劉 克, 劉 昕, 龍小雪, 郭家陽

1 病例介紹

患者,女,75歲,上腹部持續(xù)性鈍痛3月余,癥狀時(shí)輕時(shí)重,餐后常加重伴噯氣,偶有惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物。因“持續(xù)性腹痛”于2023年2月27日收入保定市第一中心醫(yī)院。查體:貧血貌,腹平軟,上腹部壓痛,無反跳痛,腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.12×1012/L,血紅蛋白100.00 g/L,均低于正常值;糖類抗原CA199 627.30 IU/ml,CYFRA21-1 6.06 ng/ml,均高于正常值;肝、腎功能及電解質(zhì)無異常。2023年2月27日口服胃腸造影劑后行超聲檢查(超聲設(shè)備:美國GE公司LOGIQE9,探頭C1-5;造影劑:湖州東亞醫(yī)藥用品有限公司生產(chǎn))結(jié)果示:十二指腸球降交界處前壁、小彎側(cè)腸壁局限性增厚,回聲不均性減低,向腸腔內(nèi)隆起,范圍約35.7 mm×25.1 mm×20.6 mm(見圖1?),腸壁結(jié)構(gòu)層次不清,累及漿膜層,漿膜面連續(xù)性差,黏膜面可見范圍約12.3 mm×10.0 mm,深約11.7 mm的“菜花”樣破潰,伴不規(guī)則強(qiáng)回聲附著(見圖1?);局部腸腔內(nèi)造影劑通過緩慢;十二指腸周邊可見數(shù)個(gè)異常結(jié)構(gòu)淋巴結(jié)回聲(見圖1?);肝臟探及多個(gè)類圓形極低回聲結(jié)節(jié)樣病變(見圖1?)。超聲檢查結(jié)果提示:(1)十二指腸球降部交界處隆起樣病變伴黏膜潰瘍,傾向惡性腫瘤,腺癌可能性大;(2)十二指腸周邊多發(fā)腫大淋巴結(jié);(3)肝臟多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié),不除外轉(zhuǎn)移性肝癌。2023年3月3日行腹盆增強(qiáng)CT檢查示:十二指腸球部及近端腸壁不規(guī)則增厚,可見強(qiáng)化,病變局部與胰頭關(guān)系密切(見圖2?);肝臟實(shí)質(zhì)間多發(fā)1.4 cm以下類圓形低密度影灶,邊界欠清,增強(qiáng)掃描見輕度強(qiáng)化(見圖2?)。CT檢查結(jié)果提示:(1)十二指腸球部及近段異常強(qiáng)化影,符合惡性腫瘤性病變,周邊稍大淋巴結(jié),局部侵及胰頭可能;(2)肝內(nèi)多發(fā)低密度灶,考慮轉(zhuǎn)移可能性大。2023年3月8日行胃鏡檢查示:十二指腸球部變形,球降交界處管腔變窄,胃鏡勉強(qiáng)通過,周圍黏膜充血水腫明顯(見圖3?),可見潰瘍形成,覆污苔(見圖3?)。胃鏡檢查結(jié)果提示:(1)十二指腸狹窄;(2)十二指腸潰瘍性病變。胃鏡活檢5塊送病理,結(jié)果提示十二指腸球降交界處送檢組織符合腺癌表現(xiàn)(見圖4)。本研究獲保定市第一中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):X202222號(hào))。

??超聲造影顯示十二指腸球降交界處隆起樣病變伴潰瘍形成,局部腸腔相對(duì)變窄;?周邊可見多個(gè)腫大淋巴結(jié);?肝臟探及多個(gè)類圓形實(shí)性極低回聲病變

?腹部增強(qiáng)CT示十二指腸球部及近段不規(guī)則增厚,可見增強(qiáng);?肝臟多發(fā)類圓形低密度影灶,增強(qiáng)掃描可見輕度強(qiáng)化

?十二指腸球降交界處黏膜明顯充血腫脹;?多處潰瘍形成

?送檢標(biāo)本大部分呈慢性炎癥改變,局部散在異型細(xì)胞及異型腺體(HE×200);?免疫組化染色后Ki-67增殖指數(shù)約50%(×200)

2 討論

2.1原發(fā)性小腸惡性腫瘤是起源于腸道上皮組織或間葉組織的較罕見消化道腫瘤,發(fā)病率雖僅占胃腸道系統(tǒng)惡性腫瘤的1%～3%[1],但近年來本病發(fā)病率呈上升趨勢(shì),其中十二指腸是小腸惡性腫瘤最常見好發(fā)部位,占25%～35%[2],最常見組織病理類型為腺癌,占30%～45%[3]。

