吳沅珊，宋美華，吳風(fēng)雷，陳晨，龔雪蓮，沈青云

南通大學(xué)附屬啟東市人民醫(yī)院血液凈化室，江蘇啟東 226200

透析后疲勞感是維持性血液透析治療患者常見的衰弱癥狀，嚴(yán)重影響透析質(zhì)量及患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者中斷治療而影響存活率[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，透析后疲勞感與患者年齡、透析齡、透析過程中出現(xiàn)的急性并發(fā)癥，患者體質(zhì)量增加率、心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、血清血紅蛋白及超敏C 反應(yīng)蛋白水平等均存在相關(guān)性[2]。有研究將循證理念用于維持性血液透析患者護(hù)理中，已證實(shí)可改善患者心理狀況、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量，提高患者治療依從性，減少治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生[3]。亦自研究顯示低溫透析能降低血液透析后疲乏得分，縮短血液透析后疲勞恢復(fù)時(shí)間，改善透析后疲勞感，但仍有部分患者對低溫透析感覺不適，故應(yīng)綜合評估透析液溫度對維持性血液透析患者透析后疲勞感的影響，尋找一個(gè)合適的透析液溫度，并加入循證護(hù)理理念，以改善患者透析后疲勞感、縮短疲勞恢復(fù)時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量[4-5]。因此，本文隨機(jī)選取2021 年1—3 月南通大學(xué)附屬啟東市人民醫(yī)院收治的維持性血液透析患者60 例作為研究對象，以探討分析基于循證理念的優(yōu)化策略干預(yù)聯(lián)合個(gè)體化透析液溫度對維持性血液透析患者透析后疲勞影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院收治的維持性血液透析患者60例為研究對象，其中男34 例，女26 例；年齡34~73歲，平均（53.32±5.19）歲。研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18~75 周歲，接受規(guī)律性血液透析至少3 個(gè)月患者；②3 次/周血液透析，且病情相對穩(wěn)定患者；③透析治療后主訴疲勞感患者；④患者知曉病情，自愿參與該研究且簽訂知情同意書；⑤既往無精神疾病及意識障礙患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、腦、肝、肺等臟器并發(fā)癥，預(yù)計(jì)生存期<6 個(gè)月者；②超濾大于體質(zhì)量的5%，體質(zhì)量增長控制依從性不佳者；③合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 透析室環(huán)境 溫度22~24℃，濕度50%~60%。研究前調(diào)查統(tǒng)計(jì)患者上1 個(gè)月透析治療并發(fā)癥及透析后疲乏狀況。

1.3.2 第1個(gè)月 常溫透析（透析液溫度37℃），并實(shí)施常規(guī)護(hù)理。常規(guī)護(hù)理內(nèi)容：①進(jìn)行常規(guī)護(hù)理評估；②遵醫(yī)囑嚴(yán)格實(shí)施相應(yīng)的透析治療方案。③治療過程中注意血管通路的保護(hù)和檢查，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，詳細(xì)記錄并觀察患者身體狀態(tài)的變化，及時(shí)處理過程中的異常情況。④結(jié)合患者的自身?xiàng)l件，如文化程度，性格等對其開展常規(guī)健康教育，內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識、并發(fā)癥的預(yù)防措施等。對于患者提出的問題，及時(shí)作答，幫助患者減少心理壓力，提升康復(fù)的信心。

