景英霞 吳云龍

鼻飼是通過鼻胃管給患者飼喂?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的支持方法，適用于危重、吞咽困難及因意識障礙不能自行進(jìn)食的患者[1]。雖然采用鼻飼法可降低吞咽困難患者誤吸的發(fā)生率，但其發(fā)生率高達(dá)15%～40%[2]。視頻透視吞咽檢查和吞咽纖維內(nèi)鏡檢查是用于識別誤吸的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，這兩種工具屬于侵入性操作，且操作較為復(fù)雜，費用較高，在臨床使用中受到較大的限制?；谂R床易獲取的人口學(xué)和臨床資料建立預(yù)測模型，有利于方便快捷地估計誤吸風(fēng)險，及時采取干預(yù)措施降低誤吸發(fā)生率，增強(qiáng)鼻飼的安全性和可靠性。本次研究旨在建立鼻飼患者誤吸風(fēng)險預(yù)測模型，為鼻飼患者預(yù)防誤吸提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年2 月至2022 年12 月在臨平區(qū)第一人民醫(yī)院住院并接受鼻胃管插管治療后出現(xiàn)誤吸的患者103 例，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①接受鼻胃管插管治療后出現(xiàn)誤吸；②年齡≥18 歲；③臨床資料完整。排除鼻-空腸管留置、胃腸減壓者。同時按1∶4的比例納入同一時期接受鼻胃管插管但未出現(xiàn)誤吸的患者412 例。本次研究經(jīng)過倫理委員會審批。

1.2 誤吸定義 ①患者鼻飼中出現(xiàn)氣喘、嗆咳、口唇發(fā)紺、呼吸頻率加快、鼻腔或口腔中出現(xiàn)鼻飼液殘留；②吸痰時吸出疑似腸內(nèi)營養(yǎng)液，經(jīng)血糖儀檢測數(shù)值＞11.1 mmol/L；③支氣管分泌物測定存在胃蛋白酶[3]。

1.3 方法 采用全院電子病歷提取患者基本特征，包括性別、年齡、住院時間、合并癥、Barthel 指數(shù)評分、誤吸史、意識狀態(tài)情況等；鼻飼相關(guān)指標(biāo)，包括插管次數(shù)、留置天數(shù)、插管深度、每日進(jìn)食量、進(jìn)食次數(shù)、喂養(yǎng)裝置、食物類型等；護(hù)理措施，包括口腔護(hù)理、吸痰、機(jī)械通氣、吞咽功能訓(xùn)練等；藥物使用情況，包括胃興奮劑、抗酸劑、止咳藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥等；鼻飼期間最新血液學(xué)檢測指標(biāo)，包括白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平。為充分利用樣本信息，用所有樣本建立建模集，用1 000 個自舉樣本建立驗證集。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 25.0和R3.6.2 分析所有數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗比較組間差異；非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗比較組間差異；分類變量以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較組間差異。將單變量分析中具有統(tǒng)計學(xué)顯著性的變量（P＜0.05）納入多因素logistic回歸分析中，采用漸進(jìn)的方法，分析各種預(yù)測變量對發(fā)生誤吸的影響。使用R 軟件rms 程序包構(gòu)建列線圖模型。使用1 000 個自舉樣本檢驗?zāi)Ｐ托阅堋＠L制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線考察列線圖性能。根據(jù)列線圖中的最大近似指數(shù)計算臨界值，確定誤吸風(fēng)險。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻飼患者發(fā)生誤吸的單因素分析見表1

表1 鼻飼患者發(fā)生誤吸的單因素分析

由表1 可見，兩組患者年齡、住院時間、Barthel指數(shù)、留管時間、插管深度、每日進(jìn)食量、血小板計數(shù)、C 反應(yīng)蛋白水平、食物類型、合并癥數(shù)量、誤吸史、意識狀態(tài)、吸痰例數(shù)、制酸劑例數(shù)、鎮(zhèn)靜催眠藥例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.2 鼻飼患者發(fā)生誤吸風(fēng)險相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析見表2

表2 誤吸風(fēng)險相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

由表2可見，單因素分析中P＜0.05的變量采用漸進(jìn)的方法進(jìn)入多因素logistic回歸分析。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并癥數(shù)量、誤吸史和使用鎮(zhèn)靜催眠藥是接受鼻飼患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險因素，插管深度是發(fā)生誤吸的保護(hù)因素。

2.3 鼻飼患者發(fā)生誤吸風(fēng)險預(yù)測模型列線圖的開發(fā)和驗證

2.3.1 根據(jù)模型中各個影響因素對發(fā)生誤吸影響程度的回歸系數(shù)的大小，給每個影響因素的每個取值水平進(jìn)行賦分，然后再將各個評分相加得到總評分，最后通過總評分與誤吸事件發(fā)生概率之間的函數(shù)轉(zhuǎn)換關(guān)系，計算出該個體結(jié)局事件的預(yù)測概率，據(jù)此建立列線圖預(yù)測模型，見圖1。

