朱文廣,江淑芳,張麗偉,李雪梅,馮誠(chéng)懌,王偉偉,金丹,朱麗麗,狄佳

常州市第一人民醫(yī)院,江蘇 常州 213003

鮑曼不動(dòng)桿菌是一種可在人體、環(huán)境中寄生生長(zhǎng)的非發(fā)酵性革蘭陰性桿菌[1],是監(jiān)護(hù)室患者醫(yī)院感染常見的病原菌。近年來(lái),在抗菌藥物的篩選下,耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(carba-penem-resistant Acinetobcter baumannii,CBAB)的檢出率越來(lái)越高[2-3],造成醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。2022年12月,新冠疫情相關(guān)政策調(diào)整,收治重癥患者的監(jiān)護(hù)室成了感染高發(fā)科室,原因是患者免疫力普遍低下,各類侵入性操作和抗生素使用頻繁。2022年12月—2023年1月在我院的神經(jīng)內(nèi)科ICU,5例患者相繼檢測(cè)出CRAB。感染管理科收到預(yù)警后,立即進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)調(diào)查,分析原因并采取有針對(duì)性的干預(yù)策略,成功控制了感染的流行。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象 我院神經(jīng)內(nèi)科ICU于2022年12月—2023年1月陸續(xù)在5例患者的痰培養(yǎng)和灌洗液培養(yǎng)中檢出CRAB,感染病例按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行診斷。

1.2 調(diào)查方法 采用流行病學(xué)調(diào)查方法,包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、病歷查閱、與科室感染控制小組和相關(guān)床位醫(yī)生溝通等。內(nèi)容包括患者的基本信息,如姓名、性別、年齡、床位、入院時(shí)間、入院診斷等,以及是否進(jìn)行了侵入性操作、標(biāo)本種類和送檢情況等方面的信息。

1.3 標(biāo)本采集及鑒定 依據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[4],使用浸有生理鹽水的無(wú)菌棉拭子對(duì)目標(biāo)物體進(jìn)行檢測(cè),在物體的表面進(jìn)行往返涂擦數(shù)次,并進(jìn)行旋轉(zhuǎn)操作。使用血瓊脂平板接種,將其送至(36±1)℃恒溫箱培養(yǎng)48 h后觀察菌落形成情況,對(duì)可疑菌落進(jìn)行菌株鑒定。采樣部位包括醫(yī)務(wù)人員手、輸液泵、注射泵按鍵、病床扶手、病床床尾搖柄、床頭桌、治療儀器屏幕、多重耐藥菌(MDRO)感染患者專用消毒桶、病房拖把、病房治療車等。根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),鑒定采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng),按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)規(guī)則[6]進(jìn)行結(jié)果的判定。

1.4 指標(biāo)定義 ①醫(yī)院感染是指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染;②社區(qū)感染是指病人入院前或入院48 h內(nèi)發(fā)生的感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,定性資料的比較用卡方檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室內(nèi)設(shè)定床位18張,其中單人間2間,雙人間2間,四人間3間。2022年12月—2023年1月,共監(jiān)測(cè)病例124例,使用呼吸機(jī)、中央血管導(dǎo)管插管、導(dǎo)尿管置管的總天數(shù)分別為361、425、940 d。連續(xù)發(fā)現(xiàn)5例CRAB,罹患率為4.03%(5/124),去年同期為0.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.54,P=0.03)。

2.2 流行病學(xué)調(diào)查

2.2.1 人群分布 在痰標(biāo)本和灌洗液標(biāo)本中檢測(cè)到CRAB的5例患者,均接受了氣管插管并聯(lián)合呼吸機(jī)輔助呼吸;5例患者中男性3例、女性2例,年齡70～89歲,平均79.6歲。病例2入院1周后胸部CT提示兩肺多發(fā)感染,痰培養(yǎng)中檢出CRAB,臨床予替加環(huán)素、多粘菌素抗感染治療,被認(rèn)定為醫(yī)院感染;病例1、3、4、5在入院前兩肺感染嚴(yán)重,患者高齡,抵抗力低下,認(rèn)定為社區(qū)感染。見表1。

表1 檢出CRAB患者基本情況

2.2.2 時(shí)間分布 5例患者中,除1例在2022年12月24日檢出,其余均集中在2023年1月9—14日。病例1在入院時(shí)痰標(biāo)本即檢出CRAB;病例4由發(fā)熱病房轉(zhuǎn)入時(shí),當(dāng)天痰標(biāo)本檢出CRAB。

