戰(zhàn)略實施提供場地、人才等資源支持,并通過試點探索社區(qū)模式、醫(yī)院模式等代表性的體醫(yī)融合服務模式。

非人類行動者通過與人類行動者相互聯(lián)結,能夠演化出促進體醫(yī)融合的新角色,從而打破邊緣化的狀態(tài),實現(xiàn)功能的擴展。其中,理念、技術、場地等非人類行動者不僅是可配置的資源,而且具有與人類行的者同等的地位。例如,場地本身的角色是適應某種需要的空間,但它作為體醫(yī)融合試點推行的物質條件之一,不可避免地被歸入體醫(yī)融合行動者網(wǎng)絡。經過強制通行點后,場地便出現(xiàn)了角色上的變化,成為保障人民健康的活動開展空間,并繼續(xù)向著科學評估與康復治療、科學健身與社會交往空間發(fā)展和演化。此外,大數(shù)據(jù)時代為體醫(yī)融合提供了契機,促進了體醫(yī)融合向精準化、共享化、可視化等方向發(fā)展[13],技術作為其中重要的非人類行動者,為打破數(shù)據(jù)信息孤島、構建信息共享和服務平臺提供了可能。

2.2.3 征召:招募潛在行動者

征召是體醫(yī)融合的招募行動者的過程,是“討論所有事物被連接到我們的集體或者主體周圍的方式”[14]。體醫(yī)融合的征召過程既包含行動者主動參與,也存有行動者被動融入?，F(xiàn)階段體醫(yī)融合行動者網(wǎng)絡的征召方式主要有以下四種:

第一,群眾需求征召。隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進程加快,我國居民生產生活方式和疾病譜不斷發(fā)生變化,慢性非傳染性疾病人數(shù)居高不下,肝炎等重大傳染病防控形勢仍然嚴峻,精神衛(wèi)生、職業(yè)健康、地方病等方面問題不容忽視[1],群眾的健康和健身需求征召政府、理念等眾多行動者參與,圍繞服務接受者構成了體醫(yī)融合網(wǎng)絡的基本框架。

第二,行政征召。在健康中國和體育強國的戰(zhàn)略背景下,各省市結合區(qū)域發(fā)展的現(xiàn)實情況,由體育局和衛(wèi)生健康委員會等政府部門牽頭發(fā)布指導性文件,進行體醫(yī)融合的整體布局,并將科研院所和醫(yī)院等人類行動者征召進來。以上海市嘉定區(qū)“1+1+2”(1名社區(qū)醫(yī)生、1名社會體育指導員、2名糖尿病自我管理小組組長)的社區(qū)體質監(jiān)測模式為例,政府通過出臺《嘉定區(qū)全民健身實施計劃(2016—2020年)》對征召的行動者加以制度化和規(guī)范化[15],從而達到了協(xié)調各方利益、梳理流程的目的。

第三,專家征召。在推進體醫(yī)融合的過程中,科研院所征召技術、知識等行動者積極參與到政策的落地推廣、運動監(jiān)測的標準和流程制定之中,同時搭建起體育學、醫(yī)學和其他各學科人才隊伍組建的橋梁。總體來看,我國體醫(yī)融合研究逐漸受到重視,國家加大了科研基金的投入,碩博士學位論文相關選題逐漸增多,研究議題逐漸拓展[16],對體醫(yī)融合的實踐起到了重要的引領指導作用。

第四,市場征召。我國對于體醫(yī)融合模式的探索,整體上以政府為主導,容易造成初始成本過高和追加成本不斷攀升的問題。在居民健康需求提升的背景和政策的引領下,體醫(yī)融合服務行業(yè)迎來新的發(fā)展機遇。通過市場的征召,使健康管理的相關企業(yè)、保險機構等行動者參與進來,有利于逐步建立完善的市場機制,促進體醫(yī)融合戰(zhàn)略的可持續(xù)發(fā)展。

