楊慧,任燕,趙穎

南陽(yáng)市中心醫(yī)院,河南 南陽(yáng) 473005

重癥哮喘合并呼吸衰竭是內(nèi)科常見急癥,老年患者更是病情危急,藥物難以緩解病情,大多需要采用機(jī)械通氣治療[1-2]。機(jī)械通氣治療過(guò)程中易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP),是其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3],有效的呼吸道護(hù)理模式是降低肺部感染、提高患者生存率的關(guān)鍵。臨床常采取人工叩背排痰,其操作方便、簡(jiǎn)單,但排痰效果不佳,痰不易咳出,易造成肺不張、肺部感染[4]。循證護(hù)理是以科學(xué)、有價(jià)值的研究結(jié)果為基礎(chǔ),根據(jù)問(wèn)題尋找實(shí)證以解決患者問(wèn)題,進(jìn)而對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理。集束化護(hù)理干預(yù)將一系列有循證基礎(chǔ)的治療、護(hù)理措施進(jìn)行集合、分析,進(jìn)而創(chuàng)新出處理復(fù)雜臨床疾患的方法[5]。本研究將循證策略集束化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年重癥哮喘合并呼吸衰竭患者,探討其效果及影響。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意,選取我院2020年1月—2023年1月期間收治的老年重癥哮喘合并呼吸衰竭患者90例作為研究對(duì)象,依據(jù)入院時(shí)間分成研究組(n=45)與對(duì)照組(n=45)。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床診斷確診為重癥哮喘合并呼吸衰竭;②均行機(jī)械通氣治療;③生命體征平穩(wěn);④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在呼吸道感染;②合并其他器官功能衰竭;③排痰無(wú)法耐受被迫終止;④存在慢性阻塞性肺疾病;⑤伴肺栓塞、急性心肌梗死,近期行食管手術(shù),伴顱內(nèi)壓增高。

1.2 方法 2組均接受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療,同時(shí)配合護(hù)理干預(yù),持續(xù)干預(yù)至出院。

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。病房?jī)?nèi)定時(shí)消毒、通風(fēng),維持濕度在60%左右、溫度22℃～24℃;加溫呼吸道濕化,定時(shí)予以吸痰或者遵醫(yī)囑吸痰,定時(shí)叩背、翻身;維持呼吸機(jī)的正常工作,一旦發(fā)現(xiàn)異常,立即通知醫(yī)生處理;增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

1.2.2 研究組 基于常規(guī)護(hù)理下增加循證策略集束化護(hù)理干預(yù)。成立循證集束化小組,由護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士組成,提出問(wèn)題,查找相關(guān)文獻(xiàn)、資料等,并予以整合、分析與評(píng)價(jià),基于臨床指南中意見,選擇與確認(rèn)最終干預(yù)措施。干預(yù)措施包括:手衛(wèi)生管理,接觸患者、操作前后嚴(yán)格實(shí)施六步洗手法及手部消毒;呼吸機(jī)管理,每4 h傾倒冷凝水1次,每周消毒濕化罐1次,每24 h更換濕化罐內(nèi)無(wú)菌蒸餾水、濾紙1次;口腔護(hù)理,每天使用復(fù)方氯己定漱口;吸痰護(hù)理,按需吸痰,即于翻身、叩背或者呼吸道中存在顯著分泌物而無(wú)力咳出時(shí)實(shí)施吸痰,當(dāng)常規(guī)干預(yù)無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí),予以纖維支氣管鏡指導(dǎo)下灌洗吸痰;體位干預(yù),采用半臥位,床頭抬高約35°～45°,每2 h翻身、叩背1次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 VAP發(fā)生率、VAP發(fā)生時(shí)間 VAP判斷標(biāo)準(zhǔn):呼吸機(jī)上機(jī)48 h后,肺組織發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性或新浸潤(rùn)病灶,并同時(shí)具備下列任意2項(xiàng):外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L或>10.0×109/L,體溫>38℃;分泌物中培養(yǎng)出新病原菌;呼吸道膿性分泌。

1.3.2 康復(fù)指標(biāo) 包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等血?dú)庵笜?biāo)以及住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等臨床指標(biāo)。

