胡維俊，何俊洲，王宇龍

貴航貴陽醫(yī)院脊柱外科，貴州貴陽 550009

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）是以椎間盤壓迫神經(jīng)根為主要特征的疾病，主要病因包括退變、損傷、妊娠、腰椎發(fā)育異常，常見腰痛、坐骨神經(jīng)痛等癥狀。LDH 的好發(fā)年齡為20~50 歲，工作時(shí)間保持固定姿勢、肥胖等因素可能增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。詳細(xì)體格檢查與影像學(xué)檢查是明確診斷以及判斷LDH 類型的重要基礎(chǔ)，對確診病例，需結(jié)合病程、癥狀等選擇治療方法，并遵循個(gè)體化原則，必要時(shí)調(diào)整既定治療方案。一般情況下，癥狀輕、病程短的LDH 患者，應(yīng)優(yōu)先考慮非手術(shù)方式；若持續(xù)治療無效或入院時(shí)病癥已相對嚴(yán)重，則需盡快判斷患者是否有微創(chuàng)技術(shù)治療的適應(yīng)證。椎間孔鏡手術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)治療LDH 的常用術(shù)式，具有療效明顯、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，且手術(shù)操作對患者脊柱穩(wěn)定性的影響較小[3-4]。但手術(shù)過程中，解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的特殊性，以及椎間孔情況等因素可能影響手術(shù)難度，為保證手術(shù)過程的安全性，需合理選擇手術(shù)入路方式。本研究選取2021 年7 月—2023 年6 月貴航貴陽醫(yī)院收治的90 例單節(jié)段LDH 患者，根據(jù)入路方式進(jìn)行分組，并回顧性分析患者的臨床資料，重點(diǎn)探討入路方式對療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的90 例單階段LDH 患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)入路方式進(jìn)行分組，每組45例。A 組（后路椎板間入路）中男27 例，女18 例；年齡26~67 歲，平均（43.15±6.28）歲。B 組（側(cè)后云椎間孔入路）中男29 例，女16 例；年齡24~62 歲，平均（42.92±5.42）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合LDH 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)CT、MRI 等檢查確認(rèn)為單節(jié)段LDH；入院前接受正規(guī)的非手術(shù)治療3 個(gè)月，療效欠佳；經(jīng)評估符合微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎間盤存在嚴(yán)重鈣化問題者；合并其他腰椎部疾病者，如脊椎失穩(wěn)；肝、腎等重要器官功能障礙者。

1.3 方法

設(shè)備型號：德國恩科椎間孔鏡（德國KERN 公司），KP-5000 C 形臂X 射線機(jī)（上海寰熙醫(yī)療器械有限公司）。

A 組（后路椎板間入路）：借助C 形臂X 射線機(jī)進(jìn)行定位，確認(rèn)病變節(jié)段位置，逐層穿刺，操作時(shí)注意避免對神經(jīng)造成損害；常規(guī)造影染色與誘發(fā)實(shí)驗(yàn)，留意髓核情況；退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張?zhí)坠埽鸺墧U(kuò)張；觀察視野內(nèi)情況，常規(guī)清除絮狀物，以保證間盤組織的顯示效果；常規(guī)切除病變組織，檢查是否存在殘存組織，必要時(shí)以電極消融方式進(jìn)行清除。

B 組（側(cè)后方椎間孔入路）：提前根據(jù)患者的影像學(xué)資料與病情診斷結(jié)果設(shè)計(jì)穿刺路徑，重點(diǎn)確認(rèn)穿刺的角度與方向；常規(guī)穿刺至棘突聯(lián)線中心，髓核造影后進(jìn)行逐級擴(kuò)張，置入套管，操作方法與A組基本一致，套管位置位于側(cè)后方；清除病變組織與游離髓核組織，殘余部分做消融處理。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量以及術(shù)中X 線透視次數(shù)。②比較兩組術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后1 d 直腿抬高試驗(yàn)角度。③比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月的功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index,ODI）[6]、視覺模擬評分法（Visual Analog Scales,VAS）[7]評分。ODI 共10 個(gè)觀察項(xiàng)目，各項(xiàng)評分5分，總分=（得分/5×回答問題數(shù)）×100%，數(shù)值越低，則患者的腰椎功能越好。VAS 總分為10 分，得分越高，則疼痛越嚴(yán)重。④比較兩組療效評價(jià)。所有患者均于手術(shù)結(jié)束后1 個(gè)月來院進(jìn)行復(fù)查，參考Macnab 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]判斷手術(shù)治療的效果。具體標(biāo)準(zhǔn)：無疼痛，患者的工作、生活等不受影響，優(yōu)；偶有疼痛或活動(dòng)受限問題，但基本不影響工作、生活，良；仍存在間歇性疼痛，僅發(fā)作時(shí)影響工作、生活，可；仍有明顯疼痛，或出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A 組手術(shù)時(shí)間短于B 組、C 形臂X 射線機(jī)照射次數(shù)小于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

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2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后住院時(shí)間與直腿抬高試驗(yàn)角度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A 組臥床時(shí)間稍長于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

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2.3 兩組患者ODI 與VAS 評分比較

術(shù)前，兩組ODI 與VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組ODI 與VAS 評分均改善，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者ODI 與VAS 評分比較(±s)

表3 兩組患者ODI 與VAS 評分比較(±s)