2.2.4 動員:穩(wěn)固行動者網(wǎng)絡

行動者之間的分歧和異議難以避免,其對于網(wǎng)絡的威脅程度和解決方式決定了網(wǎng)絡的穩(wěn)定性[17]。因此,需要動員以使體醫(yī)融合行動者之間相互協(xié)調和行動,維持穩(wěn)定關系。不過,在體醫(yī)融合行動者網(wǎng)絡中(見圖5),由于政府、社區(qū)、理念、群眾等多個參與主體之間的利益沖突,行動者本身存有的動員不足,造成了體醫(yī)融合面臨著醫(yī)院合作意向不強、體醫(yī)人才匱乏、社會組織參與程度不高、群眾積極性較低等問題,各行動者參與方式和被動員的程度呈現(xiàn)較大差異。因而,當前各地對體醫(yī)融合模式的探索主要遵循“戰(zhàn)略先行,整體布局,先試點后鋪開”的方式,通過提升小范圍內各行動者的關聯(lián)程度、解決主要異議和沖突的方式促進體醫(yī)融合的穩(wěn)步推進。例如,廈門市“政府部門-醫(yī)院-社區(qū)-科研院所”四位一體的“體醫(yī)融合”模式[18],就啟動了“體醫(yī)融合示范社區(qū)”建設的試點工作,待流程和標準逐漸完善后,再在廈門全市鋪開,進行基層社區(qū)醫(yī)院的網(wǎng)格化管理。此外,各地在具體推進體醫(yī)融合時,往往選擇不同的模式和推進路徑,動員不同的行動者,通過協(xié)商和溝通的方式以維持所選模式的運轉,解決行動者之間面臨的異議。

圖5 體醫(yī)融合轉譯過程及行動者網(wǎng)絡

3 路徑選擇與異議顯現(xiàn):體醫(yī)融合行動者網(wǎng)絡構建的特點與難點

3.1 路徑選擇:體醫(yī)融合行動者網(wǎng)絡構建的特點

3.1.1 核心行動者統(tǒng)籌下的“雙輪驅動”路徑

政策與需求是體醫(yī)融合征召和動員各行動者參與的兩大推動力,也是體醫(yī)融合各項業(yè)務得以推進的基礎。政府通過制定和出臺相關政策,促進體育和醫(yī)療衛(wèi)生兩個系統(tǒng)資源的有效整合,協(xié)調各方利益,重新配置權力,以形成合力、共同致力于滿足人民健康的需求目標。在此基礎上形成的體醫(yī)融合“雙輪驅動”服務模式主要體現(xiàn)在以下幾個方面:(1)健康戰(zhàn)略和政策激發(fā)了體醫(yī)融合行動者網(wǎng)絡的構建,各地體育局、衛(wèi)健委等行為主體開始積極履行社會責任,并從關系的角度尋求相互合作,如一些地方政府通過履行社會管理、公共服務職能為體醫(yī)融合提供資金、場地等方面的支持;(2)科技創(chuàng)新策略影響了體醫(yī)融合服務的手段更新,設備和平臺逐漸完善,體育健身和醫(yī)療康復過程朝著智能化和數(shù)字化方向繼續(xù)發(fā)展;(3)群眾的多元需求推動了體醫(yī)融合的高質量發(fā)展,服務對象涉及慢性病患者、老年人群體、社區(qū)居民等不同群體,服務范圍不斷擴大,在一些地方企業(yè)等主體也逐步參與進來;(4)個體的需求促進了健康服務水平的全方位提升,如一些試點區(qū)域就非常注重運動處方的個性化,并通過打造社會交往空間滿足人們的精神需求;(5)人才的需求推進了復合型團隊的構建,催動了體育、醫(yī)學、數(shù)學、管理等不同領域人才的聚集。

然而,政策與需求“雙輪驅動”的路徑依然面臨著以下問題:宏觀層面的指向性政策太多,指令性政策不足,地方配套政策不夠具體,操作性不強,難以為參與主體提供合法化依據(jù)和行動指南;智能化發(fā)展存在障礙,容易形成數(shù)據(jù)孤島;數(shù)據(jù)標準的制定與監(jiān)測方法難以統(tǒng)一,從而制約了既定模式的可操作性和可復制性;政府公共健康服務的供給方式與群眾的個體化需求不平衡,對社會弱勢群體的關注度仍遠遠不夠,由于權力、利益等方面的配置不夠均衡,社會企業(yè)的參與熱情和動力明顯不足,體醫(yī)融合的市場化程度與群眾需求也不夠匹配;運動處方庫建設緩慢,部分試點強調專業(yè)性,但忽視了健康服務過程中的人文關懷和社會責任的全面性;適配體醫(yī)融合發(fā)展的人才培養(yǎng)體系目前仍不夠健全,許多體醫(yī)從業(yè)者的專業(yè)技能不達標。遵循體醫(yī)融合政策與需求“雙輪驅動”路徑、解決當前多方面的阻礙,既要發(fā)揮有為政府的作用,也需動員有效市場的力量,為體醫(yī)融合推進提供合適的政策環(huán)境,真正以需求為導向引領體醫(yī)融合建設。