1.3.3 生活質(zhì)量指標(biāo) 采用Kolcaba舒適狀況量表(GCQ)[6]、生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74(GQOLI-74)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。GCQ共4個(gè)維度,28個(gè)條目,總分112分,評(píng)分與舒適度成正比。GQOLI-74包括4項(xiàng)(軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)),總分100分,得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.3.4 護(hù)理滿意度 采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)[8]評(píng)價(jià)。NSNS共有19個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)1～5分,總分95分。>85分為特別滿意,59～85分為比較滿意,≤60分為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 研究組:男27例,女18例;年齡62～82(72.63±3.65)歲;哮喘病程2～5(3.39±0.69)年;發(fā)作至就診時(shí)間2.2～5(3.98±0.31)h;合并糖尿病6例、慢性心血管疾病7例;有發(fā)病史21例,首次發(fā)病24例。對(duì)照組:男26例,女19例;年齡63～81(73.03±3.15)歲;哮喘病程2～6(3.65±0.73)年;發(fā)作至就診時(shí)間2.5～5.5(4.03±0.42)h;合并糖尿病7例、慢性心血管疾病8例;有發(fā)病史25例,首次發(fā)病20例。2組上述資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2VAP發(fā)生情況 研究組發(fā)生VAP3例,VAP發(fā)生率6.67%,發(fā)生時(shí)間平均(5.51±0.34)d;對(duì)照組發(fā)生VAP10例,VAP發(fā)生率22.22%,發(fā)生時(shí)間平均(3.93±0.32)d。研究組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.41,P=0.04),VAP發(fā)生時(shí)間晚于對(duì)照組(t=22.70,P<0.01)。

2.3 康復(fù)情況 干預(yù)前,2組血?dú)庵笜?biāo)PaCO2、PaO2水平無(wú)明顯差異(P>0.05);出院前1d,2組PaCO2、PaO2水平均較干預(yù)前明顯改善,且研究組PaCO2低于對(duì)照組,PaO2高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見表1。研究組住院時(shí)間平均(16.57±3.34)d,機(jī)械通氣時(shí)間(5.64±1.12)d,均短于對(duì)照組的(20.02±3.15)d和(8.83±1.23)d,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.04、12.86,P值均<0.01)。

表1 2組干預(yù)前后PaCO2、PaO2水平對(duì)比(mmHg)

2.4 生活質(zhì)量 干預(yù)前,2組GCQ、GQOLI-74評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。出院前1d,2組GCQ、GQOLI-74評(píng)分均有所提高,且研究組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量對(duì)比

2.5 護(hù)理滿意度 出院前1d評(píng)價(jià),研究組非常滿意31例,一般滿意12例,不滿意2例,總滿意率95.56%;對(duì)照組非常滿意21例,一般滿意11例,不滿意13例,總滿意率71.11%,2組護(hù)理滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.68,P<0.01)。

3 討論

本研究前后對(duì)比顯示,常規(guī)護(hù)理與集束化護(hù)理干預(yù)均能取得一定成效,集束化護(hù)理干預(yù)效果明顯好于常規(guī)護(hù)理。研究組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組,VAP發(fā)生時(shí)間晚于對(duì)照組,平均機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組,出院前1d血?dú)庵笜?biāo)PaO2、PaCO2水平明顯好于對(duì)照組,提示應(yīng)用循證策略集束化護(hù)理干預(yù)能顯著改善患者康復(fù)指標(biāo),降低VAP發(fā)生率。結(jié)果還顯示,研究組舒適度、生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度均優(yōu)于對(duì)照組,提示將循證策略集束化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于患者能增加患者舒適度、生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度。

護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,從而減少呼吸道內(nèi)細(xì)菌定植,并根據(jù)患者情況每周消毒、清理呼吸機(jī),有利于保證呼吸機(jī)使用盡可能無(wú)菌,進(jìn)而達(dá)到降低VAP風(fēng)險(xiǎn)的目的[9-10];護(hù)理人員在患者無(wú)力咳出時(shí)實(shí)施吸痰,有利于促進(jìn)患者自主呼吸功能的恢復(fù),改善其康復(fù)指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)。通過(guò)手衛(wèi)生管理、呼吸機(jī)管理、吸痰護(hù)理、體位干預(yù)等多種方法,從生理方面減輕患者不適感,降低心理問(wèn)題發(fā)生概率,進(jìn)而改善舒適度,提高生活質(zhì)量,增加其護(hù)理滿意度[11]。