陳寅毅，楊秀挺，王文金

1.漳州薌城華陽(yáng)醫(yī)院外科,福建漳州 363000；2.東山縣中醫(yī)院骨傷科，福建東山 363400；3.平和縣醫(yī)院骨科，福建平和 363700

足部骨折是指在跖骨、趾骨等部位發(fā)生的一類骨創(chuàng)傷，在骨科臨床上相對(duì)常見(jiàn)。據(jù)新近研究調(diào)查介紹，全球范圍內(nèi)約有4.55 億例骨折患者，其中約1.78 億例屬于新發(fā)骨折，我國(guó)老年人群（≥60 歲）的骨折發(fā)生率在56% 左右，而足部骨折占比約為10%[1]。手術(shù)是目前臨床處理跖骨、趾骨等足部骨折的主要手段，克氏針內(nèi)固定、微型鋼板內(nèi)固定均為常用手術(shù)方式，其中克氏針內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、醫(yī)療費(fèi)用低等特點(diǎn)，而微型鋼板內(nèi)固定術(shù)具有固定牢靠、抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，但具體術(shù)式如何選擇，目前尚存在一些爭(zhēng)議[2-4]。本研究方便選取2020 年6 月—2023 年6 月漳州薌城華陽(yáng)醫(yī)院確診為足部骨折的186 例患者作為觀察對(duì)象，探討克氏針內(nèi)固定、微型鋼板內(nèi)固定兩種術(shù)式用于該骨折患者群體的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

方便選取本院確診為足部骨折的186 例患者，按照隨機(jī)抽樣法分為兩組，各93 例。對(duì)照組中男50 例，女43 例；年齡18~72 歲，平均（43.26±8.17）歲；骨折部位：40 例位于跖骨，53 例位于趾骨；骨折類型：31 例屬于開(kāi)放性，62 例屬于閉合性。觀察組中男54 例，女39 例；年齡19~70 歲，平均（43.52±7.96）歲；骨折部位：37 例位于跖骨，56 例位于趾骨；骨折類型：35 例屬于開(kāi)放性，58 例屬于閉合性。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、影像診斷（X 線、螺旋CT）等確診；有手術(shù)治療適應(yīng)證；意識(shí)清楚，精神狀況及交流能力正常；年齡≥18 周歲；知悉此本研究觀察目的，自愿參與，并且已簽署相關(guān)同意文件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重肝功、腎功或心腦血管問(wèn)題者；并發(fā)其他部位骨折者；凝血功能異常者；足部功能先天性異常者；伴嚴(yán)重精神性疾病、認(rèn)知功能障礙者；中途脫離試驗(yàn)觀察者。

1.3 方法

對(duì)照組接受克氏針內(nèi)固定治療。在仰臥體位下，保持患側(cè)下肢呈外展?fàn)顟B(tài)，予以腰麻阻滯麻醉，再由主刀醫(yī)師左手固定住患者患足，右手持骨鉆，將克氏針由骨折遠(yuǎn)端打入髓腔至骨折位面，置入克氏針時(shí)應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離重要軟組織（如趾關(guān)節(jié)伸肌腱等），以減少對(duì)足部結(jié)構(gòu)功能的影響；完成后由輔助人員適當(dāng)牽引骨折端，以獲得正確的固定方向，由主刀醫(yī)師通過(guò)左手矯正骨折端的側(cè)位移問(wèn)題，配合右手適當(dāng)調(diào)節(jié)克氏針固定方向，以做到更有效的矯正。最后預(yù)留適當(dāng)?shù)目耸厢樜膊块L(zhǎng)度并打彎，以免術(shù)后滑脫。

觀察組實(shí)施微型鋼板內(nèi)固定治療。其中手術(shù)體位、麻醉阻滯方式等與上述操作相同，對(duì)于開(kāi)放性骨折者，無(wú)需作切口，可直接修整切口后入路操作；對(duì)于閉合性骨折者，可做一弧狀切口于患側(cè)足背位置，入路后對(duì)趾關(guān)節(jié)伸肌腱位置進(jìn)行探查，并予以充分保護(hù)，再剝開(kāi)鄰近筋膜，同時(shí)注意避開(kāi)血管、副韌帶等組織，對(duì)血腫灶進(jìn)行適當(dāng)清除，以完全顯露骨折面，處理骨折斷端，將部分嵌入軟組織仔細(xì)切除，同時(shí)以解剖學(xué)結(jié)構(gòu)為依據(jù)予以完全復(fù)位，完成后在骨折面背側(cè)將微型鋼板置入。對(duì)于跖骨干骨折者，通常可予以4 孔微型直鋼板或者6 孔微型直鋼板置入；對(duì)于跖骨頭骨折者，可予以L 型微型鋼板或者T 型微型鋼板置入；對(duì)于骨折位于跖骨者，則可視其實(shí)際情況予以直型鋼板或是L 型鋼板內(nèi)固定。完成后，若骨折端獲得良好的穩(wěn)定性，一般無(wú)需石膏輔助外固定，可于術(shù)后48 h 內(nèi)予以主動(dòng)活動(dòng)評(píng)測(cè)；若屬于粉碎性骨折，內(nèi)固定處理后多缺乏良好的穩(wěn)定性，則需予以石膏外固定3~4 周，再予以主動(dòng)活動(dòng)評(píng)測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)