3.1.2 非人類行動者影響下的“主體聚集”路徑

行動者理論將非人類行動者與人類行動者置于平等地位,強調社會與技術的雙重構建作用。在體醫(yī)融合的模式探索過程中,場地、資金、政策等非人類行動者扮演了不可或缺的條件保障角色,促進了各行動者的“主體聚集”,奠定了我國體醫(yī)融合的路徑選擇。

首先,場地作為體醫(yī)融合試點的空間載體,是多個行動者的聚集之處和功能外化的最基本條件。慢性病患者、老年人群體、社區(qū)居民等服務接受者,醫(yī)生、體育人才、運動處方師等服務提供者人才匯集于同一場地,利用醫(yī)療和體育健身設備進行醫(yī)學和健康知識的交流和活動。當前對于體醫(yī)融合功能的實現(xiàn),無論是社區(qū)模式、醫(yī)院模式,還是俱樂部模式,都離不開空間載體,即以場地為基本物質條件,進而再對其他行動者進行征召。

其次,資金是體醫(yī)融合推進的主要源動力之一,無論何種模式的運行,都需要資金的支持。尤其是在體醫(yī)融合初始階段,政府扮演著體醫(yī)融合網(wǎng)絡的核心行動者角色,在進行政策引導的同時,必須輔以必要的財政支持。如蘇州“陽光健身卡”即是鼓勵全民體育健身的成功探索之一,它有效盤活了醫(yī)保資金,使民眾醫(yī)保資金消費朝向前端轉移。企業(yè)、科研院所、高等院校也具備促動體醫(yī)融合資金流動的能力,是體醫(yī)融合的主要行動者,但這方面的潛力有待發(fā)掘。

再者,政策決定了體醫(yī)融合的頂層設計,此外,群眾健康理念促使慢性病患者、老年人群體、社區(qū)居民等群體由被動參與轉向主動參與,而科學技術在智慧化健身和數(shù)字健康中的應用,為服務接受者與提供者搭建了交流的平臺,建立起科研院所、高等院校、醫(yī)院、群眾等多個主體之間的聯(lián)系。

在體醫(yī)融合的“主體聚集”路徑中,常以場地作為空間載體實現(xiàn)共同服務平臺的搭建,并形成了醫(yī)院、社區(qū)等主要模式。醫(yī)院模式下,主要由醫(yī)生向慢性病患者開設運動處方,但醫(yī)院部門受本身“診斷”“治療”等職能的影響,很難實現(xiàn)與企業(yè)、體育院校的融合,在運動處方師培養(yǎng)、利益分配、績效考核方面面臨阻礙。社區(qū)模式中,社區(qū)作為城市最基本的組成部分之一,肩負著提供社區(qū)體育服務和公共衛(wèi)生服務的重任。市民體育活動中心為社區(qū)提供活動場所和基本器材,滿足社區(qū)居民的健身鍛煉需求;社區(qū)醫(yī)院是患者治療和康復的場所,可為社區(qū)成員提供衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務。這也使得社區(qū)模式相較于醫(yī)院模式,服務范圍更加廣泛,多地將“社區(qū)”空間作為推行體醫(yī)融合的著力點,動員了企業(yè)、體育院校和科研院所等行動者參與,實現(xiàn)了“局部組合”。

3.1.3 人類行動者參與下的“局部組合”路徑

不同于非人類行動者影響下的“主體聚集”路徑,人類行動者參與下的“局部組合”路徑更強調流程的完整性和體醫(yī)融合行動者網(wǎng)絡的整體性。“主體聚集”路徑下,其他行動者的調整并不影響非人類行動者的存在,主要以場地、資金等非人類行動者為落腳點實現(xiàn)行動者的征召?！熬植拷M合”路徑下,行動者之間注重角色的精細劃分,強調整體協(xié)同和循序漸進,行動者的退出影響網(wǎng)絡的整體運行,還需通過再次征召相似角色的行動者以穩(wěn)固行動者網(wǎng)絡。

具體來看,政府、社區(qū)、醫(yī)院等人類行動者更具能動性,它們之間往往根據(jù)本身利益選擇合適的發(fā)展模式,避免角色上的重復,當前的醫(yī)院模式和社區(qū)模式等體醫(yī)融合具體模式,也體現(xiàn)出體醫(yī)融合探索的“局部組合”路徑的傾向,這其中包含多重原因。

