馬彩霞,牛娜

鶴壁市人民醫(yī)院,河南 鶴壁 458030

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一種因冠脈供血不足形成血栓,導(dǎo)致血供突然中斷而引起的心肌缺血性壞死性心血管疾病,發(fā)病急、病情重、致殘率與死亡率高,成為全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題[1],臨床多建議及早識(shí)別阻塞罪犯血管,以盡早接受診斷治療。冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是診斷STEMI公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn),可直接判斷冠脈阻塞情況,但存在創(chuàng)傷性高、重復(fù)性差、檢查成本高等缺點(diǎn),臨床應(yīng)用受限[2]。既往有將心電圖和臨床癥狀檢查相結(jié)合的方法,但其準(zhǔn)確性有待提高[3]。動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)檢查無創(chuàng)且操作簡(jiǎn)單,可捕捉到常規(guī)心電圖難以捕捉到的無癥狀心肌缺血;冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CTA)可清楚地顯示冠脈解剖結(jié)構(gòu),評(píng)估狹窄位置與范圍。有研究指出,DCG和CTA二者單獨(dú)使用存在一定不足[4],DCG在檢查中對(duì)周圍設(shè)備和患者活動(dòng)狀態(tài)的敏感性較高,極易受其影響而增加漏、誤診率,而冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)血管張力和側(cè)支循環(huán)情況確定不足,在心肌缺血診斷中沒有顯著優(yōu)勢(shì),建議二者聯(lián)合檢查。目前,聯(lián)合檢查多用于冠心病的診斷檢查,對(duì)STEMI罪犯血管定位的研究報(bào)道較少,本研究將對(duì)此展開探討。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象 回顧性選取我院2020年1月至2023年2月診治的191例STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②年齡≥18歲;③檢查前48 h未服用洋地黃等干擾ST段藥物;④病歷資料完整;⑤對(duì)碘造影劑無過敏。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;②惡性腫瘤;③伴有瓣膜性心臟病;④安有心臟起搏器;⑤主動(dòng)脈夾層。本研究通過倫理審查,患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CAG 患者取仰臥位,局麻后以Seldinger技術(shù)穿刺右橈動(dòng)脈,將5F動(dòng)脈鞘插入冠脈開口,并沿鞘植入5F導(dǎo)管導(dǎo)絲,用血管造影機(jī)(西門子公司,Artis zee型)檢測(cè)右橈動(dòng)脈,期間用雙筒高壓注射器以4.0 mL/s的速度將20 mL碘海醇注射到肘部正中靜脈內(nèi),進(jìn)行多體位投影掃描采集圖像。陽性判斷:有1條以上冠脈的狹窄程度≥50%。

1.2.2 DCG 以動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)系統(tǒng)(Diem Software公司,DMS S300-4A型)記錄多個(gè)體位心電圖,連續(xù)監(jiān)測(cè)心電信號(hào)24 h后取下,并利用計(jì)算機(jī)對(duì)其ST段位移、心率、節(jié)律、T波等進(jìn)行分析。陽性判斷:①在同等電位基礎(chǔ)上,ST段持續(xù)下移0.1 mV以上1 min,兩次發(fā)作的最小間隔為1 min;②ST段抬高至少0.2 mV;③T波倒置。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈CTA 患者取仰臥位,在掃描過程中屏住呼吸;將留置針置右肘正中靜脈,以5 mL/s的流率注射60～80 mL碘海醇,跟蹤注射20 mL生理鹽水后,自隆突至膈下進(jìn)行碘對(duì)比劑追蹤技術(shù)掃描(管電壓100 kV、電流288 mA、重建視野25 cm×20 cm、重建層厚度0.75 mm、閾值100 Hu),掃描5 s后采集最佳冠脈重建圖像,并將原始圖像傳輸至syngo.via后處理工作站。陽性判斷:收縮期的CT值高于周圍正常心肌增強(qiáng)密度的CT值,舒張期無差異。

由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生進(jìn)行圖像分析、犯罪血管評(píng)估,如結(jié)論不一致,則由第3位醫(yī)生介入,以獲得最終結(jié)果并記錄數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①CAG對(duì)STEMI罪犯血管的檢出情況;②與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性;③診斷效能:特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 191例患者中,男81例,女110例;平均年齡19～74(52.52±7.87)歲;梗死部位:高側(cè)壁57例,下壁68例,前壁66例;Killip分級(jí):Ⅰ級(jí)89例,Ⅱ級(jí)58例,Ⅲ級(jí)44例;合并高血壓72例,糖尿病51例,高血脂74例;存在吸煙史57例。

2.2 CAG檢出情況 191例STEMI患者351支血管中,CAG檢測(cè)出罪犯血管243支,檢出率69.23%。其中,左前降支(LAD)59支(占24.28%)、左回旋支(LCX)44支(占18.11%)、右冠(RCA)52支(占21.40%)、左主干(LM)38支(占15.64%)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)50支(占20.57%)。

