陳景丹 沈顯元 喻春紅 樓一峰

肺炎克雷伯菌是臨床常見的條件致病病原體[1]，可引起危及生命的多種感染[2]。隨著人口老齡化、機(jī)體免疫力的下降、基礎(chǔ)疾病的增多，肺炎克雷伯菌社區(qū)感染率明顯增加，同時(shí)由于抗菌藥物的廣泛使用和臨床不合理用藥，其耐藥菌株檢出率逐年上升[3]。目前對于院內(nèi)肺炎克雷伯菌感染耐藥研究較多，社區(qū)耐藥分析較少，本土的社區(qū)感染數(shù)據(jù)更無從參考。本院為基層醫(yī)院，肺炎克雷伯菌感染以社區(qū)為主，分析社區(qū)耐藥情況更有臨床意義。本次研究旨在分析社區(qū)肺炎克雷伯菌感染菌株的臨床分布及耐藥性情況，為臨床感染的判斷及合理使用抗菌藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1 月至2022年6 月在三門縣人民醫(yī)院住院的社區(qū)發(fā)熱患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡≥14 歲；②社區(qū)獲得性感染，即入院前感染或入院后48 h 內(nèi)感染；③標(biāo)本培養(yǎng)肺炎克雷伯菌陽性，臨床考慮為致病菌。共有214 例社區(qū)發(fā)熱患者入選，按耐藥情況分為敏感組（n=124）和耐藥組（n=90）。敏感組中男性80 例、女性44 例；年齡22～95 歲，平均年齡（67.73±15.21）歲。耐藥組中男性48 例、女性42 例；年齡17～92 歲，平均年齡為（68.21±15.25）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 菌種鑒定與藥物敏感試驗(yàn) 留取患者痰液、血液、尿液、分泌物等標(biāo)本，采用BacT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀對標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。采用VITEK-compact或VITEK-MS 全自動(dòng)細(xì)菌分析儀（法國生物梅里埃公司生產(chǎn)）鑒定菌種，藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法（Kirby-Bauer 法）。藥敏結(jié)果判斷參照美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)判讀。若抑菌環(huán)直徑相對增大5 mm以上，且出現(xiàn)協(xié)同現(xiàn)象，則說明菌株為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum betalactamases，ESBLs）菌株。對亞胺培南、厄他培南、美羅培南任何一種抗生素耐藥者即判斷為對碳青霉烯類抗生素耐藥。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組肺炎克雷伯菌株在不同年齡段、性別的分布，耐藥菌株在不同科室、標(biāo)本中的分布構(gòu)成比，以及對13 種常規(guī)抗生素的藥敏情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌株在兩組不同年齡段、性別分布見表1

表1 肺炎克雷伯菌株在不同年齡段、性別分布/例（%）

由表1可見，敏感組與耐藥組在不同年齡段、性別的肺炎克雷伯菌株比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=0.01、2.71，P均＞0.05）。

2.2 耐藥肺炎克雷伯菌株科室分布見表2

表2 耐藥肺炎克雷伯菌株科室分布/例（%）

由表2可見，214株社區(qū)感染肺炎克雷伯菌株共檢出耐藥菌株90株，檢出率為42.06%，主要分布在泌尿外科、感染科、呼吸科、ICU；產(chǎn)ESLBs菌株47株，檢出率為21.96%，在耐藥菌株中占比達(dá)52.22%，泌尿外科分布最多，其次是呼吸科、感染科、婦科；耐碳青霉烯酶菌株共5 株，檢出率為2.34%，消化科、泌尿外科、ICU、感染科、血液科均有檢出。

2.3 耐藥肺炎克雷伯菌株標(biāo)本分布見表3

表3 耐藥肺炎克雷伯菌株標(biāo)本分布/例（%）

由表3 可見，90 株耐藥肺炎克雷伯菌株標(biāo)本分布以痰液最多，其次是尿液、血液；其中產(chǎn)ESLBs 菌株分布尿液最多，耐碳青霉烯酶菌株以痰液最多。

