周曉穎，謝玉華，黃志武

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室，福建漳州 363000

膿毒癥屬嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷等疾病的并發(fā)癥，因機(jī)體脫離對(duì)病原微生物及其產(chǎn)物的控制，炎癥反應(yīng)形成，誘發(fā)該病?；颊咴缙趯?duì)疾病不重視，診療不及時(shí)，錯(cuò)失最佳治療時(shí)間，可加大病死率[1]。低分子肝素抗血栓能力較強(qiáng)，將其用于該病治療中，藥物效果發(fā)揮時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)比普通肝素，其具備以下優(yōu)勢(shì)，半衰期長(zhǎng)、出血率低、生物利用度較高等，對(duì)糾正患者凝血功能更有利，臨床療效更佳[2]。此外，因凝血酶的過(guò)多形成、纖維蛋白降解缺陷、缺少天然抗凝劑等，促進(jìn)纖維蛋白沉積并導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，作為微血管血栓的后果，該疾病誘導(dǎo)的凝血病和多器官功能障礙綜合征聯(lián)系密切，且提示預(yù)后性較差。通過(guò)低分子肝素抗凝治療，可防止炎癥反應(yīng)發(fā)生，強(qiáng)化血液凈化的生物相容性，有助于改善患者生存質(zhì)量?；诖?，本研究方便選取2021 年12 月—2022 年12 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院收治的84 例ICU 膿毒癥患者作為研究對(duì)象，分析低分子肝素抗凝治療的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的ICU 膿毒癥患者共84 例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法劃分為觀察組和對(duì)照組，每組42 例。對(duì)照組中男22 例，女20 例；年齡27~72 歲，平均（49.18±2.12）歲；疾病類型：急性肺部感染9 例，敗血癥8 例，多發(fā)傷5 例，化膿性膽管炎6例，急性胰腺炎3 例，尿路感染4 例，肝膿腫7 例。觀察組中男23 例，女19 例；年齡28~71 歲，平均（49.23±2.13）歲；疾病類型：急性肺部感染8 例，敗血癥7 例，多發(fā)傷7 例，化膿性膽管炎8 例，急性胰腺炎4 例，尿路感染3 例，肝膿腫5 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。參與研究者均知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①膿毒癥確診者；②資料真實(shí)者；③ICU 接受治療者；④無(wú)藥物過(guò)敏者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料缺失者；②心、腎及肝功能存在異常者；③精神異常者；④入組前使用肝素所致血小板減少者；⑤哺乳期/妊娠期婦女；⑥患惡性腫瘤者；⑦中途退出研究者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療。原發(fā)性基礎(chǔ)性疾病，以對(duì)癥治療為主，早期給予患者液體復(fù)蘇，如廣譜抗生素美羅培南（國(guó)藥準(zhǔn)字H20 093466；規(guī)格：0.5 g），以患者病情、腎功能情況，取該藥物1 g+0.9%氯化鈉溶液100 mL，微量注射泵持續(xù)泵入，按50 mL/h 速度持續(xù)泵入，維持4~6 h，1 次/d，避免感染，保證酸堿平衡，防止水電解質(zhì)混亂；預(yù)防干預(yù)應(yīng)激性潰瘍，保證血壓、血糖穩(wěn)定，強(qiáng)化臟器保護(hù)，提供營(yíng)養(yǎng)支持；密切監(jiān)測(cè)血糖、血?dú)狻⒏文I功能，并予以病原學(xué)檢查。連續(xù)7 d。

觀察組采用低分子肝素抗凝治療。皮下注射低分子肝素鈣（國(guó)藥準(zhǔn)字H19 990077；規(guī)格：0.4 mL∶5 000 IU），1 次/d，0.4 mL/次，腎功能受損，以肌酐清除率為依據(jù)，調(diào)整劑量，連續(xù)治療1 周。

1.4 觀察指標(biāo)

①凝血功能：凝血酶原時(shí)間（prothrombin time,PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（activated partial thrombopladtin time, APTT）、纖維蛋白原（plasma fibrinogen,FIB）。清晨患者空腹?fàn)顟B(tài)下，取其外周靜脈血5 mL，離心處理（速率3 000 r/min，時(shí)間10 min）后，取血清標(biāo)本，采集完成24 h 內(nèi)，用全自動(dòng)凝血分析儀對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行全面檢測(cè)。觀察時(shí)間：治療前、治療7 d 后。

②炎性因子：腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha, TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6,IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）。清晨取患者空腹靜脈血5 mL，放在-70℃冰箱內(nèi)冷凍待測(cè)，用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢驗(yàn)CRP，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TNF-α、IL-6。觀察時(shí)間：治療前、治療7 d 后。

