王坤 董暉 朱紅鶴

[1.鄭州市骨科醫(yī)院脊柱骨科 鄭州 450052；2.河南中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院（鄭州人民醫(yī)院）骨科 鄭州 450003]

胸腰段脊柱骨折多因直接或間接暴力所致，可并發(fā)脊髓損傷（spinal cord injury, SCI），導致患者出現(xiàn)不同程度運動、感覺功能障礙，以步行能力受損為主要表現(xiàn)，嚴重者還可致殘，對患者正常生活構成嚴重不良影響[1]。針對該病，臨床多采取骨折復位、石膏外固定術治療，能夠復位脊柱骨折，解除神經根壓迫，但術后還需進行康復訓練，以恢復正常功能[2-3]。常規(guī)康復訓練在術后早期指導患者以臥床休息為主，之后循序漸進開展床上坐立、站立、步行等訓練，雖能夠在一定程度上改善功能，但其康復內容不夠豐富，效果有限[4-5]。早期康復訓練在患者術后早期即可展開相關康復干預，并依據患者各階段病情開展豐富多樣的康復指導，利于促進患者康復。鑒于此，本研究通過對64例胸腰段脊柱骨折伴SCI患者進行隨機分組對照，分析早期康復訓練的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月-2022年9月鄭州人民醫(yī)院收治的胸腰段脊柱骨折伴SCI患者64例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各32例。對照組男17例，女15例；年齡41～72歲，平均（57.86±6.13）歲；美國脊髓損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association, ASIA）分級C級18例，D級14例。觀察組男19例，女13例；年齡42～73歲，平均（58.03±6.48）歲；ASIA分級C級20例，D級12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經X線、臨床體征等檢查明確為脊柱骨折，且為胸腰段脊柱骨折；②符合《中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨科循證臨床診療指南：成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[6]中關于SCI診斷標準；③患者簽署知情同意書；④精神良好，認知正常；⑤均行骨折復位、石膏外固定術治療；⑥術后均接受相關康復訓練；⑦ASIA分級為C、D級。

排除標準：①顱腦損傷者；②先天性脊柱功能障礙者；③合并下肢損傷疾病者；④合并感染性疾病者；⑤肝腎功能不全者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

實施常規(guī)康復訓練：術后72 h以臥床為主，在患者臥床期間依據其情況協(xié)助翻身，并按摩四肢；術后1～2周指導患者進行床上坐立訓練、關節(jié)活動等，每日訓練15 min；術后3～5周依據患者具體情況，指導其進行站立訓練（床邊站立-借助工具站立-獨立站立），每隔2 h進行1次站立訓練，每次站立5 min，并借助輔助工具進行步行訓練，每日步行20～30 min，1次/d；術后6～12周，指導患者每次站立時間延長至10～15 min，并依據其情況指導其在無輔助工具作用下獨立行走，每日行走20 min，并適當進行上下樓梯等訓練。共訓練12周。