2.4 耐藥肺炎克雷伯菌株的藥敏情況見表4

表4 耐藥肺炎克雷伯菌株藥敏情況/%

由表4 可見，耐藥肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率前三位依次為頭孢呋辛、TMP-SMZ、頭孢曲松，均超過50%，左氧氟沙星雖耐藥率不高，但中介率較高，敏感率低，替加環(huán)素、亞胺培南、阿米卡星、厄他培南耐藥率最低；產(chǎn)ESLBs 菌株中，頭孢呋辛全部耐藥，頭孢曲松也較高，左氧氟沙星同樣中介率高，敏感率低，亞胺培南、厄他培南、替加環(huán)素全部敏感；耐碳青霉烯酶菌株中，亞胺培南、頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、厄他培南均全部耐藥，替加環(huán)素、TMP-SMZ相對耐藥率低。

3 討論

2020 年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測，前五位的細(xì)菌排名分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯菌與往年一樣，仍穩(wěn)居第二位，說明該菌已成為感染性疾病的重要致病菌。

本次研究發(fā)現(xiàn)，214 例社區(qū)肺炎克雷伯菌感染病例中，以≥60 歲和男性患者居多，但敏感組與耐藥組在不同年齡段和性別上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。耐藥肺炎克雷伯菌株在社區(qū)檢出率為42.06%，主要分布在泌尿外科、感染科、呼吸科、ICU，以痰液中檢出最多，其次是尿液和血液。隨著β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)ESBLs 菌株引起的感染越來越多，該菌在社區(qū)總檢出率為21.96%，在耐藥菌株中占比達(dá)52.22%，與國內(nèi)報(bào)道相仿[4,5]。產(chǎn)ESLBs菌株以泌尿外科、呼吸科、感染科、婦科多見，尿液中檢出最多。社區(qū)耐碳青霉烯酶菌株較少，共5 例，科室分布分散，標(biāo)本以痰液中多見，主要來源于肺部感染患者，與過往研究結(jié)果一致[6]。

本次研究藥敏結(jié)果顯示，社區(qū)耐藥肺炎克雷伯菌對第二、三代頭孢菌素中的頭孢呋辛、頭孢曲松及磺胺類耐藥率較高；對喹諾酮類中左氧氟沙星雖然耐藥率不高，但中介率較高，敏感率低，不應(yīng)選擇這些藥物作為可疑耐藥菌感染者的常規(guī)用藥；對頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星耐藥率較低，即使是產(chǎn)ESBLs菌株，由于細(xì)菌產(chǎn)生的大部分β-內(nèi)酰胺酶不能水解這三種抗生素，臨床應(yīng)用效果較好。含酶抑制劑復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，也適用于治療產(chǎn)ESBLs 菌株的感染，聯(lián)合阿米卡星可用于重癥患者。但需注意，如果患者沒有產(chǎn)ESBLs 細(xì)菌感染的高危因素，不建議過度使用，否認(rèn)易引起菌株耐藥性出現(xiàn)和變遷。碳青霉烯類抗生素通常是治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染的首選藥物[7]，本次研究中產(chǎn)ESBLs菌株對碳青霉素烯類藥物、替加環(huán)素均敏感，此兩類藥物可用于重癥感染的三線抗感染治療。

本次研究耐碳青霉烯酶菌株僅對替加環(huán)素、阿米卡星、SMZ相對耐藥率低，顯示替加環(huán)素治療耐碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌感染有一定耐藥率，應(yīng)慎重選擇[8]。

綜上所述，本地區(qū)社區(qū)肺炎克雷伯感染菌株在肺部感染、尿路感染中檢出最多，多見于呼吸科、感染科、ICU，耐藥菌株以泌尿外科、感染科、呼吸科、ICU 檢出率最高。含酶抑制劑的復(fù)合制劑、阿米卡星耐藥率低，可用于有耐藥高危因素患者的經(jīng)驗(yàn)治療，碳青霉素烯類、替加環(huán)素可用于重癥耐藥感染的治療。在抗生素使用前規(guī)范留取標(biāo)本培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)臨床合理選擇抗生素。本次研究的研究時(shí)間較短，未對各科室進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測，將在今后的研究中延長研究時(shí)間，為臨床提供科學(xué)依據(jù)。