馬寧 劉倩倩 耿芳 張宇

（鄭州市第七人民醫(yī)院 1.明湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；2.心內(nèi)科 鄭州 450016）

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。╝therosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）是指冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈和腦動(dòng)脈等動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，主要表現(xiàn)為胸痛、頭暈、頭痛、記憶力減退等，隨著病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)粥樣斑塊破裂的狀況，從而在血管內(nèi)皮受損部位和血管管腔中形成血栓，造成血管管腔堵塞，最終形成管腔狹窄，甚至造成管腔閉塞，若不能及時(shí)治療，加重血管管腔的閉塞程度，最終導(dǎo)致血流速度變慢、血流量降低，危害生命[1]。臨床治療ASCVD的主要方式為藥物治療，匹伐他汀是一種臨床常用的降脂藥，屬于第三代他汀類藥物，降脂效果顯著，相較于其他他汀類藥物起效更快、藥物利用率更高，且對(duì)肝腎功能和血糖的影響較小，安全性高[2]。依折麥布是一種膽固醇吸收抑制劑，能夠抑制機(jī)體對(duì)膽固醇的吸收，選擇性結(jié)合腸黏膜上的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，從而抑制腸黏膜對(duì)外源性膽固醇的吸收，最終調(diào)整血漿中的膽固醇含量，調(diào)節(jié)血脂水平[3]。本研究將探討依折麥布與匹伐他汀聯(lián)合治療老年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病對(duì)患者血脂、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年3月-2023年5月我院收治的老年ASCVD患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各45例。對(duì)照組男25例，女20例；年齡60～76歲，平均年齡（68.23±3.47）歲；病程1～5年，平均病程（3.02±0.75）年；基礎(chǔ)疾病情況：糖尿病11例，高血壓26例，高血糖13例，高血脂14例。觀察組男26例，女19例；年齡60～76歲，平均年齡（68.29±3.43）歲；病程1～5年，平均病程（3.04±0.77）年；基礎(chǔ)疾病情況：糖尿病10例，高血壓28例，高血糖11例，高血脂12例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《非傳統(tǒng)血脂指標(biāo)與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)管理中國(guó)專家共識(shí)》[4]中ASVCD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③患者及其家屬知情并同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本次研究藥物過敏者；②合并其他心腦血管疾病者；③依從性差者。

1.3 方法

兩組均禁煙、酒，維持低鹽低脂低糖飲食，并控制血壓、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)照組：給予匹伐他汀鈣分散片（浙江京新藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：2 mg/片），以溫水口服，每次1片，1次/d，持續(xù)治療3個(gè)月。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予依折麥布片（湖南方盛制藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：10 mg/片），以溫水口服，每次1片，1次/d，持續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①血脂指標(biāo)：治療前后，采用南京貝登醫(yī)藥股份有限公司BS-350S型全自動(dòng)血液生化分析儀檢測(cè)患者的低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C）、甘油三酯（triglyceride, TG）和總膽固醇（total cholesterol, TC）。②血脂代謝水平：分別于治療前后采用BS-350S型全自動(dòng)血液生化分析儀檢測(cè)患者的脂蛋白a[lipoprotein a, Lp(a)]、血清載脂蛋白B（apolipoprotein B, ApoB）和血清載脂蛋白A1（apolipoprotein A1, ApoA1）。③動(dòng)脈粥樣硬化斑塊指標(biāo)：分別于治療前后采用南京貝登醫(yī)療股份有限公司DC-35Pro型邁瑞超聲檢查儀檢測(cè)患者的中膜厚度（intimamedia thickness, IMT）、斑塊橫切面最大厚度（Tmax）、斑塊橫切面最大面積（Smax）和斑塊體積。④血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激水平：分別于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者的葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78（glucose-regulated protein 78, GRP78）、活化轉(zhuǎn)錄因子6（activating transcription factor 6, ATF6）和蛋白激酶B（protein kinase B, PKB）水平。⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察并記錄兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，如食欲減退、惡心嘔吐和肌肉酸痛等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血脂指標(biāo)比較

治療前，兩組LDL-C、TG、TC、HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組LDL-C、TG、TC水平低于治療前和對(duì)照組，HDL-C水平高于治療前和對(duì)照組（表1，P＜0.05）。

表1 血脂指標(biāo)比較（±s，mmol·L－1）

表1 血脂指標(biāo)比較（±s，mmol·L－1）

注：a) P＜0.001。

組別LDL-CHDL-CTGTC治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組（n＝45）4.01±1.522.78±0.69a)1.32±0.271.58±0.23a)4.03±1.043.28±0.46a)5.78±1.264.57±1.42a)觀察組（n＝45）3.98±1.482.07±0.46a)1.30±0.291.80±0.34a)4.05±1.062.53±0.52a)5.75±1.293.56±1.11a)t值0.0784.6890.2772.9360.0747.2470.0913.069 P值0.939＜0.0010.7830.0050.941＜0.0010.9280.003

2.2 血脂代謝水平比較

治療前，兩組Lp(a)、ApoA1、ApoB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組Lp(a)、ApoA1水平高于治療前和對(duì)照組，ApoB水平低于治療前和對(duì)照組（表2，P＜0.05）。

表2 血脂代謝水平比較（±s）

表2 血脂代謝水平比較（±s）

注：a) 與治療前比較，P＞0.05；b) 與治療前比較，P＜0.01；c) 與治療前比較，P＜0.001。

組別Lp(a)/(mmol·L－1)ApoB/(g·L－1)ApoA1/(g·L－1)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組（n＝45）73.25±23.7877.64±27.63a)1.04±0.160.79±0.12c)1.05±0.211.17±0.18b)觀察組（n＝45）73.17±23.6092.65±28.43b)1.03±0.150.55±0.14c)1.03±0.201.39±0.21c)t值0.0132.0740.2507.1290.3784.357 P值0.9900.0430.804＜0.0010.707＜0.001