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2.4 兩組患者治療優(yōu)良率比較

兩組治療優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者治療優(yōu)良率比較

3 討論

LDH 是導(dǎo)致腰痛的主要原因，可嚴(yán)重影響患者的工作、生活。部分LDH 病例的癥狀可在4~6周后逐步緩解，但疾病復(fù)發(fā)以及退變、損傷加重等因素，可能導(dǎo)致患者工作能力部分喪失。目前，對癥用藥以及物理療法仍然是LDH 治療的首選，此類治療方法在緩解癥狀、改善腰椎功能等方面的應(yīng)用效果以及治療過程的安全性，奠定了其在LDH 臨床診治中的地位。但對于保守治療未見明顯效果，或治療后疾病復(fù)發(fā)的患者，考慮疾病進(jìn)展給患者工作能力造成的危害，應(yīng)盡早判斷患者是否具有手術(shù)指征。在腰椎解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)研究持續(xù)深入以及LDH 疾病病理概念相關(guān)認(rèn)識得到加深的背景下，依靠微創(chuàng)技術(shù)摘除髓核，并借助消融技術(shù)處理殘余的髓核組織，成為LDH 患者手術(shù)治療的新選擇。內(nèi)鏡手術(shù)是LDH 治療的一線手術(shù)方式，與傳統(tǒng)術(shù)式比較，能夠在低風(fēng)險(xiǎn)前提下取得較穩(wěn)定的療效，規(guī)避了內(nèi)植物、融合相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，前者在醫(yī)療經(jīng)濟(jì)性、術(shù)后恢復(fù)等方面也有一定的優(yōu)勢。以椎間孔鏡手術(shù)為例，依靠較先進(jìn)的椎間孔鏡系統(tǒng)完成手術(shù)操作，在C 形臂X 射線機(jī)的輔助下，精準(zhǔn)定位穿刺位置，結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇工作通道的置入方法，能夠有效兼顧手術(shù)療效與術(shù)中安全。

本研究對LDH 患者選用兩種不同入路方式完成椎間孔鏡手術(shù)的效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，A 組治療優(yōu)良率為93.33%，B 組為95.56%，二者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），即后路椎板間入路、側(cè)后方椎間孔入路兩種方式均可取得較滿意的手術(shù)效果。徐昕等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在對L5~S1 節(jié)段LDH 患者行內(nèi)鏡手術(shù)治療時(shí)，椎間孔入路、椎板間入路對應(yīng)的總優(yōu)良率分別為91.43%、88.89%，兩種入路方式的療效相當(dāng)，與本文結(jié)論一致。術(shù)中出血量以及完成手術(shù)操作的耗時(shí)是判斷術(shù)式臨床價(jià)值的重要指標(biāo)，本研究中，A 組、B 組的術(shù)中出血量分別為（36.85±11.50）mL、（42.13±15.11）mL，二者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A 組手術(shù)時(shí)間為（54.82±18.47）min，短于B 組的（81.91±23.18）min（P<0.05）。上述結(jié)果表明，入路方式的選擇并不影響LDH 患者的術(shù)中出血量，但選擇椎板間入路的手術(shù)時(shí)間更短。王作偉等[10]指出，椎間孔入路的平均手術(shù)時(shí)間為（87.6±21.0）min；李濤等[11]發(fā)現(xiàn)，椎板間入路對應(yīng)手術(shù)時(shí)間為（60.38±15.42）min，與本文結(jié)論基本一致。在LDH 患者手術(shù)過程中，放射線暴露是一項(xiàng)不容忽視的風(fēng)險(xiǎn)因素，可能對醫(yī)患均造成損害。本研究發(fā)現(xiàn)，A 組C 形臂X 射線機(jī)照射次數(shù)為（11.49±2.10）次，B 組為（17.05±3.40）次。樂賽男等[12]指出，不同入路方式對應(yīng)照射次數(shù)分別為（9.18±2.73）次、（22.21±6.95）次，與本文結(jié)論一致。從入路方式的特點(diǎn)分析，兩種方式術(shù)中照射次數(shù)存在差異的原因可能與入路方式對應(yīng)穿刺難度以及工作通道的建立等因素有關(guān)。與椎板間入路方式比較，椎間孔入路完成穿刺的難度更高，穿刺角度以及工作通道的長度等因素，將不同程度影響手術(shù)時(shí)長以及患者的放射線暴露風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究還對兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除A 組的臥床時(shí)間稍長于B 組（P<0.05）外，兩組ODI 指數(shù)、VAS 評分、術(shù)后住院時(shí)間與直腿抬高試驗(yàn)角度指標(biāo)均無明顯差異（P>0.05），與既往報(bào)道結(jié)論相似[13-15]。入路方式對LDH 患者手術(shù)療效并無顯著影響，主要差異表現(xiàn)在手術(shù)時(shí)長、術(shù)中X 線照射次數(shù)兩個(gè)方面。

綜上所述，在單節(jié)段LDH 患者手術(shù)治療中，選擇后路椎板間入路、側(cè)后方椎間孔入路兩種方式完成椎間孔鏡手術(shù)治療，均可取得較滿意的手術(shù)效果，患者術(shù)后疼痛癥狀的改善情況較好，腰椎功能均有明顯恢復(fù)，但前者對應(yīng)的手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中透視次數(shù)更少，后者對應(yīng)的臥床時(shí)間更短。對確診病例，在制訂手術(shù)方案時(shí)，需正確理解兩種入路方式的特點(diǎn)及適用人群，結(jié)合患者的實(shí)際情況，正確選擇入路方式。