1.3.3 第2個(gè)月 透析液溫度設(shè)置為自身基礎(chǔ)體溫，并實(shí)施基于循證理念的優(yōu)化策略護(hù)理。護(hù)理內(nèi)容：（1）建立干預(yù)小組。由透析中心省專科護(hù)士2 名，透析高年資護(hù)士2 名，腎內(nèi)科主治醫(yī)師1 名，血液凈化室工程師1 名組成；省?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)籌監(jiān)管研究進(jìn)展，并帶領(lǐng)小組成員一起查閱相關(guān)資料，查找透析后疲勞感影響因素，并根據(jù)因素制訂相應(yīng)的護(hù)理措施；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)給小組成員培訓(xùn)腎衰竭發(fā)病機(jī)制及透析治療原理、注意事項(xiàng)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制和處理方法；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)。（2）制訂方案。①透析后疲勞感影響因素：透析后低血壓、睡眠質(zhì)量差、負(fù)性情緒、透析中的急性并發(fā)癥、患者自我管理能力等。②護(hù)理措施：a 指導(dǎo)基礎(chǔ)體溫測量。給研究對象發(fā)放小本子和體溫表，告知其基礎(chǔ)體溫的概念、測量方法及注意事項(xiàng)；在早晨起床前測定，預(yù)先將體溫計(jì)準(zhǔn)備好，置床頭或枕邊隨手可取到之處，醒后即測量體溫，一般于凌晨5:00-7:00開展，并在小本子上記錄日期和體溫。測量體溫前不要起床，上廁所、吃東西、說話等。b 做好飲食護(hù)理。根據(jù)患者的飲食習(xí)慣列出針對性的食譜；囑患者透析前攝入足夠的能量；透析中密切關(guān)注患者生命體征，避免低血壓或血壓持續(xù)降低情況的發(fā)生。c 做好心理護(hù)理。常規(guī)疏導(dǎo)的同時(shí)與家屬建立溝通并做好思想工作，囑家屬提高對患者的關(guān)注度，并對其進(jìn)行相應(yīng)開導(dǎo)，安排同齡腎友結(jié)伴。d 囑患者睡前可泡腳或聽輕音樂等。提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，提高患者睡眠質(zhì)量。e 提高護(hù)理技能。及時(shí)處理并發(fā)癥，密切關(guān)注患者生命體征及感受，做好保溫措施，如保溫毯覆蓋患者身體等；積極與患者交流，根據(jù)患者感受調(diào)整透析室內(nèi)溫度。③實(shí)施護(hù)理方式：開展課堂教育，制訂健康教育手冊，拍攝宣教視頻，直觀講解相關(guān)知識，建立腎友微信群，召開腎友會(huì)。（3）干預(yù)小組對患者進(jìn)行評估后，結(jié)合其具體情況進(jìn)行教育，重點(diǎn)告知透析中注意事項(xiàng)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生原理及處理方法等，提高患者的認(rèn)知及治療依從性，并嚴(yán)格遵循方案進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

1.3.4 第3 個(gè)月 在第2 個(gè)月基礎(chǔ)上調(diào)整透析液溫度為自身基礎(chǔ)體溫減0.5℃，并實(shí)施基于循證理念的優(yōu)化策略干預(yù)。①加強(qiáng)培訓(xùn)：對醫(yī)護(hù)小組做好循證培訓(xùn)，責(zé)任護(hù)士將口服藥送到患者病房，對其進(jìn)行用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)遵醫(yī)囑用藥，向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的正確使用方法、不良反應(yīng)等，囑家屬密切觀察患者在用藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，若有不適及時(shí)告知醫(yī)師，并采取有效處理。②加大防控力度：加強(qiáng)對患者身體各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測，及時(shí)處理，避免不良事件發(fā)生。著重關(guān)注情緒波動(dòng)較大的患者，與患者加強(qiáng)交流，細(xì)心詢問其具體需求，并盡可能滿足，減少陌生感，提高信任度，拉近護(hù)患距離，激勵(lì)患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心并提高治療配合度。

1.3.5 第4 個(gè)月 在第2 個(gè)月基礎(chǔ)上調(diào)整透析液溫度為自身基礎(chǔ)體溫減1.0℃，并實(shí)施基于循證理念的優(yōu)化策略干預(yù)。全面評估患者前3 個(gè)月的身體情況及生化指標(biāo)，總結(jié)出實(shí)施護(hù)理過程中存在的問題，并加以完善。聯(lián)合營養(yǎng)科營養(yǎng)師駐科開展?fàn)I養(yǎng)課堂，制訂科學(xué)營養(yǎng)食譜，幫助患者均衡膳食，保證患者攝取充足的營養(yǎng)物質(zhì)。對于體質(zhì)量增加過多的患者，加強(qiáng)健康教育，幫助其提高自控能力。根據(jù)患者的恢復(fù)情況，可協(xié)助患者在床上進(jìn)行腳踏車運(yùn)動(dòng)，對于恢復(fù)較好的患者可根據(jù)其恢復(fù)程度選擇適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，如慢走、太極等，可根據(jù)患者的自我感覺狀況定期調(diào)整運(yùn)動(dòng)次數(shù)與強(qiáng)度。

1.4 觀察指標(biāo)

①疲勞程度：分別在研究前，透析1、2、3、4 個(gè)月采用慢性病治療功能評估-疲勞量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-fatigue Scale,FACIT-Fatigue）評估患者疲勞程度，以評估患者過去7 d 疲乏的程度及其對認(rèn)知、生理、心理、社交方面的影響，共13 個(gè)條目，采用0~4 級評分法，總得分0~52 分，得分越低疲乏程度越輕[6]。

②生存質(zhì)量：分別在研究前，透析1、2、3、4 個(gè)月采用簡明健康調(diào)查問卷（the MOS Item Short From Health Survey, SF-36）評定生存質(zhì)量，包括生理功能、生理職能、總體健康、軀體疼痛、情感職能、生命活力、精神健康、社會(huì)功能8 個(gè)維度，得分0~100 分，得分越高生活質(zhì)量越高。

③透析中急性并發(fā)癥發(fā)生情況：包括低血壓、肌肉痙攣、頭痛、惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究前后患者FACIT-Fatigue 評分比較

透析2、3、4 個(gè)月患者的FACIT-Fatigue 評分均低于研究前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 研究前后患者FACIT-Fatigue 評分比較[(±s)，分]

表1 研究前后患者FACIT-Fatigue 評分比較[(±s)，分]

注：與研究前比較，#P<0.05。

?