2.3 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊指標(biāo)比較

治療前，兩組IMT、Tmax、Smax、斑塊體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組IMT、Tmax、Smax、斑塊體積低于治療前和對(duì)照組（表3，P＜0.05）。

表3 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊指標(biāo)比較（±s）

表3 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊指標(biāo)比較（±s）

注：a) 與治療前比較，P＜0.001。

組別IMT/mmTmax/mmSmax/mm2斑塊體積/mm3治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組（n＝45）1.37±0.041.20±0.09a)2.34±0.112.10±0.13a)16.75±3.3313.74±2.13a)99.43±8.3189.51±8.44a)觀察組（n＝45）1.39±0.061.03±0.05a)2.35±0.121.89±0.07a)16.72±3.2910.16±2.08a)99.49±8.3675.39±8.42a)t值1.5199.0440.3377.7900.0356.5860.0286.487 P值0.134＜0.0010.738＜0.0010.972＜0.0010.978＜0.001

2.4 血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激水平比較

治療前，兩組GRP78、ATF6、PKB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組GRP78、ATF6、PKB水平低于治療前和對(duì)照組（表4，P＜0.05）。

表4 血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激水平比較（±s）

表4 血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激水平比較（±s）

注：a) 與治療前比較，P＜0.01；b) 與治療前比較，P＜0.001。

組別GRP78/(pg·mL－1)ATF6/(pg·mL－1)PKB/(ng·L－1)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組（n＝45）200.56±16.74191.46±10.45a)515.74±35.06440.25±22.64b)303.74±16.42180.72±12.57b)觀察組（n＝45）200.67±16.49175.88±10.03b)513.77±35.48413.87±22.65b)301.54±16.25150.29±13.22b)t值0.0265.8910.2164.5120.5229.137 P值0.980＜0.0010.830＜0.0010.604＜0.001

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平升高情況較少（表5，P＞0.05）。

表5 不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)和多種基礎(chǔ)病導(dǎo)致老年人代謝變化，造成血脂代謝的異常，最終形成斑塊，而ASCVD的發(fā)病機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致斑塊破裂造成血管缺血或堵塞，這其中與血脂代謝的異常有著密不可分的關(guān)系，疾病發(fā)展至最終可引起腦卒中等腦血管疾病[5-6]。因此，探究有效的治療方案以阻止患者病情發(fā)展具有重要意義。

匹伐他汀相較于其他的他汀類藥物具有獨(dú)特的環(huán)丙基結(jié)構(gòu)，有較強(qiáng)的抑制HMG-CoA還原酶的作用，可抑制并減少內(nèi)源性膽固醇的合成，使粥樣斑塊的狀況被穩(wěn)定甚至被逆轉(zhuǎn)，能進(jìn)一步阻止病情惡化，且藥物利用率較高，在臨床上很少會(huì)與其他心血管藥物產(chǎn)生沖突，尤其適合本次研究中的老年群體[7-8]。匹伐他汀能夠通過降低細(xì)胞表面的低密度脂蛋白受體數(shù)量和活性，從而提高患者肝臟對(duì)LDL-C的吸收利用率，加速LDL-C的血脂代謝速度，最終降低機(jī)體內(nèi)的LDL-C的水平，控制患者的血脂水平，加速血脂代謝速度，最終降低動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的面積。然而，匹伐他汀的藥物作用有限，增加劑量并不能達(dá)到預(yù)期的降脂效果，且他汀類藥物長(zhǎng)期服用后患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況較多，導(dǎo)致患者的依從性差，因此考慮聯(lián)合用藥[9]。內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激水平在動(dòng)脈粥樣硬化心血管病中起到重要作用，內(nèi)皮細(xì)胞受到細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激水平的影響，導(dǎo)致動(dòng)脈壁的肌細(xì)胞增生和膽固醇的沉積，使氧化應(yīng)激反應(yīng)、凋亡反應(yīng)和炎癥反應(yīng)被激活，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，故檢測(cè)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激水平可作為評(píng)估ASCVD病情發(fā)展的依據(jù)。依折麥布是一種新型的降脂藥物，能夠阻斷膽固醇的吸收，抑制膽固醇的釋放數(shù)量，直接作用于小腸黏膜達(dá)到降脂的效果，抑制了腸黏膜對(duì)外源性膽固醇的吸收，進(jìn)一步調(diào)整膽固醇的含量，控制血脂水平，起效十分迅速，能夠加快血脂代謝速度，且不作用于肝臟系統(tǒng)，對(duì)肝臟系統(tǒng)的影響較低，安全性較高，進(jìn)一步提高治療效果[10-11]。除此之外，由于依折麥布主要是通過葡萄糖酮酸化而不需要經(jīng)過細(xì)胞色素P450酶的代謝，所以并不會(huì)與其他的他汀類藥物產(chǎn)生相互作用，其藥物濃度高，作用性強(qiáng)[12]。在本研究中，觀察組治療后的LDL-C、TG、TC、ApoB、GRP78、ATF6、PKB水平、IMT、Tmax、Smax、斑塊體積低于對(duì)照組；HDL-C、Lp(a)、ApoA1水平高于對(duì)照組；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明匹伐他汀聯(lián)合依折麥布治療老年ASCVD患者有效抑制膽固醇的吸收和合成，有利于血脂水平的降低，提高血脂代謝水平，減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的面積，抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激水平，且二者并無任何交互作用，不良反應(yīng)發(fā)生率低，可以進(jìn)一步改善患者病情。