1.3.2 觀察組

實施早期康復訓練：①術后24 h內以絕對臥床為主，去除枕頭，保證患者頭、腿、脊椎位于一條直線上；24 h后每隔2 h協(xié)助患者更換1次體位，在更換體位時以4手操作為佳，1人站于頭部與腰部之間，1人站于腿部，4手同時發(fā)力，滾動式協(xié)助患者翻身，期間確保脊柱固定保持直線，防止呈現(xiàn)出扭轉、彎曲現(xiàn)象，避免患者扭傷。②評估患者ASIA分級，依據ASIA分級的不同，術后施以不同的康復方案。術后48 h患者平躺于病床上，雙手自然擺放，康復師依據患者耐受程度抬高其腿部，針對ASIA分級為C級者，抬高腿部角度30°～35°，以5次為1組，2組/d；針對ASIA分級為D級者，抬高其腿部角度36°～45°，以10次為1組，2組/d，并指導患者背伸、背屈踝關節(jié)，堅持10 s，以10次為1組，2組/d。③術后3～7 d，針對ASIA分級為C級者，取仰臥位，在康復師幫助下被動開展腰椎關節(jié)前屈、后伸、外展訓練，以10次為1組，每日3組，并指導患者以頭、肘部、足作為支撐點，抬高背部、臀部、下肢，堅持3～5 s后緩慢放下，以3次為1組，2組/d；針對ASIA分級為D級者，在上述訓練基礎上，延長患者抬高背部、臀部、下肢時間，延長至10 s后緩慢放下，以3～5次為1組，2組/d。④術后2～3周，針對ASIA分級為C級者，指導其雙手放于兩側，雙上肢盡力向后伸，與此同時下肢伸直并上抬，保持頭、胸、下肢抬離床面，堅持10 s后復原，每日訓練20 min；針對ASIA分級為D級者，延長時間至20～30 s，每日訓練20～30 min，并增加腰椎關節(jié)旋內、旋外訓練，以8次為1組，每日2組。⑤術后4周，針對ASIA分級為C級者，指導其在站立位狀態(tài)下進行腰部前屈90°、后伸50°、側屈90°訓練，以8次為1組，3組/d，并指導患者將體位更換為側臥位，將一側下肢伸直，另一側下肢屈曲，使髖部及骨盆往相反方向旋轉，堅持3 s，以8次為1組，2組/d；針對ASIA分級為D級者，在上述訓練基礎上，指導其髖部及骨盆往相反方向旋轉，堅持時間為5 s，以10次為1組，3組/d；評估患者步行能力，針對步行能力為1級、2級者，指導其利用平衡桿一步步行走，每日訓練20 min；針對步行能力為3級者，指導其在家屬或康復師的幫助下行走，每日訓練20～30 min。⑥術后5～12周，針對ASIA分級為C級者，指導其取俯臥位，腰椎中立位，將單側單腿進行懸掛，水平外展另一側肢體，并指導其取側臥位，單腿懸掛，髖骨提高，行反復動態(tài)訓練，每次訓練后休息60 s，以6次為1組，每日訓練3組；針對ASIA分級為D級者，上述訓練強度可適當增加，以8～10次為1組，每日訓練5組；針對步行能力為1級、2級者，指導患者在不借助輔助工具的情況下，進行慢走、上下樓梯等訓練，每日行走20 min；針對步行能力為3級者，指導其進行繞障礙物、上下斜坡等步行訓練，每日行走30 min。共訓練12周。

1.4 觀察指標

①康復指標：統(tǒng)計骨折愈合時間、脊柱功能恢復時間。②步行能力：采用Holden步行功能分級[7]進行評價，共分為0級（無步行功能）、1級（需在1人持續(xù)幫助下方能步行）、2級（需在1人間歇性幫助下方能步行）、3級（需1人在旁監(jiān)督和指導即可行走）、4級（可在平地上獨立行走）、5級（在任何地方均能夠獨立行走），評價時間為訓練前、訓練12周后。③生活獨立性：采用功能獨立性評測（functional independence measure, FIM）[8]量表進行評價，評價時間為訓練前、訓練12周后，該量表內含18個條目，每個條目1～7分，具體包括運動功能（13個條目，13～91分）、認知功能（5個條目，5～35分），共18～126分，評分高，則生活獨立性佳。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 康復指標

觀察組骨折愈合時間、脊柱功能恢復時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（表1，P＜0.001）。

表1 康復指標比較（±s, d）

表1 康復指標比較（±s, d）

組別骨折愈合時間脊柱功能恢復時間對照組（n＝32）71.21±6.3868.73±5.61觀察組（n＝32）63.95±5.4259.24±4.83 t值4.9067.252 P值＜0.001＜0.001

2.2 步行功能

訓練前，兩組步行功能比較，差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；訓練后，觀察組步行功能優(yōu)于對照組（表2，P＜0.05）。