第一,為維持體醫(yī)融合模式運行的效率,需通過簡化流程和操作以使各方行動保持一致,因而要對各行動者的角色進行重新劃分,對功能進行重新組合。場地、資金和技術本身作為體醫(yī)融合過程中可配置的資源,通常與政府、社區(qū)等形成“人類行動者+非人類行動者”的組合,才可以充分發(fā)揮作用。不然,會造成場地提供者、資金支持者等非人類行動者影響下的角色重復和功能重疊等現(xiàn)象。

第二,由于缺乏政策支撐,參與體醫(yī)融合的企業(yè)自主性不強,體醫(yī)融合模式的成本付出還主要由政府負擔,還需社區(qū)、科研院所承擔起體醫(yī)融合的絕大部分功能。比如,杭州“百姓健身房”探索出“社區(qū)提供場地,負責裝修和水電,第三方運營機構負責人工教練和部分器械,社區(qū)居民低價購買健康服務”的方式,企業(yè)通過提供設備和人才支持參與到健康服務過程,總體圍繞“社區(qū)-企業(yè)-區(qū)民”,實現(xiàn)了與“場地-資金-設備”的組合。

第三,民眾對體醫(yī)融合社會組織和企業(yè)的信任度偏低,制約了體醫(yī)融合模式的市場化發(fā)展。相較于發(fā)達國家以社會信用為基礎,以保險機構、社會組織和企業(yè)為核心行動者的模式,我國的社會信用體系建設尚不夠完善,難以解決社會組織和企業(yè)融入所面臨的障礙或難題,因而無法達到全局聯(lián)動的理想狀態(tài)。

因此,我國正積極探索優(yōu)化政府、社區(qū)、企業(yè)等人類行動者相互協(xié)作的“局部組合”路徑,無論是社區(qū)模式、醫(yī)院模式還是俱樂部模式,皆傾向于先局部“組合”再向整體“擴散”的形式。通過利益賦予,確定各行動者的主要角色,通過多主體的功能互補,穩(wěn)定行動者網(wǎng)絡,待模式完善后,再動員其他行動者,循序漸進,推進體醫(yī)領域的深入融合。

3.2 異議顯現(xiàn):體醫(yī)融合行動者網(wǎng)絡構建的難點

3.2.1 部門融合異議

體醫(yī)融合的推進是多個主體根據(jù)自身利益和資源特征相互協(xié)調的過程,需要跨部門的溝通與合作。但由于我國體育和醫(yī)療衛(wèi)生分屬兩個不同的政府行政部門實施條塊化的管理[19],當前部門融合的異議仍比較明顯。部門融合的異議首先在于體制界限難以打破,體育與醫(yī)療的主管部門分別為體育局、衛(wèi)健委,存在明顯的“體育治體”“醫(yī)學治醫(yī)”,各自為政的條塊式管理[20],制約了政府在體醫(yī)融合推進過程中主導作用的發(fā)揮。其次,在我國衛(wèi)生領域“城市醫(yī)共體”的建設中,多地采取“核心醫(yī)院下沉到基層,市級公共衛(wèi)生資源下沉到醫(yī)聯(lián)體”的雙下沉方式[21],因而隨著體醫(yī)融合在社區(qū)醫(yī)院的落地與推廣,聚集到社區(qū)的資源增多,社區(qū)醫(yī)院的功能擴展,使醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生院之間的沖突加劇。醫(yī)療資源的再分配打破了醫(yī)療部門原有的利益格局,增加了醫(yī)院考核標準制定的難度。體育領域具備開具運動處方的能力人才,由于受資質限制,也難以融入醫(yī)療部門業(yè)務流程之中。

3.2.2 政策融合異議

體醫(yī)融合是一項國家戰(zhàn)略,需要整合各類政策資源,協(xié)同其他戰(zhàn)略,實現(xiàn)各級各類政策的有效融合,推動社區(qū)、醫(yī)院等多個主體的有序參與、跨界聯(lián)合和資源整合。在健康中國和體育強國戰(zhàn)略的指引下,各地加強了地方性體醫(yī)融合政策的制定與實施,嘗試發(fā)揮政策在規(guī)劃政府投入、提升社會組織化水平、動員群眾參與、擴大人均場地面積、培養(yǎng)運動處方師和社會指導員等方面的不同作用。但是,當前的體醫(yī)融合政策指令性不夠具體,缺乏對各部門、各參與者具體職責的明確劃分,法律和規(guī)章制度建設也有待完善,限制了體醫(yī)融合的規(guī)范化和標準化推進。此外,在“政府主導、部門協(xié)同、全社會共同參與”的網(wǎng)絡架構中,要想動員企業(yè)、保險公司、社會組織等主體積極參與體醫(yī)融合的推進過程,還需要各地方政府出臺具體的配套政策,以充分發(fā)揮政策對產業(yè)發(fā)展促進和引領作用,解決企業(yè)等由于對政策解讀不透徹、信息交流渠道不通暢而造成的參與程度較低的問題。

