常元美 趙云

摘 要：國務(wù)院辦公廳和國家衛(wèi)健委均出臺了加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理和公立醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算管理能力的相關(guān)指導(dǎo)意見，本課題以大型三甲醫(yī)院為對象，基于COSO內(nèi)部控制框架分析研究組所在的公立醫(yī)院的預(yù)算管理，通過有效的內(nèi)部控制開啟醫(yī)院全面預(yù)算管理的新模式，使醫(yī)院提高了運(yùn)營效率和能力，實(shí)現(xiàn)了在疫情防控期間醫(yī)院戰(zhàn)略更加可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：COSO內(nèi)部控制；預(yù)算管理；問題；對策

一、通過COSO內(nèi)部控制框架的五要素分析公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中的問題

全面預(yù)算管理是醫(yī)院在戰(zhàn)略上統(tǒng)一規(guī)劃，對醫(yī)院資源配置合理性的統(tǒng)一部署，是發(fā)展醫(yī)院的重要手段。如何有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院科學(xué)的預(yù)算管理體系？目前公立醫(yī)院的全面預(yù)算沒有進(jìn)行反復(fù)的推敲，而且是形式主義上的，不適合醫(yī)院發(fā)展的預(yù)算體系。預(yù)算是一個復(fù)雜的過程，完善科學(xué)的預(yù)算管理非常重要，通過COSO內(nèi)部控制框架當(dāng)中的五個要素來分析公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀以及目前發(fā)生或有可能發(fā)生的問題[1]。

（一）控制環(huán)境

目前公立醫(yī)院普遍缺乏科學(xué)的預(yù)算管理，管理層希望各個預(yù)算科室的預(yù)算越少越好，而預(yù)算單位又希望預(yù)算越多越好，預(yù)算管理對于財務(wù)部門來說是專業(yè)性領(lǐng)域工作，但是對于醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者來說太過于專業(yè)化，由于不專業(yè)導(dǎo)致不重視。目前醫(yī)院各部門對預(yù)算工作的參與程度低，甚至不配合財務(wù)管理工作，財務(wù)部門想要執(zhí)行全面預(yù)算卻無人配合，導(dǎo)致醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作流于形式，在院內(nèi)缺乏良好的預(yù)算管理環(huán)境。從事預(yù)算崗位的財務(wù)人員又只注重業(yè)務(wù)層面，不注重理論知識，缺乏內(nèi)部控制在預(yù)算管理中的應(yīng)用。醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境不好，全面預(yù)算不能很好地落實(shí)和實(shí)施，很難在公立醫(yī)院形成全面預(yù)算的內(nèi)控體系。

（二）風(fēng)險評估

公立醫(yī)院雖然處于預(yù)算的成熟穩(wěn)定時期，但是公立醫(yī)院的預(yù)算編制多，涉及的方面復(fù)雜，沒有對預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)時控制和調(diào)整，醫(yī)院的支出項(xiàng)目主要是人員成本、日常采購、固定資產(chǎn)投入、醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)等，醫(yī)院的預(yù)算資金沒有細(xì)致的區(qū)分預(yù)算編制，流于形式，層層加碼。醫(yī)院缺乏對預(yù)算項(xiàng)目的風(fēng)險等級評估辦法，在預(yù)算項(xiàng)目風(fēng)險類型上沒有細(xì)致地區(qū)分，產(chǎn)生了風(fēng)險和未發(fā)生的風(fēng)險，沒有進(jìn)行認(rèn)真對待和預(yù)防。出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險點(diǎn)和缺乏風(fēng)險評估，主要是醫(yī)院整體預(yù)算編制由財務(wù)科牽頭，各相關(guān)業(yè)務(wù)部門之間缺乏互動聯(lián)系，預(yù)算項(xiàng)目又缺乏可行性論證過程。預(yù)算管理與醫(yī)院的實(shí)際不符，預(yù)算資金管理資金使用率低。