2.2原發(fā)性十二指腸腺癌(primary duodenal adenocarcinoma,PDA)是發(fā)生部位位于十二指腸內(nèi)除外Vater壺腹部、膽總管下段和胰頭部等區(qū)域,且起源于黏膜腺體上皮的罕見惡性腫瘤,極具侵襲性且預(yù)后較差[4]。本病確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚,可能受環(huán)境、遺傳、不潔飲食以及miR-7-5p表達(dá)等多重因素影響[5-6]。受解剖位置影響,PDA發(fā)病較隱匿,臨床早期腫瘤較小時(shí)患者缺乏典型癥狀,多無顯著不適或僅表現(xiàn)為上腹痛等消化道非特異性癥狀。腫瘤快速增長阻塞腸腔時(shí),患者可引起嘔吐、吞咽困難、腹脹等腸梗阻癥狀,此時(shí)多伴有貧血或消化道出血等現(xiàn)象。腫瘤晚期可侵犯鄰近臟器、血管或通過淋巴結(jié)、血行轉(zhuǎn)移至其他臟器,偶可見腸系膜上靜脈癌栓形成[7]。

2.3PDA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)或內(nèi)窺鏡活檢病理結(jié)果,其中內(nèi)窺鏡檢查使患者感受較痛苦,部分患者接受難度大。此外,高齡患者多伴心、肺功能不全等常見病,內(nèi)窺鏡檢查存在較高風(fēng)險(xiǎn)。臨床篩查常用影像學(xué)檢查包括螺旋CT、MRI、X線上消化道造影以及常規(guī)腹部B超等。螺旋CT定位準(zhǔn)確,能夠全面觀察腫瘤一般形態(tài)特征,并且發(fā)現(xiàn)是否存在淋巴結(jié)腫大以及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等情況[8-9],缺點(diǎn)在于對(duì)腫瘤早期病灶較小或形態(tài)規(guī)則時(shí)缺乏足夠的敏感度。MRI具有良好的軟組織分辨率,能夠清晰顯示十二指腸各段走行和腸壁一般情況,有助于PDA的定性診斷[10],缺點(diǎn)在于檢查費(fèi)用偏高,一般患者接受程度較差。X線上消化道造影借助鋇劑可動(dòng)態(tài)觀察腸道蠕動(dòng)情況,辨別腸管狹窄類型,不足之處在于鋇劑口感差、吞咽困難且存在梗阻風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)腹部B超檢查易受胃腸道氣體干擾,對(duì)PDA的檢出率較低,尤其是直徑<2 cm的腫瘤。近年來,口服造影劑胃腸超聲檢查技術(shù)(簡稱口服胃腸超聲造影)發(fā)展較成熟。其通過患者口服胃腸超聲造影劑,使胃腸等空腔臟器呈現(xiàn)實(shí)性臟器化顯影,能夠顯著提高胃腸系統(tǒng)病變的檢出率。《口服造影劑胃超聲檢查規(guī)范操作專家共識(shí)意見(草案)(2020年,上海)》[11]對(duì)具體操作流程進(jìn)行了規(guī)范。有學(xué)者[12-15]研究證實(shí)胃腸超聲檢查能夠高效檢出包括腫瘤在內(nèi)的胃腸道病變,適用于人群篩查,老年人可作為首選檢查方法。本病例為75歲老年患者,在外院就診時(shí)曾因心理因素拒絕胃鏡檢查要求,后在我院接受胃腸超聲檢查。超聲檢查結(jié)果顯示十二指腸球降部可疑惡性占位伴腸道部分梗阻,同時(shí)周圍淋巴結(jié)腫大,且肝臟發(fā)現(xiàn)多處可疑轉(zhuǎn)移性肝癌病灶。住院進(jìn)一步完善相關(guān)影像學(xué)檢查支持上述超聲診斷,完成胃鏡檢查取組織活檢證實(shí)為PDA,患者因自身因素最終放棄治療自行出院。

總之,口服胃腸超聲造影操作簡單、安全且經(jīng)濟(jì),能夠滿足人群對(duì)胃腸檢查的基本要求,尤其適用于老年患者,可早期發(fā)現(xiàn)胃腸道病變。