3.2.3 服務融合異議

服務融合是體、醫(yī)部門通過跨領域服務,為實現(xiàn)服務價值迭代優(yōu)化和結構升級而相互滲透、相互交叉,逐步融為一體,從而涌現(xiàn)出新服務的過程。但在體醫(yī)融合服務的供給過程中,由于各主體目標與利益的不同,所遵循的運行規(guī)則和原理存在巨大差異,造成了提供者與接受者之間、兩個群體內部之間的服務難以精準對接和有機融合。當前,慢性病患者數(shù)量逐漸增多、老年人群體隊伍龐大,但由于醫(yī)生職能擴展有限、運動處方庫建設緩慢、體醫(yī)人才培養(yǎng)體系不健全,造成了群眾的多元健身需求得不到完全滿足、缺乏科學和專業(yè)的健身指導的問題。此外,一些體醫(yī)融合試點在推廣復制過程中,隨著服務范圍的擴大和參與人數(shù)的增加,面臨著服務對象定位不明、不同群體擠占場地、管理出現(xiàn)混亂等問題。

3.2.4 技術融合異議

體醫(yī)技術融合包括了融合過程涉及的經驗、技巧、手段和科技,是所有知識、方法、工具和技能的深度集成。體醫(yī)融合的推進離不開技術參與,其強調體、醫(yī)雙方發(fā)揮各自技術優(yōu)勢,整合醫(yī)生的治病診療技術和運動指導師的運動技能,雙方揚長避短、緊密協(xié)作[22],從而能夠建立一個具有雙核心的新生態(tài)系統(tǒng),解決公共健康服務所面對的成本和效率問題,并為體育和醫(yī)療兩大系統(tǒng)開辟新趨勢、新途徑和新機會。但在體醫(yī)融合的模式探索與實踐的過程中,醫(yī)學與運動兩個環(huán)節(jié)之間的通路難以打通,監(jiān)測、評估和干預過程不能實現(xiàn)完全協(xié)同,加之數(shù)字醫(yī)療和智能化健身在健康檢查數(shù)據(jù)標準的不統(tǒng)一,容易形成數(shù)據(jù)孤島。隨著基于互聯(lián)網(wǎng)技術的公共服務數(shù)據(jù)平臺的搭建,不同群體間的數(shù)字鴻溝日益擴大,尤其是老年人群體對于智能設備的使用和信息技術的應用面臨著障礙。當前的體醫(yī)融合試點實踐中,由于缺乏技術融合的整體解決方案,無法對新興技術和媒體技術進行有效利用和整合,限制了醫(yī)生、運動處方師和互聯(lián)網(wǎng)技術人才等在運動處方庫建設和完善中的相互協(xié)作。

4 對策提出:體醫(yī)融合行動者網(wǎng)絡優(yōu)化的行動策略

4.1 堅持戰(zhàn)略引領,發(fā)揮政府的核心行動者作用

繼續(xù)以健康中國與體育強國兩大戰(zhàn)略為指引,發(fā)揮政府的核心行動者作用,以科學戰(zhàn)略為支撐,規(guī)范和監(jiān)督各參與主體,解決體醫(yī)融合推進過程中的責、權、利界限不清等問題,促進我國體醫(yī)融合規(guī)范有序發(fā)展。首先,建立和完善各級體醫(yī)融合領導機構,做好頂層設計,梳理和出臺體育、衛(wèi)生、經濟等相關領域的政策,推進體、醫(yī)兩大系統(tǒng)在制度層面實現(xiàn)深度融合。其次,推進地方相關部門的融合,明確各級體育局、衛(wèi)健委、社會保障部等政府部門的職責和角色,逐步打通部門壁壘,實現(xiàn)相關政府部門的聯(lián)動。再者,確定政策發(fā)力方向,實現(xiàn)資源供給的精準定位,協(xié)調人、才、物等資源的配置,形成有效反饋和評價機制,推動政策向基層的逐步落實。