2.3 與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性 191例STEMI患者351支血管中,DCG、冠狀動(dòng)脈CTA分別檢測(cè)出罪犯血管201、210支,與金標(biāo)準(zhǔn)一致性一般,Kappa值分別為0.45、0.54;二者聯(lián)合后檢出罪犯血管239支,與金標(biāo)準(zhǔn)一致性較好,Kappa值為0.89。見表1。

表1 2種檢查與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性對(duì)比(支)

2.4 2種檢查的診斷效能 DCG與冠狀動(dòng)脈CTA單獨(dú)對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05);二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)STEMI罪犯血管的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度均高于單獨(dú)檢測(cè),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見表2。

表2 2種檢查對(duì)STEMI罪犯血管診斷效能對(duì)比(%)

2.5 對(duì)STEMI罪犯血管分支的檢出準(zhǔn)確率 DCG與冠狀動(dòng)脈CTA單獨(dú)對(duì)比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05);二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)STEMI的LAD、LCX、RCA、LM、PDA等罪犯血管分支的檢出準(zhǔn)確率均高于單獨(dú)檢測(cè),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見表3。

表3 2種檢查對(duì)STEMI罪犯血管分支的檢出準(zhǔn)確率對(duì)比(%)

3 討論

李智群[6]等研究表明,聯(lián)合檢查可提高疾病診斷效能。本研究以CAG為金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)比冠狀動(dòng)脈CTA聯(lián)合DCG檢查對(duì)STEMI罪犯血管的診斷價(jià)值,結(jié)果顯示,二者聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度分別為95.74%、98.35%、89.81%,與胡夫渠[7]等的研究結(jié)果基本一致,均高于單獨(dú)檢測(cè),提示二者聯(lián)合能夠提高STEMI罪犯血管的診斷準(zhǔn)確率。DCG可對(duì)患者ST段異常、T波變化進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè),但只有當(dāng)冠脈血流量下降超過40%時(shí)才可對(duì)異常ST段進(jìn)行檢測(cè),對(duì)于心肌缺血部位面積小者準(zhǔn)確性會(huì)降低,且極易受操作員技術(shù)水平、周圍電子儀器、患者狀況的干擾而出現(xiàn)假陰性[8]。冠狀動(dòng)脈CTA可客觀顯示狹窄,但無法綜合評(píng)價(jià)易損斑塊的穩(wěn)定性及微循環(huán)的完整性,導(dǎo)致假陽性率、假陰性率增加[9]。二者聯(lián)合后,可從DCG連續(xù)24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下清晰顯示冠脈缺血狀態(tài),冠狀動(dòng)脈CTA借助血管成像也可準(zhǔn)確顯示冠脈血流狀況,彌補(bǔ)其單一使用的短處,以對(duì)STEMI罪犯血管進(jìn)行進(jìn)一步的詳細(xì)篩查,減少因飲食、情緒等因素導(dǎo)致ST段改變而引起的漏、誤診率增高,提高診斷率。

STEMI患者因冠脈壁所含彌漫性鈣化斑塊眾多,在成像檢查時(shí)容易受容積效應(yīng)影響導(dǎo)致其所形成的高密度影與血管管腔相混淆,增加對(duì)罪犯血管分支的錯(cuò)誤判斷率[10]。本研究發(fā)現(xiàn),二者聯(lián)合檢查對(duì)STEMI罪犯血管分支的診斷檢出率較高,這與王周璇[11]等的結(jié)果相符。DCG的變化不能與實(shí)際冠脈梗死中的罪犯血管形成一一對(duì)應(yīng),其單一使用尋找STEMI罪犯血管存在一定困難[12],而冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)閉塞冠脈的成像敏感度較低,影響了其對(duì)STEMI罪犯血管的診斷。將其二者聯(lián)合后,DCG可依據(jù)ST段、T波動(dòng)態(tài)變化準(zhǔn)確分析心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化過程,而CTA可利用血管內(nèi)注射造影劑和后處理技術(shù)優(yōu)化重建三維和橫斷面圖像,提高血管壁斑塊發(fā)現(xiàn)率,聯(lián)合檢查可使臨床醫(yī)師更為準(zhǔn)確地篩查評(píng)估STEMI罪犯血管分支,以減少進(jìn)食、活動(dòng)、情緒等因素造成的誤診,提高檢出準(zhǔn)確率。

綜上所述,冠狀動(dòng)脈CTA聯(lián)合DCG檢查具有較高的診斷價(jià)值,可準(zhǔn)確定位STEMI罪犯血管,以幫助初步鑒別。但因本研究目前僅在我院進(jìn)行,總體樣本量偏少,對(duì)分析結(jié)果的準(zhǔn)確性可能會(huì)有一定偏倚,故在后續(xù)研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。