王勝和，張萍，刁學(xué)芝，袁翠翠，張芳

山東省濟(jì)南市章丘區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟(jì)南 250200

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）作為肺栓塞最常見的類型，既往曾被醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是一種少見病，隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步以及人們對該疾病認(rèn)知的提高，該觀念已被徹底顛覆[1]。肺栓塞不但發(fā)病率高，而且漏診、誤診率高，若不能得到及時(shí)有效的治療，病死率極高。高危（大面積）急性肺血栓栓塞癥患者若沒有禁忌證，應(yīng)及早進(jìn)行溶栓治療，可以挽救大多數(shù)患者的生命[2]。瑞替普酶作為第三代溶栓藥物，以其用藥方便、溶通率高的特點(diǎn)在急性心肌梗死患者的救治中得到了廣泛的應(yīng)用和驗(yàn)證，但其出血風(fēng)險(xiǎn)仍不容忽視[3]。本文回顧性選取2016 年7 月—2023 年3 月山東省濟(jì)南市章丘區(qū)人民醫(yī)院收治的59 例PTE 患者的臨床資料，擬在不同用量和用藥方式下對高危PTE 的療效及出血風(fēng)險(xiǎn)作初步探討，以期在保證PTE 患者療效的前提下盡可能降低出血風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的59 例高危急性PTE 患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為研究組及對照組。研究組31 例，其中男13 例，女18 例；平均年齡（54.13±7.26）歲；平均病程（6.75±2.67）d。對照組28 例，其中男12 例，女16 例；平均年齡（53.24±7.80）歲；平均病程（6.36±2.89）d。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：按照《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》[4]，休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓<90 mmHg 和（或）下降≤40 mmHg 并持續(xù)15 min 以上；經(jīng)CT 肺動脈造影證實(shí)[5-6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：新發(fā)心律失常者；血容量下降者；膿毒血癥者。

1.3 方法

兩組患者基本治療措施相同：臥床、糾正低氧血癥、穩(wěn)定生命體征，監(jiān)測血氧飽和度、心電、血壓等。溶栓前治療常規(guī)送檢血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、D-二聚體等。研究組給予瑞替普酶（國藥準(zhǔn)字S20 030095；規(guī)格：500 萬U/支）18 mg 溶于生理鹽水100 mL，持續(xù)靜滴約30 min。對照組瑞替普酶18 mg 生理鹽水稀釋后靜脈注射，時(shí)間不短于2 min，30 min 后重復(fù)注射一次。兩組患者溶栓后均以低分子肝素常規(guī)抗凝治療。

1.4 觀察指標(biāo)

溶栓后密切觀察患者一般情況和生命體征的變化，對照溶栓前及溶栓后24 h 呼吸頻率、心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度等生命體征的變化，觀察臨床溶栓效果。同時(shí)以彩超測定右心室內(nèi)徑、平均肺動脈壓，血?dú)夥治鰟用}血氧分壓的變化，并將各項(xiàng)指標(biāo)與溶栓前作對照分析，分析溶栓前后有無差異。觀察出血并發(fā)癥的發(fā)生率：輕度出血、消化道出血、顱內(nèi)出血，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

經(jīng)過積極的溶栓后兩組患者生命體征均有了明顯好轉(zhuǎn)，呼吸頻率減慢，心率降低，血壓較溶栓前趨于穩(wěn)定，血氧飽和度明顯上升，各項(xiàng)指標(biāo)治療前后對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組間患者各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后生命體征的變化(±s)

表1 兩組患者治療前后生命體征的變化(±s)

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溶栓后右心室內(nèi)徑減小、平均肺動脈壓降低、動脈血氧分壓上升，較溶栓前有了顯著的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組間患者上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者溶栓前后臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者溶栓前后臨床指標(biāo)比較(±s)

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2.2 兩組患者出血并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組出血并發(fā)癥發(fā)生率為12.90%明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者溶栓后出血并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

急性PTE 是臨床常見的一種急危重癥，以血流動力學(xué)不穩(wěn)定、低血壓或休克為主要特征，若得不到及時(shí)救治病死率極高[7]。對于高危（大面積）急性PTE 患者來說，首先需積極進(jìn)行循環(huán)、呼吸支持，穩(wěn)定生命體征，為后續(xù)的救治贏得時(shí)間。肺動脈導(dǎo)管碎解抽吸血栓和肺動脈血栓摘除技術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高[8]。而溶栓治療則可以迅速溶解部分或全部血栓，解除肺動脈堵塞，方法簡便、快捷、有效，能迅速穩(wěn)定血流動力學(xué)，扭轉(zhuǎn)患者危重狀態(tài)，使患者得到成功救治。溶栓治療不但能在急性期挽救患者的生命，長遠(yuǎn)來看，通過對肺動脈內(nèi)血栓的溶解，減少血栓的殘留，會明顯減少繼發(fā)性肺動脈高壓及右心衰竭的發(fā)生，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后和生活質(zhì)量[9-11]。瑞替普酶溶解肺動脈血栓的同時(shí)，還會溶解外周靜脈殘存的血栓，有效的減少再次肺栓塞的發(fā)生。

既往臨床比較常用的是一代溶栓藥物尿激酶，其能促進(jìn)纖溶酶原裂解與轉(zhuǎn)化為纖溶酶，能降解纖維蛋白凝塊、纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。但尿激酶會導(dǎo)致全身纖溶，對血管溶通率低，出血并發(fā)癥發(fā)生率高[12]。瑞替普酶是第三代溶栓藥，為重組組織型纖溶酶原激活物的衍生物，結(jié)構(gòu)的改變使瑞替普酶具備較強(qiáng)的纖維蛋白選擇性溶栓作用，能選擇性地作用于血栓部位并滲透到血栓內(nèi)部，具有溶通率高，出血風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn)[13-14]。瑞替普酶在急性心肌梗死溶栓治療中的效果顯著，極大地改善了心肌梗死患者的預(yù)后。兩組患者呼吸頻率、心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度等生命體征較溶栓前均有了明顯的改善，兩組患者右心室內(nèi)徑、平均肺動脈壓、動脈血氧分壓測定也取得了類似的結(jié)果，但兩組間沒有明顯的差異（P>0.05）。但研究組出血并發(fā)癥發(fā)生率為12.90%明顯低于對照組的35.71%（P<0.05），羅祥等[15]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，不同用量和用藥方式下比較瑞替普酶對高危急性肺血栓栓塞癥患者治療后的出血不良反應(yīng)發(fā)生率最低為10.36%，與本文所得結(jié)果相近，具有臨床意義。

綜上所述，瑞替普酶溶栓治療高危急性肺栓塞患者取得了令人滿意的臨床效果，而不同用量和用藥方式可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，但由于樣本有限，我們未作進(jìn)一步分析、對比。今后可對兩組病人肺動脈血栓殘留情況作進(jìn)一步研究，探討重復(fù)小劑量溶栓是否具備安全性和可行性。