（三）控制活動

目前公立醫(yī)院在預(yù)算管理中，預(yù)算管理制度是對公立醫(yī)院預(yù)算管理規(guī)范財務(wù)行為的標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際工作中往往公立醫(yī)院缺乏預(yù)算管理制度，缺乏醫(yī)院整體的內(nèi)部控制制度。在日常財務(wù)人員工作中，還缺少對財務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)的崗位培訓(xùn)，在醫(yī)院中無論是結(jié)算中心還是財務(wù)科又或者管理會計崗位，基本上都是口口相傳，由一個師傅帶一個徒弟，注重業(yè)務(wù)操作，缺乏專業(yè)的崗位職責(zé)培訓(xùn)和強(qiáng)化。醫(yī)院沒有建立追責(zé)制度和預(yù)算考核制度，獎懲不清晰，得不到人員的重視。對財務(wù)人員來說只要對賬準(zhǔn)確就可以了，缺少大局觀，尤其是在全面預(yù)算執(zhí)行上，會出現(xiàn)預(yù)算編制不細(xì)致，有預(yù)算單位落不下去的現(xiàn)象，除了預(yù)算管理，全成本在落數(shù)的時候也會出現(xiàn)歸口混亂的現(xiàn)象。這就造成了醫(yī)院財務(wù)預(yù)算數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，審核不嚴(yán)謹(jǐn)，增加了醫(yī)院在預(yù)算方面的風(fēng)險點(diǎn)，加之造成了醫(yī)院資金的浪費(fèi)，沒有為醫(yī)院開源節(jié)流，更沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)院在預(yù)算管理中的內(nèi)部控制。

（四）信息與溝通

以我院為例，由于我院升級三級病例信息系統(tǒng)，原有的HIS升級，醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站模塊都發(fā)生了改變。新老系統(tǒng)交替的過程需要磨合，一些原有系統(tǒng)的信息并沒有全部覆蓋到新的系統(tǒng)里，全院兩個院區(qū)從測試到使用，工程師入駐我院解決各個臨床科室、門診、執(zhí)行科室的問題，由于信息系統(tǒng)的升級，信息與溝通就至關(guān)重要，溝通的過程會產(chǎn)生爭議，好在處理的時間相對比較快，新系統(tǒng)運(yùn)行的體驗(yàn)感還是不錯的。目前醫(yī)院的財務(wù)系統(tǒng)與HIS等系統(tǒng)端口沒有統(tǒng)一，各個系統(tǒng)的模塊彼此獨(dú)立運(yùn)行，數(shù)據(jù)沒有進(jìn)行整合，內(nèi)部數(shù)據(jù)之間未能實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。目前醫(yī)院管理智能化還未能夠?qū)崿F(xiàn)最大程度的工作，全面預(yù)算管理還需要加強(qiáng)前期調(diào)研分析、緊密結(jié)合醫(yī)院實(shí)際業(yè)務(wù)需求，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)涉及財務(wù)預(yù)算管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)、資產(chǎn)模塊之間互聯(lián)互通，作為醫(yī)院數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，方便預(yù)算管理執(zhí)行，也方便數(shù)據(jù)調(diào)取，信息留存有痕跡。

（五）監(jiān)督

目前公立醫(yī)院預(yù)算資金的使用和管理，缺乏內(nèi)部審計監(jiān)督和外部審計監(jiān)督。缺乏預(yù)算資金定期審核，財務(wù)科不能及時地上報預(yù)算資金使用情況給醫(yī)院的審計部門，也不能反映預(yù)算資金的使用質(zhì)量。公立醫(yī)院內(nèi)部審計監(jiān)督是指醫(yī)院內(nèi)部的審計部門對醫(yī)院預(yù)算金額的使用情況，進(jìn)行監(jiān)督審查管理。公立醫(yī)院即便設(shè)置審計部門，但內(nèi)部審計力量十分薄弱，缺少內(nèi)部審計制度，缺乏監(jiān)管意識，無法發(fā)揮審計效力。個別公立醫(yī)院的內(nèi)部審計范圍受限，僅針對大型設(shè)備申購進(jìn)行論證，并未開展經(jīng)濟(jì)責(zé)任、全面預(yù)算、經(jīng)濟(jì)效益等專項(xiàng)審計。而外部監(jiān)督主要是指醫(yī)院聘請的第三方審計公司，主要針對醫(yī)院的工程基建項(xiàng)目進(jìn)行審計監(jiān)督。