表2 步行功能比較[n（%）]

2.3 生活獨立性

訓練前，兩組FIM量表中運動、認知功能評分及總分比較，差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；訓練后，觀察組FIM量表中運動、認知功能評分及總分高于對照組（表3，P＜0.05）。

表3 生活獨立性比較（±s）

表3 生活獨立性比較（±s）

組別運動功能認知功能FIM總分訓練前訓練后訓練前訓練后訓練前訓練后對照組（n＝32）45.28±5.3167.82±7.3917.84±2.0522.43±3.1063.12±6.5890.25±6.43觀察組（n＝32）45.07±5.1689.38±8.2017.29±2.1427.57±3.2862.36±5.97116.95±7.02 t值0.16011.0491.0506.4430.48415.866 P值0.873＜0.0010.298＜0.0010.630＜0.001

3 討論

胸腰段脊柱骨折會破壞人體正常的脊髓生理結構，且骨折斷端會對脊髓血管神經組織造成壓迫，影響脊柱供血，進而引發(fā)SCI[9]。一旦發(fā)生胸腰段脊柱骨折伴SCI，將會阻斷患者大腦中樞神經系統(tǒng)對脊髓受傷部位以下軀體的控制，導致患者步行功能障礙，影響其生活獨立性[10-11]。骨折復位、石膏外固定術是臨床常用治療措施，可解除脊髓受壓，恢復脊柱血供，緩解病情，但術后機體功能的恢復較為漫長，故術后采取相關康復干預手段至關重要。

常規(guī)康復訓練通過實施床上坐立訓練、關節(jié)活動、站立訓練、步行訓練等，可調節(jié)脊柱血液循環(huán)，改善功能，但其缺乏系統(tǒng)性，且康復內容不夠多樣，康復質量和速度不佳[12-13]。本研究結果顯示，觀察組骨折愈合時間、脊柱功能恢復時間短于對照組；訓練后，觀察組步行功能優(yōu)于對照組，F(xiàn)IM量表中運動、認知功能評分及總分高于對照組；提示早期康復訓練在加快胸腰段脊柱骨折伴SCI患者骨折愈合和脊柱功能恢復、改善步行功能及生活獨立性方面存有較高應用價值。原因在于早期康復訓練在術后早期依據患者ASIA分級，針對性指導其進行抬高腿部、踝關節(jié)背伸與屈曲、腰椎關節(jié)前屈、后伸與外展等訓練，促進脊柱局部血液循環(huán)，加速新陳代謝，營養(yǎng)脊柱神經，從而促進骨折愈合，為脊柱功能的盡快恢復奠定良好基礎[14-15]。早期康復訓練以循序漸進為原則，指導患者進行腰椎關節(jié)旋內與旋外訓練、腰部前屈、后伸、側屈訓練及雙腿屈髖懸掛訓練、單腿懸掛訓練，能夠維持正常的腹背肌、腰肌等肌肉運動，降低肌肉張力與軀干負荷，激活脊髓及大腦運動皮質相關節(jié)律性運動中樞，從而增加中樞神經系統(tǒng)控制軀干運動能力，進一步促進患者功能恢復。同時，早期康復訓練充分考慮胸腰段脊柱骨折伴SCI患者步行能力，依據步行能力分級指導患者進行相關步行訓練，可針對性提高其步行能力。早期康復訓練依據患者術后情況早期采取相關康復干預手段，且康復內容較為多樣化，能夠調動患者康復訓練積極性，利于其長期堅持康復鍛煉。而長期規(guī)律性康復訓練可促使患者損傷平面以下核心肌群的肌力與穩(wěn)定性提高，重建脊柱正常解剖結構，恢復受損神經，促進功能恢復，進而提高生活獨立性。

綜上所述，早期康復訓練應用于在胸腰段脊柱骨折伴SCI患者中效果良好，可加快其骨折愈合和脊柱功能恢復，促使步行功能恢復，提高生活獨立性。