③急性生理學(xué)和慢性健康狀況：以急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ, APACHEⅡ）評(píng)分，內(nèi)容涉及急性生理學(xué)、年齡、慢性健康狀況，參數(shù)14 條，最高分71 分，分值越高病情越重。觀察時(shí)間：治療前、治療7 d 后。

④治療效果：顯效為呼吸急促等癥狀基本消失，炎癥反應(yīng)顯著減輕；有效為上述癥狀有所改善，炎癥反應(yīng)有所降低；無(wú)效為上述情況未見好轉(zhuǎn)，且隱隱惡化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

⑤不良反應(yīng)：包括牙齦出血、皮膚過(guò)敏、血小板減少等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者凝血功能比較

治療前兩組APTT、PT、FIB 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組APTT、PT 長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)IB 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者凝血功能比較(±s)

表1 兩組患者凝血功能比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

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2.2 兩組患者炎性因子水平比較

治療前兩組TNF-α、IL-6、CRP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組TNF-α、IL-6、CRP 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

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2.3 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較

治療前兩組APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組APACHEⅡ評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較[(±s),分]

表3 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較[(±s),分]

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2.4 兩組患者治療有效率比較

觀察組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者治療有效率比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

膿毒癥多因免疫功能混亂、凝血異常、炎癥因子水平控制不佳所致，患病后，對(duì)患者機(jī)體組織、臟器功能造成嚴(yán)重傷害，破壞凝血系統(tǒng)，過(guò)度消耗內(nèi)源性抗凝因子，不利于患者身體健康[3]。此外，炎性因子對(duì)機(jī)體生理抗凝系統(tǒng)影響嚴(yán)重，傷害機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使外源性凝血機(jī)制被激活，增加炎癥反應(yīng)，降低細(xì)胞免疫功能[4]。如此循環(huán)反復(fù)，過(guò)度消耗患者體內(nèi)抗凝物質(zhì)，打破凝血-抗凝間的均衡度，造成凝血異常[5]。故要求患者盡早治療。

戴琳琳[6]研究中，86 例患者，給予對(duì)照組常規(guī)治療，給予觀察組低分子肝素治療，治療前兩組APTT、PT、FIB 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7 d 后，觀察組APTT、PT 分別為（38.69±7.61）、（15.93±3.02）s，均長(zhǎng)于對(duì)照組的（32.46±8.11）、（12.79±5.20）s（P<0.05），觀察組FIB（2.96±0.88）g/L低于對(duì)照組的（3.49±0.62）g/L（P<0.05），和本研究結(jié)果具備一致性。本研究中，觀察組APTT、PT 均長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），且觀察組FIB 水平低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明此法可改善患者凝血功能。低分子肝素由普通肝素解聚形成，血液凝固、血栓抵抗效果更顯著，抗凝血酶活性作用良好；加之該藥物作用時(shí)間較長(zhǎng)，藥效穩(wěn)定發(fā)揮，可降低出血率，為患者提供此藥，可改善凝血功能[7]。觀察組TNF-α、IL-6、CRP 水平均低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明此法可降低炎性因子水平。TNF-α 為炎癥指標(biāo)，正常群體中，血清中TNF-α 水平較低，一旦身體組織感染、受損嚴(yán)重后，其水平顯著增高[8]。CRP 為多糖蛋白，參與炎癥反應(yīng)，機(jī)體內(nèi)部釋放更多炎癥因子[9]。IL-6 水平增高說(shuō)明機(jī)體炎癥反應(yīng)形成，若其表達(dá)過(guò)度可抑制免疫應(yīng)答反應(yīng)[10]。低分子肝素抗炎效果良好，通過(guò)限制白細(xì)胞黏附，控制生成數(shù)量，阻礙補(bǔ)體系統(tǒng)生長(zhǎng)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，調(diào)節(jié)體內(nèi)微循環(huán)，降低炎性因子水平[11]。觀察組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。APACHEⅡ評(píng)分為對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)的分類系統(tǒng)，分值大小和凝血功能有關(guān)，低分子肝素能限制不同環(huán)節(jié)的凝血，調(diào)控整體凝血過(guò)程[12]，其還可全面保護(hù)組織器官，避免內(nèi)毒素血癥炎性細(xì)胞因子釋放，減輕全身炎性反應(yīng)，穩(wěn)定患者病情[13]。觀察組治療有效率高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明此法可提高臨床治療有效率。低分子肝素用藥更安全，可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，阻礙黃嘌呤氧化酶、氧自由基形成，強(qiáng)化體內(nèi)吞噬細(xì)胞活性，避免肺損傷，改善預(yù)后，療效顯著[14-15]。

綜上所述，ICU 膿毒癥患者采用低分子肝素抗凝治療，APTT、PT 均延長(zhǎng)，治療有效率提高，TNFα、IL-6、CRP、FIB 水平及APACHEⅡ評(píng)分均下降。