外部審計監(jiān)督工作不能對醫(yī)院的全部預(yù)算資金起到監(jiān)管的作用，只是其中的工程基建項(xiàng)目。多方審計部門尚且不能及時地對醫(yī)院預(yù)算管理進(jìn)行有效的監(jiān)督，審計監(jiān)督的作用效力尚未達(dá)到，公立醫(yī)院如果想要高效率地對預(yù)算資金進(jìn)行監(jiān)管，在日常工作中還要借助醫(yī)院信息平臺的協(xié)助。

二、通過COSO內(nèi)部控制框架的五要素對公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀的解決對策

通過COSO框架對公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理出現(xiàn)的問題采取的解決對策，從COSO框架的五個要素來剖析公立醫(yī)院在不同環(huán)節(jié)出現(xiàn)預(yù)算管理問題而進(jìn)行分析和給出具體解決方案。

（一）控制環(huán)境

公立醫(yī)院要想對全面預(yù)算進(jìn)行有效科學(xué)的管理，就要從醫(yī)院的實(shí)際出發(fā)，從控制環(huán)境中建章建制，把全面預(yù)算管理體系和制度建設(shè)好，制度根基打好。

以我院為例，醫(yī)院擁有兩個院區(qū)，實(shí)行集中型全面預(yù)算管理模式，要建立全面預(yù)算體系，醫(yī)院首先要成立預(yù)算管理委員會，全面預(yù)算管理委員會由財務(wù)部門牽頭，主管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人共同參與組成。在醫(yī)院進(jìn)行有效的全面預(yù)算管理，醫(yī)院管理層需要認(rèn)識到全面預(yù)算管理的重要性，樹立全員參與預(yù)算管理的觀念，嚴(yán)格遵守醫(yī)院預(yù)算管理的相關(guān)規(guī)章制度。認(rèn)識到預(yù)算管理并不是財務(wù)部門可以獨(dú)立完成的，而是需要全院各科室的配合，從醫(yī)院管理層起給其他部門樹立正確的榜樣。這樣做能夠確保全面預(yù)算管理體系的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，并得到全院員工的理解和配合。

COSO內(nèi)部控制框架中控制環(huán)境要素對應(yīng)的是醫(yī)院的組織文化，組織文化是決定醫(yī)院文化的精神層次，是醫(yī)院最核心的精神，醫(yī)院管理層應(yīng)該樹立全面預(yù)算管理的觀念，建立好醫(yī)院的預(yù)算管理文化，讓醫(yī)院能夠在全員參加的情況下高速運(yùn)營。

（二）風(fēng)險評估

COSO內(nèi)控中的風(fēng)險評估在公立醫(yī)院預(yù)算管理中是必要的環(huán)節(jié)，COSO內(nèi)部控制應(yīng)用到公立醫(yī)院的管理中可以積極促進(jìn)醫(yī)院的內(nèi)部控制制度的制定和實(shí)施，彌補(bǔ)了公立醫(yī)院在預(yù)算中風(fēng)險管理方面的風(fēng)險點(diǎn)，促使其在現(xiàn)代醫(yī)療管理體系上邁出了一大步，推動了可持續(xù)發(fā)展。預(yù)算未分解下達(dá)至各科室及業(yè)務(wù)部門，可能導(dǎo)致預(yù)算權(quán)威性不足，執(zhí)行力不夠。應(yīng)該誰花錢誰編制預(yù)算，業(yè)務(wù)部門的預(yù)算不應(yīng)該由財務(wù)部門一手包辦，這會導(dǎo)致預(yù)算不準(zhǔn)確，執(zhí)行力不夠。醫(yī)院未按規(guī)定建立票據(jù)臺賬，不符合財務(wù)管理要求。醫(yī)院支出事項(xiàng)未嚴(yán)格按照審批權(quán)限執(zhí)行，不符合收支業(yè)務(wù)管理制度要求。