4.2 統(tǒng)一標準規(guī)則,簡化技術等行動者的實現(xiàn)鏈條

從發(fā)展趨勢的角度來看,在互聯(lián)網(wǎng)技術和數(shù)字化發(fā)展的背景下,5G無線網(wǎng)絡、人工智能、區(qū)塊鏈等技術不斷提速,成為促進體醫(yī)融合深入推進的時代推力和重要引擎,利用技術優(yōu)勢推進現(xiàn)代信息手段與健康服務相結合,可為運動處方庫的建設提供科技支撐。因此,應繼續(xù)探索個性化和普適性的運動處方庫建設,推進運動處方的智能化呈現(xiàn),為運動處方執(zhí)行者提供實時數(shù)據(jù)對照。從現(xiàn)實操作的角度來看,一方面要逐漸破除制約深度融合的認識障礙[23],利用現(xiàn)代新聞媒體影響力大的優(yōu)勢,做好試點的推廣,提升主動健康意識和提高知識、技術的獲取能力;另一方面,要完善各級數(shù)據(jù)接口的標準,統(tǒng)一系統(tǒng)技術實現(xiàn)的各項規(guī)則,簡化系統(tǒng)實施的流程,以實現(xiàn)降本增效,適應公共健康服務的大眾化需求。

4.3 構建公共服務平臺,激發(fā)企業(yè)等行動者的參與熱情

在實現(xiàn)各行動者的良好協(xié)作、構成緊密結合的多位一體的體醫(yī)協(xié)同模式時,除發(fā)揮政府的主導作用,建好公共服務平臺,充分組織整合、集成優(yōu)化各類資源,提供可共享共用的基礎設施、設備和信息資源共享的各類渠道,推進體醫(yī)融合的制度化、規(guī)范化和可持續(xù)發(fā)展外,還需充分調動社會資源,激發(fā)企業(yè)的參與熱情,發(fā)揮社會組織的監(jiān)督作用和技術指導作用,促進健康與健康管理的融合發(fā)展。為此,首先應確保通過強制通行點企業(yè)的基本權益,制定完善的公共健康服務購買等配套政策,為參與企業(yè)解除后顧之憂;其次,推動社會組織的實體化發(fā)展,確保社會組織的公益性、獨立性和專業(yè)性,在政府協(xié)調下建立志愿者技能培訓體系,提高工作人員的綜合素質及服務水平;再者,醫(yī)?？ㄅc健身卡結合的探索已有實例,實現(xiàn)以人民為中心的健康服務體系建設,還需繼續(xù)推進醫(yī)療保險在保障人民健康方面的使用。

4.4 完善人才培養(yǎng)體系,建立行動者網(wǎng)絡運轉的長效機制

發(fā)揮人才對體醫(yī)融合推進的基礎性、保障性作用,建設長期正常運行并發(fā)揮預期功能的制度體系,掃清優(yōu)質人才資源短缺和分配不均的障礙,進一步推動體醫(yī)融合有序、深入發(fā)展,形成體育與醫(yī)療齊抓共管、人才隊伍完善的新局面。一方面,應繼續(xù)通過專門人才培養(yǎng)與資源整合等多種渠道,建立數(shù)量充足、結構合理、素質優(yōu)良、專職與兼職相結合的人才隊伍[24]。其中,高等院校應不斷完善體醫(yī)融合人才培養(yǎng)體系,革新人才培養(yǎng)理念,全面提升學生專業(yè)技能;教育管理部門應協(xié)調好專業(yè)設置與就業(yè)需求之間的關系,在培養(yǎng)復合型人才的同時解決學生的就業(yè)出口問題;體育管理部門與衛(wèi)生管理部門應繼續(xù)加強合作,共同促進運動處方師、社會指導員等專業(yè)人才的開發(fā)與利用,實現(xiàn)相關專業(yè)人才的跨領域自由流動。另一方面,要根據(jù)不同區(qū)域社會經濟發(fā)展水平和對公共健康服務的需求,繼續(xù)建立體醫(yī)融合的協(xié)同聯(lián)動、資源共享、責任共擔等機制[25],科學評估體醫(yī)融合各專業(yè)人才的環(huán)境容量和生態(tài)閾值,既能有效促進人才資源調配、信息資源共享,避免各參與主體出現(xiàn)角色重復、功能重疊而造成的資源浪費等現(xiàn)象,又要保持人才隊伍的整體穩(wěn)定性和局部的適度競爭,從而保障體醫(yī)融合機制的彈性和環(huán)境適應性。