圖1 鼻飼患者發(fā)生誤吸風(fēng)險預(yù)測模型列線圖

2.3.2 鼻飼患者發(fā)生誤吸風(fēng)險預(yù)測模型列線圖模型的校準(zhǔn)曲線見圖2

圖2 列線圖模型的校準(zhǔn)曲線

由圖2可見，對模型進(jìn)行驗證，預(yù)測值與實際觀測值基本一致，說明本模型具有較好的預(yù)測能力。

2.3.3 使用Bootstrap 內(nèi)部驗證法進(jìn)行模型驗證見圖3

圖3 列線圖模型的ROC曲線

由圖3 可見，使用Bootstrap 內(nèi)部驗證法進(jìn)行模型驗證，結(jié)果顯示C 指數(shù)為0.81（95%CI0.71～0.89），說明該列線圖模型的精確度及區(qū)分度良好。

3 討論

通過非侵入性手段及時有效識別發(fā)生誤吸的高危人群是鼻飼患者護(hù)理的重要內(nèi)容。盡管已有些研究對鼻飼患者發(fā)生誤吸的危險因素進(jìn)行研究，但沒有具體的量化指標(biāo)，未能有效識別誤吸高?；颊遊3,4]。本次研究構(gòu)建的具有可視化特征的列線圖模型支持臨床醫(yī)生和護(hù)士在護(hù)理鼻飼患者時有效評估其誤吸風(fēng)險。

本次研究結(jié)果顯示，合并癥數(shù)量、誤吸史、使用鎮(zhèn)靜催眠藥和插管深度構(gòu)建了鼻飼患者發(fā)生誤吸的列線圖模型，并且該模型有較好的預(yù)測能力，精確度及區(qū)分度良好。從解剖學(xué)角度分析，人的鼻咽-食管總長度約為45～55 cm，胃包含了賁門、胃體和幽門部，總高度約為15～25 cm。如果胃管僅插入50 cm左右，胃管末端僅處于賁門附近，而距胃管末端10 cm處2～3 個側(cè)孔并未處于胃腔內(nèi)。胃管側(cè)孔沒有全部進(jìn)入到胃腔中下部，飼喂液會從側(cè)孔流出，從而致使反流、誤吸事件的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)胃管插入全長在55～65 cm 之間方可保證胃管全部側(cè)孔處于胃腔內(nèi)。所以，為保證胃管末端達(dá)到幽門部，并且側(cè)孔處于胃腔內(nèi)，就需要把鼻胃管插入長度在鼻咽-食管總長度（45～55 cm）的基礎(chǔ)上再延長約15 cm。從生理角度分析，鼻胃管到達(dá)幽門部會對幽門部產(chǎn)生機(jī)械性刺激，促使此處的黏膜G 細(xì)胞大量分泌胃泌素，進(jìn)而促進(jìn)酸性胃液的分泌，增強(qiáng)胃動力，促進(jìn)食物消化[5]。因此，為保證鼻飼管末端到達(dá)幽門部，就要適當(dāng)延長其置入深度，這樣既可以避免從胃管側(cè)孔流出營養(yǎng)液后反流，也可以促進(jìn)營養(yǎng)液的消化，降低發(fā)生反流、誤吸、嗆咳等風(fēng)險。有誤吸史的患者可能本身存在會厭順應(yīng)性下降，鼻飼管會進(jìn)一步干擾會厭軟骨的運動功能，導(dǎo)致反應(yīng)性延遲，會厭部和梨狀窩的殘留物增加，進(jìn)而增加誤吸風(fēng)險[6]。其次，有誤吸史的患者也可能存在喉神經(jīng)受損等，也會增加誤吸風(fēng)險[7]。合并癥數(shù)量越多，身體機(jī)能越差，會增加誤吸風(fēng)險。作用于γ-氨基丁酸受體的鎮(zhèn)靜催眠類藥物，如苯二氮卓類藥物和異丙酚，可抑制下腦干吞咽中樞模式發(fā)生器中的γ-氨基丁酸調(diào)節(jié)神經(jīng)元，從而損害吞咽反射[8]。右旋美托咪啶對神經(jīng)中樞產(chǎn)生抑制作用，多巴胺分泌減少，降低了食管近端收縮活力，導(dǎo)致吞咽前和吞咽后收縮壓力較弱，并在吞咽放松期間增加殘余壓力[9]。鎮(zhèn)靜催眠藥還抑制皮質(zhì)，影響口腔-舌肌-咽肌-喉肌的序列激活，在外周的神經(jīng)肌肉阻滯作用也會影響患者的吞咽功能[10]。

本次研究的不足之處在于樣本來自同一家醫(yī)院，且樣本量較少，其結(jié)果是否可以推廣到其他機(jī)構(gòu)尚需進(jìn)一步驗證。雖然列線圖模型的內(nèi)部驗證產(chǎn)生了優(yōu)異的性能，但模型的普遍適用性仍然需要使用更多的外部數(shù)據(jù)加以驗證。

本次研究建立的預(yù)測鼻飼患者發(fā)生誤吸風(fēng)險的列線圖，無需侵入性操作，方便使用，具有較好的預(yù)測性能。