財政預(yù)算這部分在醫(yī)院預(yù)算資金中如何使用？分配上要提前設(shè)置好預(yù)算目標(biāo)，做好資金規(guī)劃。除此之外醫(yī)院的收入是醫(yī)院主要的運(yùn)營資金，在做好醫(yī)院成本管控、做好醫(yī)院內(nèi)控的前提下，做好風(fēng)險評估。對涉及的風(fēng)險點(diǎn)發(fā)生的頻率和概率提前評估，做好風(fēng)險評估的管理工作，逐層分級管理，最后將風(fēng)險消除在萌芽中，如果避免不了的風(fēng)險點(diǎn)，在提前計劃內(nèi)做好防范控制。

（三）控制活動

COSO的內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)考慮控制活動在整個醫(yī)院經(jīng)營活動中的重要性，要重視控制活動的內(nèi)容，真正做到預(yù)算管理全過程控制活動。

公立醫(yī)院如果要將COSO中的這些控制活動應(yīng)用到預(yù)算管理中，將預(yù)算過程重新梳理一遍，梳理出所有環(huán)節(jié)需要采用內(nèi)部控制活動的流程。預(yù)算控制，這是量入為出方式的細(xì)化，主要適用于日?？煽刭M(fèi)用，如辦公費(fèi)、差旅費(fèi)等。對財務(wù)預(yù)算細(xì)化的工作非常有必要，每個環(huán)節(jié)都應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際狀況，關(guān)注每個環(huán)節(jié)的風(fēng)險點(diǎn)。完善追責(zé)制度，以制度的形式明確規(guī)定崗位職責(zé)，明確規(guī)定該做什么。公立醫(yī)院還應(yīng)該加強(qiáng)預(yù)算管理中的控制內(nèi)容，除了建章建制，還要由專人定期梳理，增強(qiáng)管理意識。

（四）信息與溝通

增強(qiáng)信息化建設(shè)，保證溝通的時效性和有效性，也可以保證醫(yī)院信息系統(tǒng)的運(yùn)用效率和質(zhì)量，從信息的管理模式上進(jìn)行轉(zhuǎn)變，更好地推進(jìn)在信息與溝通方面的管理。

公立醫(yī)院如果想要提高預(yù)算管理信息平臺的建設(shè)，要單獨(dú)找軟件公司開發(fā)一個適合醫(yī)院自身的預(yù)算信息平臺，并且解決當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部各信息系統(tǒng)互不兼容的問題，例如實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、用友系統(tǒng)、金蝶系統(tǒng)的整合，整合后可以解決醫(yī)院內(nèi)部各信息系統(tǒng)兼容的問題，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部信息的有效提取和使用。預(yù)算信息平臺的開發(fā)需要與醫(yī)院的實(shí)際結(jié)合。實(shí)現(xiàn)所有預(yù)算項(xiàng)目在醫(yī)院預(yù)算管理平臺中全面覆蓋，控制業(yè)務(wù)全過程，醫(yī)院預(yù)算的總權(quán)限應(yīng)該由財務(wù)科管理，根據(jù)各個業(yè)務(wù)部門，分別設(shè)置權(quán)限，預(yù)算業(yè)務(wù)部門設(shè)置預(yù)算權(quán)限，通過信息平臺及時查看，對預(yù)算計劃和執(zhí)行隨時進(jìn)行調(diào)整，以免偏離正常范圍。實(shí)現(xiàn)對預(yù)算執(zhí)行情況的實(shí)時監(jiān)控和控制，整個信息系統(tǒng)各層級相互協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)行數(shù)據(jù)整合與數(shù)據(jù)分析，從而既滿足了業(yè)務(wù)發(fā)展的實(shí)際需求，又保障了醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的順利完成。