2.2 研究前后患者SF-36 評分比較

透析2、3、4 個(gè)月患者SF-36 評分均高于研究前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 研究前后患者SF-36 評分比較[(±s)，分]

表2 研究前后患者SF-36 評分比較[(±s)，分]

注：與研究前比較，*P<0.05。

?

2.3 研究前后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

透析2、3、4 個(gè)月并發(fā)癥總發(fā)生率均低于透析1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 研究前后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

血液透析是終末期腎臟病患者腎替代治療的重要方法之一，安全性較高，且易操作，在臨床上應(yīng)用廣泛[7]。雖然近年來隨著透析技術(shù)和方法的改進(jìn)，血液透析患者的生存質(zhì)量已明顯改善，但仍受各種并發(fā)癥的困擾。維持性血液透析患者常伴有疲乏、疼痛、抑郁等多種生理、心理癥狀[8-9]。最常見的是疲乏，發(fā)生率為67.2%~91.0%，尤其是透析后疲勞感，發(fā)生率可達(dá)45%~80%[10]。發(fā)生透析后疲勞感的患者會(huì)感受到身體比較無力，精神疲倦，嚴(yán)重影響工作和生活，并伴有不同程度的憂慮、煩躁等負(fù)面情緒，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)睡眠問題、食欲降低等不良情況[11]。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，低溫透析治療不僅能夠減少低血壓、肌肉痙攣、惡心嘔吐等透析相關(guān)并發(fā)癥，而且能減少疲乏癥狀發(fā)生，其機(jī)制可能為低溫透析利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕透析引起的再灌注損傷、機(jī)體微炎癥狀態(tài)，從而減少疲乏癥狀發(fā)生[12]。相關(guān)研究顯示，采用常規(guī)血液透析的患者，血液透析患者改用低溫可調(diào)鈉透析模式后（透析液溫度35.5~36.0℃），疲倦乏力發(fā)生率從36.11%降低至8.33%[13]。也有研究顯示，與常規(guī)模式比較，低溫透析模式（36℃）能夠降低患者的Piper 疲乏修訂量表評分，緩解患者的感知疲乏、認(rèn)知疲乏、情感疲乏、行為疲乏[14]。在彭桂英[15]相關(guān)研究中顯示：循證護(hù)理應(yīng)用于血液透析患者，觀察組并發(fā)癥率為3.30%，低于對照組的20.00%（P<0.05），觀察組生活質(zhì)量評分為（93.2±9.5）分，高于對照組的（75.3±8.7）分（P<0.05），本研究結(jié)果與其相似。本研究中結(jié)果顯示，透析1 個(gè)月與研究前FACIT-Fatigue、SF-36 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；透析2、3、4 個(gè)月患者的FACIT-Fatigue 評分降低、SF-36 評分升高、并發(fā)癥發(fā)生率降低至1.67%~3.33%（P<0.05）。提示循證護(hù)理聯(lián)合個(gè)性化透析液溫度可改善患者疲勞狀況及急性并發(fā)癥的發(fā)生。原因可能在于，低溫透析能促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生兒茶酚胺，增強(qiáng)心肌收縮力，維持透析期間血壓穩(wěn)定，從而減少患者不適。通過逐漸降低透析液溫度，可以讓患者適應(yīng)低溫透析[16]。同時(shí)加入循證理念，以實(shí)際護(hù)理問題為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)際與患者病情進(jìn)行系統(tǒng)研究，制訂出最優(yōu)化的、具體化的、科學(xué)的護(hù)理方案，實(shí)時(shí)解決患者透析中的問題，增強(qiáng)患者透析間期的自護(hù)能力。在此過程中也加強(qiáng)循證小組團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，提高工作能力，從而為患者提供全方位、多角度、科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)[17]。

綜上所述，基于循證理念的優(yōu)化策略干預(yù)聯(lián)合個(gè)體化透析液溫度對維持性血液透析患者有較好的臨床價(jià)值，可改善疲勞癥狀、生活質(zhì)量，減少透析中急性并發(fā)癥的發(fā)生。