李貝貝 段正偉

（鄭州市第七人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州 450016）

心臟瓣膜病是因心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉不全所致的心臟疾病，可引起心臟血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致心臟瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)發(fā)生解剖結(jié)構(gòu)、功能變化，造成心臟功能異常[1]。心臟瓣膜置換術(shù)是該病主要的治療方式，能避免心臟持續(xù)受損，延長患者生存時間[2]。但手術(shù)治療對心肺功能影響較大，加之術(shù)后患者活動受限，不僅增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，還進一步影響心功能恢復(fù)，因此治療期間需加強護理配合[3]。常規(guī)護理強調(diào)患者臥床休息，而長時間臥床不利于身體血液循環(huán)及心臟供血，會延緩心臟康復(fù)。階段性康復(fù)訓(xùn)練是依據(jù)個體的實際情況制定針對性運動計劃，符合患者康復(fù)需求。呼吸訓(xùn)練能使異常的呼吸狀態(tài)轉(zhuǎn)為正常呼吸形態(tài)，廣泛用于心肺疾病康復(fù)中。本研究探究呼吸訓(xùn)練聯(lián)合階段性康復(fù)訓(xùn)練對術(shù)后康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年7月-2022年6月我院收治的92例心臟瓣膜置換術(shù)患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組（n＝46）和對照組（n＝46）。觀察組：男26例，女20例；年齡50～67歲，平均（59.30±3.27）歲；病程3個月～2年，平均（1.55±0.29）年；16例行主動脈瓣置換術(shù)，17例行二尖瓣置換術(shù)，13例行三尖瓣置換術(shù)。對照組：男25例，女21例；年齡49～69歲，平均（58.66±3.49）歲；病程5個月～2年，平均（1.43±0.37）年；17例行主動脈瓣置換術(shù)，15例行二尖瓣置換術(shù)，14例行三尖瓣置換術(shù)。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》[4]中心臟瓣膜病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行心臟瓣膜置換術(shù)；患者及家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并康復(fù)運動禁忌證、凝血功能障礙、肝腎功能不全者；合并感染、傳染性疾病者。

1.3 方法

對照組采取常規(guī)護理。囑咐患者臥床休息，在其身體允許的情況下簡單活動四肢，一旦出現(xiàn)不適立即停止；加強病情觀察，做好并發(fā)癥預(yù)防工作；提供健康教育、心理疏導(dǎo)、環(huán)境等基礎(chǔ)護理。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采取呼吸訓(xùn)練聯(lián)合階段性康復(fù)訓(xùn)練。1）呼吸訓(xùn)練。①橫膈肌阻力訓(xùn)練：患者仰臥，微微抬高頭部，將1 kg沙袋放在腹部，囑咐患者深呼吸，通知保持上胸廓平穩(wěn)，緩慢延長阻力呼吸時間。②腹式呼吸：患者平臥，雙腿微彎曲，雙手分別放在胸腔與腹部，身體放松，以鼻緩慢吸氣，縮唇呼氣，注意吸氣時腹部突起，呼氣時腹部凹陷。③縮唇呼吸：患者選舒適體位，身體放松，縮唇呼吸，囑咐患者呼氣時胸部前傾收縮，嘴巴做出吹口哨狀緩慢呼出氣體，控制呼氣、吸氣時間比3∶2。④呼吸訓(xùn)練器：患者口含呼吸訓(xùn)練器軟管，慢吸氣，促使訓(xùn)練器的活塞上升至目標(biāo)刻度，患者維持吸氣狀態(tài)，等待活塞緩慢下降直至底部時呼氣，平靜呼吸。呼吸訓(xùn)練40 min/次，2次/d。2）階段性康復(fù)訓(xùn)練。①佩戴呼吸機階段：護士協(xié)助患者活動腕關(guān)節(jié)、手指、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、下肢膝關(guān)節(jié)等部位，5 min/次，3次/d。②脫機階段：指導(dǎo)患者進行四肢主動屈伸運動；抬高床頭30°進行配合擦臉、擦手、進食等自理能力訓(xùn)練，30 min/次。③下床階段：首先指導(dǎo)患者在床邊進行踮腳尖、步行等活動10 min，2次/d；逐漸于走廊外行走，延長步行時間；緩慢增加上下樓梯訓(xùn)練。每日按照10%～15%的運動強度進行舉啞鈴等抗阻練習(xí)，配合瑜伽、太極等有氧運動，40 min/次，1次/d。

兩組患者均護理3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1）運動耐力 記錄兩組患者6 min平地步行最遠距離，距離越遠，運動耐力越強[5]。

2）心功能水平 采用心臟彩超測定兩組患者左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular endsystolic dimension, LVESD）水平變化。

3）并發(fā)癥發(fā)生率 觀察肌肉萎縮、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

4）生存質(zhì)量 采用中國心血管患者生活質(zhì)量評定問卷（Chinese questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases, CQQC）[6]評價，包括體力、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會心理狀況、工作狀況等6項內(nèi)容，對應(yīng)70、26、6、17、26、9分，評分越高表示生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運動耐力

護理后，兩組6 min平地步行距離長于護理前，且觀察組長于對照組（表1，P＜0.05）。

表1 6 min平地步行距離比較（±s，m）

表1 6 min平地步行距離比較（±s，m）

組別護理前護理后t值P值觀察組（n＝46）239.13±37.70454.58±46.7824.322＜0.001對照組（n＝46）251.04±34.29413.24±37.0921.779＜0.001 t值1.5854.697 P值0.116＜0.001