（五）監(jiān)控活動

公立醫(yī)院預(yù)算資金的使用和管理缺乏內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督。應(yīng)加大信息化監(jiān)督管理，從而減少人工預(yù)算監(jiān)管，避免因人員監(jiān)管不當(dāng)導(dǎo)致的預(yù)算資金監(jiān)管不當(dāng)。醫(yī)院應(yīng)建立信息監(jiān)督平臺，能夠有預(yù)警設(shè)置，保障預(yù)算自動監(jiān)管，保證監(jiān)控活動有力。醫(yī)院應(yīng)積極開展內(nèi)部預(yù)算自查自糾工作，業(yè)務(wù)科室從下至上，理清自己的預(yù)算項(xiàng)目，使自己有限的資源合理分配達(dá)到最好的效果，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制與監(jiān)督的有效落實(shí)。醫(yī)院預(yù)算管理委員會定期開展內(nèi)部預(yù)算工作審查，嚴(yán)格落實(shí)預(yù)算相關(guān)管理規(guī)定，主要針對預(yù)算資金管理情況，醫(yī)院財務(wù)部門、審計部門以及外部審查機(jī)構(gòu)要做到對醫(yī)院預(yù)算管理進(jìn)行有效的監(jiān)督[2]。

醫(yī)院還應(yīng)將預(yù)算管控納入到預(yù)算信息平臺，明確每個預(yù)算項(xiàng)目的具體業(yè)務(wù)流程的風(fēng)險點(diǎn)，對各個環(huán)節(jié)把控，針對個案去靈活處理。

三、COSO框架對公立醫(yī)院預(yù)算管理的影響和創(chuàng)新點(diǎn)

COSO框架對公立醫(yī)院預(yù)算管理的影響和創(chuàng)新點(diǎn)進(jìn)行展示，運(yùn)用COSO框架的五個要素，根據(jù)醫(yī)院的自身特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。設(shè)計了內(nèi)部控制的基本模型，提出優(yōu)化建議，為同等狀況的醫(yī)院提供參考，同時豐富了我國醫(yī)院預(yù)算管理的相關(guān)研究。

結(jié)合COSO框架，不斷地完善醫(yī)院管理制度的內(nèi)部控制建設(shè)，不單限于醫(yī)院的預(yù)算管理，還會切實(shí)提高醫(yī)院內(nèi)部管理建設(shè)的有效性，提高醫(yī)院風(fēng)險管理意識，提升管理水平。對于公立醫(yī)院而言，合理、系統(tǒng)的內(nèi)部控制制度一方面可以提高風(fēng)險管理意識，減少風(fēng)險的發(fā)生；另一方面，能夠提升經(jīng)營管理水平?，F(xiàn)階段，越發(fā)完善的內(nèi)部控制制度，使公立醫(yī)院的管理層對經(jīng)濟(jì)形勢有了一定的了解，開始著手轉(zhuǎn)變預(yù)算管理理念和模式。隨著管理層認(rèn)知的不斷深化，也就越發(fā)重視現(xiàn)有的風(fēng)險問題，從而提升風(fēng)險管理意識。另外，隨著對經(jīng)營理念和模式的轉(zhuǎn)變及完善，對管理手段也會優(yōu)化，立足于實(shí)際情況制定有助于提升經(jīng)營管理水平的措施[2]。

預(yù)算的重點(diǎn)在于過程控制，對業(yè)務(wù)活動中的變量因素及時調(diào)整，對相關(guān)資源配置做出迅速的反應(yīng)。

預(yù)算是要有規(guī)劃的，醫(yī)院作為各項(xiàng)制度都已成熟的單位，如何真正合理地進(jìn)行預(yù)算管理，保持醫(yī)院的高效運(yùn)營，是需要一所醫(yī)院的共同努力。在目前國家醫(yī)保飛行檢查常態(tài)化的今天，我們除了要正確使用醫(yī)?；?，規(guī)范臨床診療行為，還要保證醫(yī)院多開展新技術(shù)。成為高技術(shù)水平的公立醫(yī)院的前提就是提高醫(yī)院的內(nèi)部控制管理。目前醫(yī)院內(nèi)控有效的方法就是在預(yù)算管理方面執(zhí)行得當(dāng)，通過有效的內(nèi)部控制開啟醫(yī)院全面預(yù)算管理的新模式，使醫(yī)院提高運(yùn)營效率和能力，醫(yī)院戰(zhàn)略更加可持續(xù)發(fā)展。

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