2.2.3 空間分布 除病例3單間隔離,其余僅能做到床邊隔離。患者床位信息見圖1。

圖1 5例檢出CRAB患者床位空間分布

2.3 藥敏結(jié)果 對(duì)5例患者送檢的痰標(biāo)本和灌洗液標(biāo)本進(jìn)行了培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。有4例標(biāo)本中檢測(cè)到的CRAB耐藥譜非常相似,菌株對(duì)其他抗菌藥物均耐藥,僅對(duì)多粘菌素敏感。見表2。

表2 5例患者分離CRAB藥敏結(jié)果

2.4 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)結(jié)果 對(duì)神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室區(qū)域進(jìn)行常態(tài)下的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣。采集物體表面標(biāo)本和醫(yī)務(wù)人員手標(biāo)本共27份,包含醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)工手、按鈕、床把手、搖柄、床頭桌、治療儀器按鈕屏幕、MDRO感染患者專用桶(拖把)等。5份標(biāo)本找到目標(biāo)菌株耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌,包括床尾搖柄、醫(yī)務(wù)人員手和醫(yī)工手,檢出率18.52%(5/27)。

2.5 感染控制措施 對(duì)于MDRO感染患者加強(qiáng)隔離措施,盡可能單獨(dú)隔離,沒有條件的進(jìn)行床旁隔離;進(jìn)行大范圍的環(huán)境、物體表面的清潔和消毒,特別是容易忽視的環(huán)節(jié),如治療車?yán)帧⒋矙?、床按鈕、垃圾桶等,并更換部分清潔用具;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)工手衛(wèi)生正確性和依從性的督查,對(duì)于病房工勤人員進(jìn)行消毒隔離知識(shí)的培訓(xùn);規(guī)范儀器設(shè)備和物品表面的清潔,增加消毒頻次。通過(guò)以上措施,至2023年2月5日,神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室無(wú)新發(fā)CRAB感染患者,本次事件得到了有效控制。

3 討論

高齡、病情重患者是發(fā)生醫(yī)院感染的高危人群[7-9],本文5名患者符合上述特征,且均接受有創(chuàng)通氣、導(dǎo)尿管留置、吸痰等侵入性操作及抗菌藥物聯(lián)合治療。本監(jiān)護(hù)室原有的醫(yī)護(hù)人員及其他科室借調(diào)人員共同收治患者,醫(yī)療工作負(fù)荷量顯著增加,隔離醫(yī)囑開具遲緩,導(dǎo)致MDRO相關(guān)預(yù)防措施無(wú)法第一時(shí)間落實(shí),錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)時(shí)間。同時(shí),患者轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出頻繁,危重死亡患者增加,保潔人手緊缺,手衛(wèi)生等防控措施落實(shí)不到位,均給醫(yī)院感染管理帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)[10]。

有研究指出,監(jiān)護(hù)室發(fā)生MDRO感染暴發(fā)多是因?yàn)榄h(huán)境物體表面被污染后病原菌通過(guò)醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行傳播[11]。對(duì)環(huán)境物體表面進(jìn)行清潔和消毒是控制暴發(fā)的關(guān)鍵,手衛(wèi)生依從性的提高,特別是對(duì)保潔人員的培訓(xùn)和管理,可有效降低監(jiān)護(hù)室MDRO醫(yī)院感染的發(fā)病率[12-13]。本次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣,在病床床尾搖柄、醫(yī)護(hù)人員手及醫(yī)工手部均找到目標(biāo)菌株,說(shuō)明保潔人員對(duì)環(huán)境物體表面的清潔消毒不徹底、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不到位可能是導(dǎo)致此次疑似 CRAB 醫(yī)院感染暴發(fā)的主要原因。本次調(diào)查也存在不足之處,如環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣標(biāo)本數(shù)量不足及未進(jìn)一步對(duì)檢出的菌株進(jìn)行同源性鑒定。

綜上所述,醫(yī)院感染管理科、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科以及臨床科室多部門協(xié)作,針對(duì)藥敏結(jié)果規(guī)范抗菌藥物的使用,有效落實(shí)接觸隔離,對(duì)于減緩MDRO的傳播非常重要。同時(shí),提高醫(yī)務(wù)人員及護(hù)工、保潔人員手衛(wèi)生依從性,落實(shí)環(huán)境的清潔與消毒,也是控制CRAB醫(yī)院傳播的關(guān)鍵措施。