臨床療效。術(shù)后6 個(gè)月，依據(jù)患者骨折恢復(fù)情況以及《下肢關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松性骨折診療與康復(fù)專家共識(shí)》[5]擬定：①顯效。骨折完全愈合，患者可正常工作及生活。②有效。骨折愈合出現(xiàn)輕微不良，但對(duì)日常工作及生活基本無(wú)影響。③無(wú)效。骨折愈合不良，且對(duì)日常工作及生活有嚴(yán)重影響。臨床總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)。記錄兩組術(shù)后住院、骨折愈合以及負(fù)重行走3 項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)的平均時(shí)間。

足部功能。于術(shù)后6 個(gè)月，結(jié)合Maryland 足部功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)測(cè)足部功能恢復(fù)情況，包括疼痛（45 分）、行走（10 分）、穩(wěn)定性（27 分）、上樓梯（8 分）以及外觀（10 分），評(píng)分與相應(yīng)的足部功能成正比。

術(shù)后并發(fā)癥。包括感染、骨折移位以及畸形愈合。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)比較(±s)

?

2.3 兩組患者足部功能評(píng)分比較

觀察組足部功能各評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者足部功能評(píng)分比較[(±s)，分]

表3 兩組患者足部功能評(píng)分比較[(±s)，分]

?

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 結(jié)論

足部骨折的解剖構(gòu)造相對(duì)特殊，除跖骨外，其內(nèi)部骨骼多呈塊狀或短棒狀，同時(shí)肌腱、筋膜等軟組織也較多，整體上相對(duì)其他長(zhǎng)骨骨折復(fù)雜，故而一旦致傷，足部的外觀及功能都會(huì)發(fā)生明顯改變[7-8]。即使骨折位移不明顯，也會(huì)對(duì)足部功能造成不利的影響，甚至使患者出現(xiàn)跛行的問(wèn)題。內(nèi)固定手術(shù)是目前臨床處理各種類型足部骨折的主要手段，但關(guān)于其具體術(shù)式選擇，臨床學(xué)者尚有不同的看法。既往臨床多采用克氏針內(nèi)固定，其能夠通過(guò)切開(kāi)、復(fù)位骨折斷端，并借助克氏針輔助固定，整體操作上相對(duì)簡(jiǎn)便，不會(huì)對(duì)骨折部位軟組織及供血等造成太大的干擾，并可較好地避免骨折愈合期間發(fā)生位移，適用范圍相對(duì)廣泛[9]。但該內(nèi)固定方式也存在術(shù)后克氏針易脫落的問(wèn)題，并且抗骨骼旋轉(zhuǎn)能力較差，術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[10]。

微型鋼板內(nèi)固定在操作上要求較高，但近年多項(xiàng)報(bào)道證實(shí)稱，該內(nèi)固定方式擁有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)能力，能夠進(jìn)一步提升固定效果，為關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件[11-12]。其所用微型鋼板的材質(zhì)韌性和強(qiáng)度較高，重量及厚度相對(duì)較小，不僅可滿足固定需要，同時(shí)也可盡可能減輕負(fù)重感，此外，微型鋼板內(nèi)固定術(shù)還能夠結(jié)合骨折的部位、特點(diǎn)等選擇合適長(zhǎng)度及性能的微型鋼板，相對(duì)也更符合足部的力學(xué)解剖要求，更利于足部功能的早期鍛煉及恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)此內(nèi)固定方式治療后臨床總有效率（95.70%）相比對(duì)照組明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率（2.15%）相比對(duì)照組明顯更少（P<0.05），提示微型鋼板內(nèi)固定術(shù)用于足部骨折的治療具有更理想的臨床療效及安全性，優(yōu)于傳統(tǒng)克氏針內(nèi)固定治療；結(jié)果與袁文杰等[14]研究中，經(jīng)微型鋼板內(nèi)固定治療者的總有效率（96.67%）高于克氏針內(nèi)固定治療者（78.33%）、并發(fā)癥發(fā)生率（1.67%）低于克氏針內(nèi)固定治療者（13.33%）相一致。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后各恢復(fù)指標(biāo)（住院、骨折愈合及負(fù)重行走）的平均時(shí)間均短于對(duì)照組，足部功能各評(píng)分項(xiàng)（疼痛、行走、穩(wěn)定性、上樓梯以及外觀）評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）；進(jìn)一步說(shuō)明了在足部骨折患者中開(kāi)展微型鋼板內(nèi)固定治療的可行性，相較于傳統(tǒng)克氏針內(nèi)固定術(shù)更有助于加快患者術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)其足部功能改善；這與周傳曉等[15]報(bào)道觀點(diǎn)也存在相似性。分析其原因，克氏針內(nèi)固定手術(shù)存在抗旋轉(zhuǎn)能力較差、克氏針易脫落等問(wèn)題，同時(shí)趾骨髓腔較小，克氏針的實(shí)際打入精確度較難控制，容易影響手術(shù)固定效果；而微型鋼板內(nèi)固定術(shù)則可有效避免該類問(wèn)題，手術(shù)固定及術(shù)后恢復(fù)效果相對(duì)更理想；同時(shí)，其能夠結(jié)合患者的實(shí)際骨折情況選擇相應(yīng)規(guī)格的微型鋼板進(jìn)行固定治療，可更好地滿足患者足部力學(xué)解剖要求，這在很大程度上也為患者術(shù)后足部功能的早期良好恢復(fù)創(chuàng)造了有利的條件。

綜上所述，微型鋼板內(nèi)固定用于足部骨折的治療效果較克氏針內(nèi)固定理想，可有效減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，改善患者的足部功能，臨床推廣價(jià)值相對(duì)較高。