2.2 心功能水平比較

護理后，兩組LVEF高于護理前，且觀察組高于對照組；兩組LVEDD、LVESD低于護理前，且觀察組低于對照組（表2，均P＜0.05）。

表2 心功能水平的比較（±s）

表2 心功能水平的比較（±s）

注：a) 與同組護理前相比，P＜0.05。

組別LVEF/%LVEDD/mmLVESD/mm護理前護理后護理前護理后護理前護理后觀察組（n＝46）39.05±4.2349.38±4.49a)60.70±4.6152.22±4.48a)56.73±4.6243.23±4.17a)對照組（n＝46）38.72±4.0544.10±4.32a)61.08±5.4957.61±4.87a)57.05±5.5149.85±5.29a)t值0.3825.7330.3605.5250.3026.666 P值0.703＜0.0010.720＜0.0010.764＜0.001

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（表3，P＜0.05）。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.4 生存質(zhì)量評分

護理后，兩組CQQC中的體力、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會心理狀況、工作狀況評分均高于護理前，且觀察組評分高于對照組（表4，P＜0.05）。

表4 生存質(zhì)量評分比較（±s）

表4 生存質(zhì)量評分比較（±s）

注：a) 與同組護理前相比，P＜0.05。

項目時間觀察組（n＝46）對照組（n＝46）t值P值體力護理前21.23±3.5420.80±4.0.80.5530.582護理后54.46±3.03a)50.15±3.72a)6.093＜0.001病情護理前11.17±2.2510.81±2.770.6840.496護理后20.13±2.08a)16.64±2.59a)7.126＜0.001醫(yī)療狀況護理前2.72±0.512.82±0.301.1460.255護理后4.84±0.23a)4.48±0.24a)7.345＜0.001一般生活護理前 7.82±1.44 7.66±1.450.5310.597護理后13.69±1.23a)11.25±1.84a)7.477＜0.001社會心理狀況護理前10.84±2.7111.13±3.041.0830.282護理后23.25±3.83a)16.95±2.65a)9.174＜0.001工作狀況護理前3.20±0.543.33±0.391.3240.189護理后5.29±0.20a)4.72±0.47a)7.569＜0.001

3 討論

心臟瓣膜病發(fā)病機制比較復(fù)雜，由風(fēng)濕熱、感染、缺血、創(chuàng)傷病變等引起，患者可出現(xiàn)不同程度心慌、氣短、倦怠等癥狀，并伴有明顯活動耐力降低，稍作運動即呼吸困難，嚴重者會出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴重損害其身心健康[7]。心臟瓣膜置換術(shù)治療心臟瓣膜病效果顯著，能矯正心臟異常結(jié)構(gòu)，改善心功能。但僅矯正心臟結(jié)構(gòu)并不能完全恢復(fù)已經(jīng)損傷的心臟功能，且手術(shù)結(jié)束并不能代表疾病治療完成，術(shù)后心功能的恢復(fù)、運動耐力的提升也至關(guān)重要[8]。

心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后需臥床休息、接受生命支持等治療，術(shù)后康復(fù)時間較長，易導(dǎo)致肌肉萎縮、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，影響心臟康復(fù)，需開展康復(fù)訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，觀察組6 min步行距離長于對照組，LVEF水平高于對照組，LVEDD、LVESD水平低于對照組，CQQC問卷中的各個維度評分高于對照組，表明呼吸訓(xùn)練聯(lián)合階段性康復(fù)訓(xùn)練能改善心臟瓣膜置換術(shù)患者心功能，增強運動耐力，減少并發(fā)癥發(fā)生，從而促進身心康復(fù)，提高生活質(zhì)量。運動康復(fù)是心臟疾病患者重要的康復(fù)方式，在改善心功能方面有顯著效果。本研究采取的階段性康復(fù)訓(xùn)練是結(jié)合患者實際情況而制定，循序漸進地增加運動項目，符合患者身體耐受情況，避免運動過度造成二次損傷，利于康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)進行。階段性康復(fù)訓(xùn)練主要分為3個階段，第1階段為未脫機階段，此階段為關(guān)節(jié)被動活動為主，早期被動活動能緩解關(guān)節(jié)僵硬，避免臥床制動引起的肌肉萎縮、壓瘡等并發(fā)癥，為后續(xù)主動訓(xùn)練開展奠定重要基礎(chǔ)。第2階段為脫機階段，此時患者能進行簡單的主動活動，以半臥位進行四肢主動運動，能促進身體血液循環(huán)，增加心臟供血，改善心臟功能。第3階段增加有氧與抗阻運動，有氧運動能提升心臟負荷，增加心臟儲備；配合抗阻訓(xùn)練，通過增強肢體肌肉力量、協(xié)調(diào)能力，增加機體運動耐力[9-10]。開展多種呼吸功能訓(xùn)練，能通過改善呼吸功能，進一步增強運動耐受性。呼吸訓(xùn)練中的橫膈肌阻力訓(xùn)練能促使橫膈肌主動收縮、舒張，增強鍛煉呼吸肌肌力，改善肺通氣功能。配合縮唇、腹式呼吸訓(xùn)練，能夠使橫膈膜有規(guī)律的上下移動，促進胸廓擴張，引起肺下部的肺泡伸縮，使更多的氧氣進入肺部，緩解呼吸疲乏癥狀。此外，呼吸訓(xùn)練肌能增強呼吸訓(xùn)練效果，提高患者控制呼吸頻率的能力，改變原有淺促的呼吸方式，改善術(shù)后肺通氣，提升運動耐力。呼吸訓(xùn)練、階段性康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合實施，可改善患者運動期間的呼吸狀況，增強運動耐受能力，促進心功能康復(fù)，提高生存質(zhì)量。

綜上所述，呼吸訓(xùn)練聯(lián)合階段性康復(fù)訓(xùn)練可有效加快心臟瓣膜置換術(shù)后患者心功能恢復(fù)，改善運動耐力，減少并發(fā)癥，從而減輕疾病影響，全面提高生存質(zhì)量，